Полиурия
Полиурия -- значительное увеличение мочеотделения в послеоперационном периоде, встречается значительно реже. Она может иметь несколько причин.
• Избыточная по объёму инфузионная терапия.
• Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств.
• Быстрая ликвидация обструкции мочевыводящих путей.
• Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ря де случаев в ранней фазе острого тубулярного некроза как след ствие снижения концентрационной функции канальцев. Поли урия такого генеза может быть маркёром повреждения почек при сепсисе.
• Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной интоксикацией, введением гипертонических растворов, в частно сти препаратов для парентерального питания.
Замедленное пробуждение
в посленаркозном периоде — депрессия ЦНС
Основная причина этого синдрома — остаточное действие препаратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии ЦНС в посленаркозном периоде заставляет думать и о других её причинах — прежде всего о циркуляторной или дисметаболической энцефалопатии. Её развитие в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфункции, связанный с сепсисом или тяжёлыми системными метаболическими расстройствами, в частности, гипогликемией, нарушениями электролитного или кислотно-основного баланса.
Послеоперационный делирий
Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструктивным панкреатитом и у хирургических больных с лекарственной или алкогольной зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состояния у хирургических больных может быть применение ряда лекарственных средств, в частности кетамина, дропе-ридола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н,-рецепторов гистамина.
Приниипы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 155
Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений электролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, выраженного болевого синдрома. Лечебные мероприятия зависят от причины делирия и, прежде всего, включают адекватную оксигена-цию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, анал-гезию. В качестве антипсихотических средств могут быть использованы галоперидол, диазепам или лоразепам.
Принципы аналгезии
в послеоперационном периоде
Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы; следует помнить, что последствия некупированной боли могут быть достаточно драматичными: существенно увеличивается риск развития лёгочных, кардиальных, желудочно-кишечных, тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений. Адекватно обезболенные пациенты в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития лёгочных и тромботических осложнений.
Методы послеоперационного обезболивания перечислены ниже.
• Парентеральное введение опиатов и опиоидов:
- внутримышечное введение (инъекции по требованию);
внутривенное болюсное введение; длительная внутривенная инфузия; - контролируемая пациентом аналгезия.
• Непарентеральное введение опиатов и опиоидов:
- щёчное/подъязычное; пероральное; трансдермальное;
- назальное;
- ингаляционное;
- внутрисуставное.
• Способы регионарной анестезии:
- эпидуральное введение местных анестетиков;
- эпидуральное введение опиатов и опиоидов.
• Назначение НПВС:
- внутримышечное;
внутривенное; пероральное.
156 -0- Хирургические болезни ♦ Том 1 -О- Часть!
• Введение а2-адренергических агонистов:
—системное;
—эпидуральное.
• Нефармакологические методы:
—криотерапия;
—чрескожная электростимуляция нервов;
—психологические методы. Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для
послеоперационной аналгезии: НПВС, опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики), местные анестетики, центральные ос-адреноми-метики (клонидини его аналоги), ингибиторы протеаз, вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, фенитоин, карбамазепин, фенотиазины, бутирофеноны).
Опиаты и опиоиды
Опиаты и опиоиды широко используют в целях обезболивания в послеоперационном периоде.
Препараты
Морфин применяют обычно в дозе 10 мг внутримышечно, действие его продолжается 3—5 ч. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Наиболее важные побочные эффекты — угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком, в сравнении с ним оценивается действие всех остальных опиоидов.
Тримеперидин применяют обычно в дозе 20 мг внутримышечно, что вызывает 3—4-часовую аналгезию. По аналитической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту.
Морфин + Наркотин + Папаверин + Кодеин + Тебаин представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, препарат применяют в дозе 20 мг. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г. Препарат обладает меньшей аналитической активностью, чем морфин и тримеперидин, что обусловливает его меньшую популярность.
Бупренорфин по аналитической активности превосходит морфин в 30—40 раз, его разовая доза составляет при внутримышечном
Принципы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 157
и внутривенном введениях 0,3-0,6 мг, при сублингвальном — 0,2-0,4 мг. Важное преимущество препарата — возможность его применения в различных формах — внутримышечное, внутривенное, сублингвальное введения, а также в форме назального спрея. Длительность действия препарата 6—8 ч. Отличительная особенность бупренорфина — высокое сродство к ц-опиоидным рецепторам, вследствие чего депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагониста налоксона.
Трамадол используют в дозах 100—200 мг на 70 кг массы тела. После внутривенного введения болеутоляющее действие развивается через 5-10 мин, Т|/2 составляет около 6 ч. На фоне приёма трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. Препарат также используют для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах.
Буторфанол применяют в дозе 2 мг (внутривенно или внутримышечно), продолжительность действия 3—4 ч. Аналитическая активность препарата в 5—7 раз выше морфина. Препарат оказывает незначительное депрессивное влияние на функцию дыхания. Имеет низкий наркогенный потенциал, не влияет на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. Вместе с тем неблагоприятно воздействует на гемодинамику, может вызвать дисфорию.
Налбуфин по аналитической активности эквивалентен морфину. Обладает крайне низкой степенью развития привыкания и минимальным влиянием на гемодинамику. Вызывает незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения.
Способы введения наркотических анальгетиков Внутримышечный способ
Наиболее часто используемый метод аналгезии в послеоперационном периоде — традиционное внутримышечное введение опиоидов. Как правило, для этого используют морфин, тримеперидин. Достоинства традиционной аналгезии — лёгкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними. Между тем, эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию: более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии. Причины этого кроются во введении фиксированных доз без учёта фармакологической вариабельности, часто с большими пере-
Хирургические болезни ♦ Том 1 -0- Часть I ♦ Глава 5
рывами, т.е. когда уже произошёл «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то, что при внутримышечном пути введения начало обезболивания замедленное.
Внутривенный способ
Болюсное введение — наиболее быстрый способ достижения анал-гезии. Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящихся на ИВЛ. Угнетение дыхания в такой ситуации является не недостатком, а преимуществом.
Контролируемое пациентом обезболивание — метод, использующий быстрый аналитический эффект болюсного введения. Пациент определяет скорость внутривенного введения препарата, обеспечивая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контролируемого пациентом обезболивания включает точный источник инфу-зии и контролируемое устройство пациент-прибор. Для ограничения устанавливаемой дозы и числа введений, а также интервала между ними предусмотрено специальное устройство безопасности. При контролируемом пациентом обезболивании устранение боли обеспечивается значительно лучше, чем при обычном методе периодического внутримышечного введения анальгетика.
Трансдермальный метод
Трансдермально применяют фентанил, который легко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью системы, которую заменяют каждые 3 сут. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в течение 24—72 ч. Ввиду широкой фармакологической вариабельности такого пути у разных пациентов этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных заболеваниях в терминальной стадии.
Ректальный способ
Ректальное введение опиоидов широко не применяют. Из прямой кишки опиоиды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток. Имеется значительная вариабельность достигаемой плазменной концентрации
риниипы лечения больных в послеоперационном периоде ♦ 159
препарата. Считают, что основное показание к ректальному введению опиоидов — трудно контролируемая хроническая боль, сопровождающаяся дисфагией.
Сублингвальный способ
Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня аналгезии. Метод может быть использован в период подготовки и проведения операции, а также в послеоперационном периоде.
Послеоперационная регионарная аналгезия
Длительная эпидуральная аналгезия — эффективный метод купирования острой боли после операции. Эта методика абсолютно показана пациентам с высоким риском развития сердечно-лёгочных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоминальных операций. В этом способе нуждаются 10% хирургических больных.
В настоящее время в клинических условиях для эпидурального обезболивания используют местные анестетики, адренергические агонисты и опиоидные агонисты. Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и поддержания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограничено коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительные особенности бупивака-ина при эпидуральном введении — большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Бупивакаин является почти идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде, однако он не лишён побочных эффектов, в частности высокой кардиотоксичности.
Ропивакаин обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия, чем бупивакаин. Способность ропивакаи-на вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8—12 мл/ч, позволяет обеспечить оптимальный балланс между адекватной аналгезией и минимальным мотор-; ным блоком.
160 0- Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I <г Глава 5
С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиатные и опиоидные аналгетики. Методики, основанные на введении опиоидов в эпидуральное пространство, представляют собой либо болюсное введение таких препаратов, как морфин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил.
Кроме того, используют различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергистического аналитического эффекта. Наиболее часто комбинируют 0,125% бу-пивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом. Доказано, что добавление к опиоидам а-адренопозитивных препаратов (клони-дина) позволяет уменьшить их дозу.
Эпидуральный катетер, как правило, удаляют через 3—7 сут. Эпи-дуральную аналгезию заменяют пероральным приёмом НПВС и других препаратов.
Нестероидные противовоспалительные средства
НПВС следует рассматривать как одно из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических болевых рецепторов. Механизм их действия связан с ин-гибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих эти рецепторы.
За последние десятилетия были созданы новые препараты для парентерального введения из группы НПВС (кеторолак, кетопрофен), выделяющиеся своей аналитической активностью, которые наравне с опиоидными аналгетиками могут применяться для купирования послеоперационной боли. По сравнению с опиоидами их основные преимущества — минимальное влияние на кровообращение и дыхание, моторику ЖКТ и тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала.
Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбинацию средств, действующих на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга. Преимущество такого подхода в том, что он обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из препаратов можно уменьшить. Передача боли может блокироваться путём подаате-ния механизмов периферических болевых рецепторов с помощью НПВС, блокадой афферентной нейронной передачи при регионар-
Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 161
ном блоке, а также воздействием опиоидов на уровне спинного мозга (регионарное введение) и высших центров при системном использовании.
Методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Она не требуется после небольших операций, когда достаточно предупреждающей аналгезии (см. главу 4) НПВС и использования того же НПВС в послеоперационном периоде.
* * *
Заключая обзор интенсивной послеоперационной терапии, следует особо выделить положение, являющееся основой клинической медицины. Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения ухудшения состояния больного, будь то кровотечение, острое развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, пневмоторакс, очаг инфекции, продолжающийся перитонит и т.д. Крайнюю опасность представляют несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 991 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|