АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания к радикальному хирургическому вмешательству

Прочитайте:
  1. I. Показания
  2. VII. 1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда
  3. X. Показания к амниоцентезу
  4. XVII. Показания к десенсибилизации и ее эффективность
  5. А. Показания
  6. А. Показания
  7. А. Показания
  8. А. Показания к применению и дозы
  9. Абсолютные показания для назначения противоэпилептических средств
  10. Альгинатные оттискные массы. Состав, свойства, показания к применению.

1. Возможность полного удаления первичной опухоли.

2. Отсутствие отдалённых метастазов и диссеминации процесса по брюшине.

3. Функциональная переносимость вмешательства.

При радикальной операции удаление первичной опухоли должно быть выполнено единым блоком вместе с регионарными лимфати­ческими коллекторами в пределах здоровых тканей, чтобы в краях резекции не было раковых клеток. Впервые такой подход был пред­ложен более 100 лет назад Холстедом при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию всей онкохирургии.

Выбор объёма радикального хирургического вмешательства в пер­вую очередь зависит от размеров, локализации и формы роста первич­ной опухоли. При локализованных экзофитных формах карциномы для достижения радикальности во время резекции необходимо отсту-


пить от края опухоли минимум на 3 см. При инфильтративных формах рака отступать в проксимальном направлении (от визуально и пальпа-торно определяемой границы опухоли) нужно не менее чем на 5 см. Более надёжным критерием адекватности объёма операции служит от­сутствие раковых клеток в краях резицированного органа, что должно быть установлено во время срочного гистологического исследования. Наиболее распространёнными типичными радикальными опера­циями при раке желудка являются дистальная субтотальная резек­ция желудка, гастрэктомия и проксимальная субтотальная резек­ция желудка с удалением регионарных лимфатических коллекторов. В последнее время при раннем раке допускаются эндоскопические вмешательства.

Эндоскопическая мукозэктомия

Эндоскопическую мукозэктомию выполняют лишь при началь­ном неизъязвлённом раке, ограниченном пределами слизистой обо­лочки желудка и не превышающем 1—2 см в диаметре. Эта опера­ция может быть радикальной, или её можно рассматривать как то­тальную биопсию.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют при не-инфильтративном типе опухоли нижней трети желудка и отсутствии метастазов в лимфатические узлы паракардиальной области и по ходу селезёночной артерии.

Субтотальная резекция желудка предполагает перевязку и пересе­чение правой желудочной, правой желудочносальниковой и левой желудочной артерий в самом их начале с удалением сопутствующих лимфатических узлов и большого сальника. При этом иссекают четы­ре пятых желудочной стенки, включая всю малую кривизну до уровня пищеводно-желудочного перехода и 2—3 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Непрерывность ЖКТ восстанавливают путём гастроеюностомии (рис. 20-4). Предпочтение следует отдавать формированию анастомоза между культёй желудка и выключенной по методу Ру петлёй тощей кишки. При этом петля кишки, предназна­ченная для формирования гастроэнтероанастомоза, должна быть дли­ной не менее 40 см, чтобы избежать рефлюкса жёлчи в культю желудка и пищевод. Другие методы реконструкции нужно ограничивать в свя­зи с худшими функциональными результатами.


512 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II О Глава 20

Проксимальная субтотальная резекция желудка

Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют ред­ко. Подобный объём операции допустим лишь при экзофитных опу­холях размером менее 4 см, локализующихся в проксимальном отде­ле, не прорастающих в серозную оболочку, и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, располагающихся по правому краю большой кривизны, а также супра- и субпилорических. Проксимальная резек­ция включает удаление всей малой кривизны с пересечением пище­вода на расстоянии 5—6 см от края опухоли и завершается формиро-1анием анастомоза между пищеводом и культёй желудка (рис. 20-5)

а 1-ч~~ б

Рис. 20-4. Дистальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём удаляемой части желудка; б — завершение операции путём наложения гаст-роэнтероанастомоза по Ру.


Рис. 20-5. Проксимальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём резекции; б — завершение операции с помощью наложения эзофагогастроа-настомоза.


Рак желудка О 513

Гастрэктомия


Гастрэктомия — основная операция при раке желудка, выполняет­ся при опухолях средней и верхней третей желудка, а также при об­ширном распространении опухоли антрального отдела. Она включает удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекто­рами. Наиболее функциональным и надёжным методом восстановле­ния непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии слу­жит формирование инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза с отключённой по Ру петлёй тощей кишки (рис. 20-6), что позволяет


 


 




 


Рис. 20-6. Гастрэктомия при раке тела желудка (схема): а — объём удаления органа; 6 — операция завершается эзрфагоэнтеростомией по Ру.

избежать рефлюкса жёлчи в пищевод и тем самым предотвратить раз­витие рефлюкс-эзофагита. Ряд хирургов при реконструкции исполь­зуют петлевую пластику или интерпозицию сегментов тонкой или ободочной кишки на сосудистой ножке с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

Лимфодиссекция

Лимфодиссекция — обязательный элемент любого радикального хирургического вмешательства при раке желудка, её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсут­ствия метастазов в регинарных лимфатических узлах. Термин «лим­фодиссекция» включает моноблочное удаление не только лимфати­ческих узлов, но и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров.

Вариант лимфодиссекции определяется объёмом удаляемых тка­ней, классифицируется на основании последнего удаляемого этапа


 

514 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 20

и

метастазирования и обозначается символом D (dissection). Выделяют следующие виды лимфодиссекции:

• D1 — удаление регионарных перигастральных лимфатических кол лекторов (N1), расположенных в связочном аппарате желудка сальнике;

• D2 — удаление как перигастральных, так и регионарных лимфати­ческих коллекторов второго этапа метастазирования (N2), распо­ложенных по ходу артериальных ветвей чревного ствола;

• D3 — удаление не только регионарных лимфатических коллекторов, как в предыдущем объёме лимфодиссекции, но и лимфатических узлов третьего этапа метастазирования (N3), расположенных вдоль аорты и пищевода.

До недавнего времени обязательным стандартным объёмом лимфо­диссекции считалась D1. В настоящее время при радикальных хирурги­ческих вмешательствах при раке желудка принято выполнять лимфо-диссекцию в объёме D2. Этот объём не ухудшает непосредственных результатов лечения и увеличивает 5-летнюю выживаемость, поэтому лимфодиссекция D2 должна быть обязательным элементом современ­ного хирургического лечения локализованных стадий рака желудка. Лишь при широком лимфогенном метастазировании с поражением заб-рюшинных лимфатических коллекторов, большой площади выхода про­цесса на серозную оболочку желудка и диффузно-инфильтративной форме роста опухоли выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдалённые результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне прогрессирования и генерализации злокачественного процесса.

Дальнейшее расширение границ лимфодиссекции с иссечением лимфатических узлов из печёночно-двенадцатиперстной связки, у го­ловки поджелудочной железы, корня брыжейки тонкой кишки и па-рааортального пространства у ряда пациентов улучшает отдалённые результаты лечения, но существенно увеличивает травматичность хи­рургического вмешательства, риск осложнений и летального исхода. На сегодняшний день расширение объёма лимфодиссекции до D3 рассматривают как исследовательское.

Комбинированные радикальные операции

Комбинированные радикальные операции с резекцией тела и хво­ста поджелудочной железы сопровождаются частыми осложнениями, разви/ием инсулинзависимого сахарного диабета, высокой леталь­ное л>ю и редко улучшают отдалённые результаты лечения.


Рак желудка <> 515


 

Удаление метастазов

Удаление метастазов из печени в сочетании с устранением пер­вичной опухоли при раке желудка в отличие от подобных вмеша­тельств при раке ободочной кишки крайне редко улучшает результаты лечения.

Паллиативные операции

Паллиативные операции чаще выполняют при раке желудка IV ста­дии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка, кровотече­нием из раковой опухоли и перфорацией раковой язвы. Подобные операции значительно не удлиняют жизни больных, но избавляют их от тягостных симптомов. В ряде случаев эти операции могут быть до­полнены химиотерапией.

Лучшим видом паллиативного лечения в этих ситуациях служит резекция желудка по Бальфуру. При этом лимфодиссекцию не про­изводят, операцию завершают формированием впередиободочного га-строэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Средняя продолжительность жизни после паллиативной резекции составляет 9 мес.

При невозможности выполнения паллиативной резекции при­меняют операции меньшего объёма. Пациентам с раком, обтури-рующим выходной отдел желудка, для восстановления эвакуа­ции пищи из желудка накладывают обходной гастроэнтероанасто-моз. Это позволяет им прожить после операции в среднем 6 мес. У больных раком кардиального отдела желудка и наличием дисфа-гии для обеспечения энтерального питания выполняют стентирО-вание, лазерную реканализацию опухоли, формируют гастростому или еюностому.

При прободении опухоли и тяжёлом состоянии пациента или на­личии распространённого перитонита ограничиваются ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости. После выведе­ния больного из тяжёлого состояния и проведения соответствующей подготовки следует стремиться оперировать повторно в возможно короткий срок и выполнить резекцию желудка.

На выбор вида операции определённое значение оказывает и фун­кциональная переносимость хирургического вмешательства, посколь­ку существует прямая связь между объёмом операции, уровнем ле­тальности и частотой осложнений. Так, резекция желудка даёт хоро­шие непосредственные результаты, а гастрэктомия сопровождается


516 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 20

общей летальностью 5—8%. Основными причинами летальности слу жат такие осложнения операции, как несостоятельность швов пи-щеводно-кишечного анастомоза и панкреонекроз. Вследствие ис­пользования сшивающих аппаратов частота несостоятельности швов анастомоза снизилась до 5%. Тяжёлые формы панкреатита развива­ются значительно чаще при расширенных гастрэктомиях и лимфо-диссекции D3.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1290 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)