АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Полиурия

Полиурия -- значительное увеличение мочеотделения в послеопе­рационном периоде, встречается значительно реже. Она может иметь несколько причин.

• Избыточная по объёму инфузионная терапия.

• Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств.

• Быстрая ликвидация обструкции мочевыводящих путей.

• Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ря­
де случаев в ранней фазе острого тубулярного некроза как след­
ствие снижения концентрационной функции канальцев. Поли­
урия такого генеза может быть маркёром повреждения почек при
сепсисе.

• Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной
интоксикацией, введением гипертонических растворов, в частно­
сти препаратов для парентерального питания.

Замедленное пробуждение

в посленаркозном периоде — депрессия ЦНС

Основная причина этого синдрома — остаточное действие препа­ратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии ЦНС в посленаркозном периоде заставляет думать и о других её причинах — прежде всего о циркуляторной или дисметаболической энцефалопа­тии. Её развитие в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфун­кции, связанный с сепсисом или тяжёлыми системными метаболи­ческими расстройствами, в частности, гипогликемией, нарушения­ми электролитного или кислотно-основного баланса.

Послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструктивным панкреатитом и у хирургических больных с лекар­ственной или алкогольной зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состояния у хирургических больных может быть при­менение ряда лекарственных средств, в частности кетамина, дропе-ридола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н,-рецепторов гистамина.

Приниипы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 155

Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений электролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, выраженного болевого синдрома. Лечебные мероприятия зависят от причины делирия и, прежде всего, включают адекватную оксигена-цию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, анал-гезию. В качестве антипсихотических средств могут быть использо­ваны галоперидол, диазепам или лоразепам.

Принципы аналгезии

в послеоперационном периоде

Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы; следует помнить, что последствия некупированной боли могут быть достаточно драматичными: существенно увеличи­вается риск развития лёгочных, кардиальных, желудочно-кишечных, тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений. Адекватно обезболенные пациенты в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития лёгочных и тромботических осложнений.

Методы послеоперационного обезболивания перечислены ниже.

• Парентеральное введение опиатов и опиоидов:

- внутримышечное введение (инъекции по требованию);

внутривенное болюсное введение; длительная внутривенная инфузия; - контролируемая пациентом аналгезия.

• Непарентеральное введение опиатов и опиоидов:

- щёчное/подъязычное;
пероральное;
трансдермальное;

- назальное;

- ингаляционное;

- внутрисуставное.

• Способы регионарной анестезии:

- эпидуральное введение местных анестетиков;

- эпидуральное введение опиатов и опиоидов.

• Назначение НПВС:

- внутримышечное;

внутривенное; пероральное.

156 -0- Хирургические болезни ♦ Том 1 -О- Часть!

• Введение а₂-адренергических агонистов:

—системное;

—эпидуральное.

• Нефармакологические методы:

—криотерапия;

—чрескожная электростимуляция нервов;

—психологические методы. Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для

послеоперационной аналгезии: НПВС, опиаты и опиоиды (наркоти­ческие анальгетики), местные анестетики, центральные ос-адреноми-метики (клонидини его аналоги), ингибиторы протеаз, вспомогатель­ные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, фенитоин, карбамазепин, фенотиазины, бутирофеноны).

Опиаты и опиоиды

Опиаты и опиоиды широко используют в целях обезболивания в послеоперационном периоде.

Препараты

Морфин применяют обычно в дозе 10 мг внутримышечно, действие его продолжается 3—5 ч. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Наиболее важные побочные эффекты — угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком, в сравне­нии с ним оценивается действие всех остальных опиоидов.

Тримеперидин применяют обычно в дозе 20 мг внутримышечно, что вызывает 3—4-часовую аналгезию. По аналитической актив­ности он несколько слабее морфина, но значительно менее ток­сичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызы­вает рвоту.

Морфин + Наркотин + Папаверин + Кодеин + Тебаин представля­ет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфи­на приходится около 50%, препарат применяют в дозе 20 мг. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г. Препарат обла­дает меньшей аналитической активностью, чем морфин и тримепе­ридин, что обусловливает его меньшую популярность.

Бупренорфин по аналитической активности превосходит мор­фин в 30—40 раз, его разовая доза составляет при внутримышечном

Принципы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 157

и внутривенном введениях 0,3-0,6 мг, при сублингвальном — 0,2-0,4 мг. Важное преимущество препарата — возможность его при­менения в различных формах — внутримышечное, внутривенное, сублингвальное введения, а также в форме назального спрея. Дли­тельность действия препарата 6—8 ч. Отличительная особенность бупренорфина — высокое сродство к ц-опиоидным рецепторам, вследствие чего депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагонис­та налоксона.

Трамадол используют в дозах 100—200 мг на 70 кг массы тела. Пос­ле внутривенного введения болеутоляющее действие развивается че­рез 5-10 мин, Т_|/2 составляет около 6 ч. На фоне приёма трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. Препарат так­же используют для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах.

Буторфанол применяют в дозе 2 мг (внутривенно или внутримы­шечно), продолжительность действия 3—4 ч. Аналитическая актив­ность препарата в 5—7 раз выше морфина. Препарат оказывает не­значительное депрессивное влияние на функцию дыхания. Имеет низкий наркогенный потенциал, не влияет на моторику ЖКТ и то­нус сфинктеров. Вместе с тем неблагоприятно воздействует на гемо­динамику, может вызвать дисфорию.

Налбуфин по аналитической активности эквивалентен морфину. Обладает крайне низкой степенью развития привыкания и минималь­ным влиянием на гемодинамику. Вызывает незначительное угнете­ние дыхания, не имеющее клинического значения.

Способы введения наркотических анальгетиков Внутримышечный способ

Наиболее часто используемый метод аналгезии в послеопераци­онном периоде — традиционное внутримышечное введение опиоидов. Как правило, для этого используют морфин, тримеперидин. Досто­инства традиционной аналгезии — лёгкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними. Между тем, эта методика час­то приводит к неадекватному обезболиванию: более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анал­гезии. Причины этого кроются во введении фиксированных доз без учёта фармакологической вариабельности, часто с большими пере-

Хирургические болезни ♦ Том 1 -0- Часть I ♦ Глава 5

рывами, т.е. когда уже произошёл «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то, что при внутримышечном пути введе­ния начало обезболивания замедленное.

Внутривенный способ

Болюсное введение — наиболее быстрый способ достижения анал-гезии. Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящих­ся на ИВЛ. Угнетение дыхания в такой ситуации является не недо­статком, а преимуществом.

Контролируемое пациентом обезболивание — метод, использую­щий быстрый аналитический эффект болюсного введения. Пациент определяет скорость внутривенного введения препарата, обеспечи­вая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контролиру­емого пациентом обезболивания включает точный источник инфу-зии и контролируемое устройство пациент-прибор. Для ограничения устанавливаемой дозы и числа введений, а также интервала между ними предусмотрено специальное устройство безопасности. При кон­тролируемом пациентом обезболивании устранение боли обеспечи­вается значительно лучше, чем при обычном методе периодического внутримышечного введения анальгетика.

Трансдермальный метод

Трансдермально применяют фентанил, который легко прони­кает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью сис­темы, которую заменяют каждые 3 сут. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25 мкг/ч. Максимальный бо­леутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в те­чение 24—72 ч. Ввиду широкой фармакологической вариабель­ности такого пути у разных пациентов этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных заболеваниях в терминаль­ной стадии.

Ректальный способ

Ректальное введение опиоидов широко не применяют. Из прямой кишки опиоиды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток. Имеется значительная вариабельность достигаемой плазменной концентрации

риниипы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 159

препарата. Считают, что основное показание к ректальному введе­нию опиоидов — трудно контролируемая хроническая боль, сопро­вождающаяся дисфагией.

Сублингвальный способ

Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня аналгезии. Метод может быть использован в пери­од подготовки и проведения операции, а также в послеоперацион­ном периоде.

Послеоперационная регионарная аналгезия

Длительная эпидуральная аналгезия — эффективный метод ку­пирования острой боли после операции. Эта методика абсолютно показана пациентам с высоким риском развития сердечно-лёгоч­ных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоми­нальных операций. В этом способе нуждаются 10% хирургических больных.

В настоящее время в клинических условиях для эпидурального обезболивания используют местные анестетики, адренергические агонисты и опиоидные агонисты. Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и под­держания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограниче­но коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выра­женным моторным блоком. Отличительные особенности бупивака-ина при эпидуральном введении — большая продолжительность дей­ствия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Бупивакаин является почти идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеопе­рационном периоде, однако он не лишён побочных эффектов, в час­тности высокой кардиотоксичности.

Ропивакаин обладает меньшей токсичностью и большей продол­жительностью действия, чем бупивакаин. Способность ропивакаи-на вызывать дифференцированный блок определила его клиничес­кое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8—12 мл/ч, позволяет обеспечить оптималь­ный балланс между адекватной аналгезией и минимальным мотор-; ным блоком.

160 0- Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I <г Глава 5

С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиатные и опиоидные аналгетики. Методики, основан­ные на введении опиоидов в эпидуральное пространство, представ­ляют собой либо болюсное введение таких препаратов, как мор­фин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил.

Кроме того, используют различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергистического аналитического эффекта. Наиболее часто комбинируют 0,125% бу-пивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом. Доказано, что добавление к опиоидам а-адренопозитивных препаратов (клони-дина) позволяет уменьшить их дозу.

Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3—7 сут. Эпи-дуральную аналгезию заменяют пероральным приёмом НПВС и дру­гих препаратов.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС следует рассматривать как одно из наиболее перспек­тивных и действенных патогенетических средств защиты перифе­рических болевых рецепторов. Механизм их действия связан с ин-гибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих эти рецепторы.

За последние десятилетия были созданы новые препараты для па­рентерального введения из группы НПВС (кеторолак, кетопрофен), выделяющиеся своей аналитической активностью, которые наравне с опиоидными аналгетиками могут применяться для купирования послеоперационной боли. По сравнению с опиоидами их основные преимущества — минимальное влияние на кровообращение и дыха­ние, моторику ЖКТ и тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала.

Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбина­цию средств, действующих на разные участки передачи боли: на пе­риферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спин­ного и головного мозга. Преимущество такого подхода в том, что он обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из препаратов мож­но уменьшить. Передача боли может блокироваться путём подаате-ния механизмов периферических болевых рецепторов с помощью НПВС, блокадой афферентной нейронной передачи при регионар-

Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 161

ном блоке, а также воздействием опиоидов на уровне спинного моз­га (регионарное введение) и высших центров при системном ис­пользовании.

Методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Она не требуется после небольших операций, когда достаточно предупреждающей аналгезии (см. главу 4) НПВС и использования того же НПВС в послеоперационном пе­риоде.

* * *

Заключая обзор интенсивной послеоперационной терапии, сле­дует особо выделить положение, являющееся основой клинической медицины. Самая своевременная и рациональная интенсивная тера­пия не будет эффективной без устранения основной причины воз­никновения ухудшения состояния больного, будь то кровотечение, ос­трое развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, пневмо­торакс, очаг инфекции, продолжающийся перитонит и т.д. Крайнюю опасность представляют несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1000 | Нарушение авторских прав