АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Учебник с компакт-диском

Прочитайте:
  1. Базовые учебники
  2. Вайнер Э.н. Валеология: Учебник для вузов.
  3. Дедов, И.И. Эндокринология: учебник / И. И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев.- Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 432 с. :ил. -500
  4. Используя таблицу № 3, учебник «Анатомия человека» найти в скелете человека примеры видов костей, их строения, соединений и видов движений. Зарисовать схему сустава.
  5. Комбинирование наркозных средств между собой и препаратами других фармакологических групп. 104-108(учебник)
  6. Поликлиническая терапия: Учебник/Под ред. В.А. Галкина. – М.: Медицина, 2000. – 256 с.: – (Учеб. Лит. Для студентов мед. вузов).
  7. Самостоятельная работа с учебником.
  8. Смотри учебник стр.158.
  9. Смотри учебник стр.161
  10. смотри учебник стр.165.

Савельева Г.М. Учебник по акушерству / Г.М. Савельева — М.: Медицина, 2000.

Сильвия К. Роузвиа Гинекология: Справочник практического врача / Сильвия К. Роузвиа — М.: МЕДпресс, 2004. — 520 с.

Терапевтические методы прерывания беременности: доклад научной группы ВОЗ / Женева, 1999. — 143 с.

Шешукова Н.А. Медикаментозные методы прерывания беременности во II триместре / Н.А. Шешукова, О.А. Быкова // Акушерство и гинекология. — 2002. — №1 — С. 3–6.

 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

В двух томах

Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко

Учебник с компакт-диском

Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»


ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Toм 1

Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко

Учебник с компакт-диском

Рекомендовано УМО по медицинскому

и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебника

для медицинских вузов


Москва

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа

200В


»


УДК 617.5(075.8) ББК 54.5я73 Х50

Рецензенты:

Шойхет Я.Н. — зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии

ФПК и ППС им. И.И. Неймарка ГОУ ВПО Алтайский государственный

медицинский университет, проф., чл.-кор. РАМН.

Луцевич Э.В. — профессор кафедры хирургических болезней и новых

эндохирургических технологий ГОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический университет, чл.-кор. РАМН.

Х50 Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -Т 1. - 608 с.: ил.

ISBN 5-9704-0152-8 (т. 1)

ISBN 5-9704-0I54-4 (общ.)

В учебнике, предназначенном для студентов медицинских вузов, изло­жены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения распрост­раненных хирургических заболеваний; отражены некоторые общие вопросы хирургии, знание которых необходимо для восприятия курса хирургических болезней. Для лучшего усвоения учебного материала прилагается компакт-диск, содержащий краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, схему написания истории болезни и вариант программированного экзамена.

В томе I представлены исторические вехи развития хирургии, методоло­гия постановки диагноза в хирургической клинике, наиболее важные синдромы, которые встречаются в клинической практике, и принципы их лечения, методы анестезиологического обеспечения операций и после­операционного ведения больных. В нем содержатся сведения о хирурги­ческих заболеваниях органов брюшной полости.

УДК 617.5(075.8) ББК 54.5я73

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательс­кой группы.


ISBN 5-9704-0152-8 (т. 1) ISBN 5-9704-0154-4 (общ.)


© Коллектив авторов, 2005

© Иллюстрации. Воскресенский П.К., 2005

© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2006


Абакумов Михаил Михайлович — д.м.н,, профессор, руководитель отделения неотложной торако-абдоминальной хирургии Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Андрияшкин Вячеслав Валентинович — к.м.н., доцент кафедры фа­культетской хирургии Российского государственного медицинского университета (РГМУ).

Блеткин Александр Николаевич — к.м.н., научный сотрудник НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова.

Борисов Игорь Алексеевич — д.м.н., профессор НИИ Грудной хи­рургии Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Се­ченова.

Бурневич Славомир Збигневич — к.м.н., доцент кафедры факультетс­кой хирургии РГМУ.

Владимиров Владимир Гаврилович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ.

Воробьёв Геннадий Иванович — д.м.н., профессор, академик РАМН,

директор Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ.

Воскресенский Пётр Кириллович — к.м.н., старший научный сотруд­ник института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Гельфанд Борис Романович — д.м.н., профессор, чл.-корр. РАМН, зав. курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной хи­миотерапии ФУВ РГМУ.

Григорьев Евгений Георгиевич — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор Научного центра реконструктивной и восстано­вительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, заведующий кафедрой гос­питальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Григорян Рафаэль Азатович — д.м.н., профессор, заведующий хирур­гическим отделением ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Гудымович Виктор Григорьевич — к.м.н., сотрудник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.


6 О Хирургические болезни Ф Список авторов

Джубалиева Светлана Калиевна — к.м.н., научный сотрудник Москов­ского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

Евтягин Владимир Васильевич — к.м.н., научный сотрудник Москов­ского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

Егиев Валерий Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафед­рой хирургии и онкологии ФПКМР Российского университета друж­бы народов.

Ермолов Александр Сергеевич — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Ерюхин Игорь Александрович —д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, профессор кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (ВМА) им. СМ. Кирова Министерства Обороны (МО) РФ.

Заринская Светлана Алексеевна — к.м.н., профессор кафедры опера­тивной хирургии и топографической анатомии Института социаль­ной реабилитологии.

Затевахин Игорь Иванович д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического фа­культета РГМУ.

Зверев Александр Андреевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирур­гии лечебного факультета РГМУ.

Золкин Владимир Николаевич — к.м.н., доцент кафедры хирургичес­ких болезней педиатрического факультета РГМУ.

Кириенко Александр Иванович — д.м.н., член-корр. РАМН, профес­сор кафедры факультетской хирургии РГМУ.

Кириенко Пётр Александрович — к.м.н., ассистент курса анестезио­логии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ.

Кубышкин Валерий Алексеевич — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заведующий отделом абдоминальной хирургии института хи­рургии им. А.В. Вишневского.

Кузнецов Максим Робертович — д.м.н., доцент кафедры факультетс­кой хирургии РГМУ.

Кузнецов Николай Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий ка­федрой обшей хирургии лечебного факультета РГМУ

Кучеренко Анатолий Дмитриевич — д.м.н., профессор кафедры тора­кальной хирургии ВМА академии им. СМ. Кирова МО РФ.


Список авторов О 7

Матвеев Сергей Анатольевич — д.м.н., профессор, зам. по научной работе исполнительного директора Национального медико-хирурги­ческого центра им. Н.И. Пирогова.

Матюшенко Алексей Адамович — д.м.н., профессор кафедры факуль­тетской хирургии РГМУ.

Матюшкин Андрей Валерьевич — к.м.н., ассистент кафедры хирурги­ческих болезней педиатрического факультета РГМУ.

Михалев Александр Иванович — к.м.н., доцент, заведующий хирурги­ческим отделением ГКБ №31 г. Москвы.

Мыльников Андрей Геннадиевич — к.м.н., доцент кафедры госпиталь­ной хирургии №2 РГМУ.

Нистратов Сергей Леонидович — к.м.н., доцент, заведующий отделе­нием анестезиологии и реанимации ГКБ №70 г. Москвы.

Пак Дингир Дмитриевич — д.м.н., руководитель хирургического от­деления Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

Панцырев Юрий Михайлович —д.м.н., член-корр. РАМН, профес­сор кафедры госпитальной хирургии, заведующий лабораторией кли­нической гастроэнтерологии РГМУ.

Петухов Виталий Анатольевич — д.м.н., профессор кафедры факуль­тетской хирургии РГМУ.

Проценко Денис Николаевич — к.м.н., ассистент курса анесте­зиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

Савельев Виктор Сергеевич — д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ

Скворцов Моисей Борисович — д.м.н., профессор кафедры госпиталь­ной хирургии Иркутского государственного медицинского универ­ситета.

Старцев Юрий Михайлович — ассистент кафедры хирургических бо­лезней №4 Ростовского Государственного медицинского универси­тета.

Трахтенберг Александр Харитонович — д.м.н., профессор, руководи­тель отделения лёгочной онкологии Московского научно-исследо­вательского онкологического института им. П.А. Герцена.

Фёдоров Владимир Дмитриевич —д.м.н., профессор, академик РАМН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.


8 О- Хирургические болезни О Список авторов

Филимонов Михаил Иванович — д.м.н., профессор кафедры факуль­тетской хирургии РГМУ

Цициашвили Михаил Шалвович — д.м.н., профессор кафедры хирур­гических болезней педиатрического факультета РГМУ.

Чадаев Алексей Павлович — д.м.н., профессор, заведующий кафед­рой общей хирургии педиатрического факультета РГМУ.

Черкасов Владимир Аристархович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской государственной медицинской академии.

Черкасов Михаил Фёдорович — д.м.н., профессор, заведующий ка­федрой госпитальной хирургии, проректор Ростовского государствен­ного медицинского университета.

Чиссов Валерий Иванович — д.м.н., профессор, академик РАМН, ди­ректор Московского научно-исследовательского института онколо­гии им. П.А. Герцена.

Шаповальянц Сергей Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 лечебного факультета РГМУ.

Шевченко Юрий Леонидович — д.м.н., профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии ММА им. И.М.Се­ченова, президент Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Шляпников Сергей Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий ка­федрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинс­кой академии.

Шулутко Александр Михайлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 ММА им. И.М. Сеченова.

Юдин Олег Иванович — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хи­рургии №2 РГМУ.


Аббревиатуры...................................................................................................... 11

Предисловие........................................................................................................ 12

ЧАСТЬ I. Обшие вопросы хирургии................................................................... 13

Глава 1. Традиции и перспективы развития хирургии (B.C. Савельев)............. 13

Глава 2. Методология постановки диагноза

в хирургической клинике (Н.А. Кузнецов, А.И. Кириенко)................................. 38

Глава 3. Важнейшие синдромы,

встречающиеся в хирургической практике........................................................ 54

Шок(#.Л. Кузнецов)........................................................................................... 54

Системная воспалительная реакция и сепсис

(Б.Р. Гелъфанд, Д.И. Проценко)........................................................................ 83

Нарушения метаболизма у хирургических больных (С.Л. Нистратов).... 110

Глава 4. Методы анестезии и обеспечения безопасности больного во время хирургического

вмешательства (Б.Р. Гелъфанд, П.А. Кириенко)............................................... 133

Глава 5. Принципы лечения больных

в послеоперационном периоде (Б.Р. Гелъфанд, П.А. Кириенко)..................... 147

ЧАСТЬ II. Абдоминальная хирургия................................................................ 162

Глава 6. Острый аппендицит (B.C. Савельев, В.А. Петухов).......................... 162

Глава 7. Острый холецистит (B.C. Савельев, М.И. Филимонов).................... 185

Глава 8. Острый панкреатит (М.И. Филимонов, С.З. Бурневич)..................... 202

Глава 9. Осложнения язвенной болезни

(Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, О.И. Юдин).................................................. 222

Глава 10. Наружные брюшные грыжи

(А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин).................................................................... 255

Глава 11. Острая кишечная непроходимость

(А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко).................................................................. 300

Глава 12. Острые нарушения мезентериального кровообращения

(B.C. Савельев, М.Р. Кузнецов)........................................................................ 324

Глава 13. Травма живота (А.С. Ермолов, М.М. Абакумов)........................... 338


10 О Хирургические болезни ♦ Оглавление

Глава 14. Гнойный перитонит (И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников).............. 370

Глава 15. Острый живот.

Дифференциальная диагностика (И.А. Ерюхин).......................................... 391

Глава 16. Желчнокаменная болезнь (A.M. Щулутко)................................ 410

Глава 17. Опухоли панкреатодуоденальной зоны

(АД Федоров, В.А. Кубышкин)....................................................................... 430

Глава 18. Хронический панкреатит и кисты

поджелудочной железы (С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников)................. 446

Глава 19. Механическая желтуха (С,Г. Шаповальянц)............................... 473

Глава 20. Рак желудка (АС. Савельев, Н.А. Кузнецов)............................... 490

Глава 21. Рак толстой кишки (АД Федоров, Г.И. Воробьев)..................... 519

Глава 22. Хронические воспалительные

заболевания кишечника (Г.И, Воробьев)....................................................... 534

Глава 23. Неопухолевые заболевания

прямой кишки и перианальной области {Г.И. Воробьев)........................... 561

Рекомендуемая литература............................................................................. 598

Предметный указатель.................................................................................... 600


APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) — оценка

острых и хронических изменений состояния здоровья

АВ — атриовентрикулярный

АД — артериальное давление

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ДЗЛА — давление заклинивания в лёгочной артерии

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЕД — единица действия

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемической болезни сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИЛ — интерлейкин

КТ — компьютерная томография

ME — международные единицы

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОЦК — объём циркулирующей крови

РМЖ — рак молочной железы

СВ — сердечный выброс

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита

ТТГ — тиреотропный гормон

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография


Учебник, который вы открыли, предназначен для студентов IV— VI курсов медицинских институтов, университетов и академий, изу­чающих клинические проявления, методы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний. Это не простое дело, посколь­ку будущий врач, в какой бы области медицины ему не пришлось ра­ботать, должен не только знать симптомы опасных болезней и спосо­бы их лечения, при которых необходимо вмешательство хирурга, но и уметь применить эти знания на практике, т.е. он обязан установить диагноз, назначить необходимое обследование и решить вопросы лечебной тактики.

Авторы постарались сделать учебник максимально компактным, простым и доступным. Вместе с тем его изучение предполагает зна­ние студентами курса общей хирургии, основных её терминов, поня­тий и принципов, которыми они овладевают на III курсе. Наряду с изложением различных нозологических форм в книге представлены важнейшие синдромы, которые чаще всего встречаются в клиничес­кой практике. Кроме того, целый ряд учебных материалов — необхо­димые сведения по анатомии и физиологии, краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, вариант программированного эк­замена по хирургии и др. — вы найдёте на лазерном диске, прилагае­мом к учебнику. Полагаем, что использование компьютерных средств обучения будет способствовать лучшему усвоению учебной программы.

Авторский коллектив, создавший учебник, уникален. В его соста­ве более 50 учёных, практикующих хирургов и преподавателей из многих регионов России: от Санкт-Петербурга до Иркутска, от Пер­ми до Ростова-на-Дону. Надеемся, что содружество представителей различных хирургических школ сделало возможным написание не только полезной, но и интересной книги.

Авторы будут признательны всем читателям — студентам и пре­подавателям за предложения и замечания, которые могут быть учте­ны при переиздании учебника.


Изучив курс хирургических болезней, будущий врач должен ов­ладеть диагностикой и усвоить основные принципы лечения наи­более распространённых заболеваний, с которыми сталкиваются хирурги (впрочем, как и врачи других специальностей) в своей по­вседневной деятельности. Эти знания накоплены в течение многих веков, их передавали из поколения в поколение. Многие полагают, что наиболее интересное в науке, в том числе и в медицине, — это сегодняшние успехи и достижения. Между тем без осмысления исто­рического опыта невозможно полноценное становление специалис­та любого профиля. Только тогда возникает возможность протянуть нить от античных времён к современности и иметь научную основу для суждений о будущем. Уже древним мудрецам было понятно, что ничто не проистекает из ничего, и именно в прошлом берёт начало всё, что есть и ещё будет. Связь времён, преемственность поколений, бережная передача так трудно накапливаемых драгоценных знаний от Учителя к ученику — непременное условие развития любой науки, особенно хирургии.

Традиции, которыми столь богата современная хирургия, сло­жились в результате напряжённого и самоотверженного труда поко­лений хирургов, побед, поражений, отчаяния от собственного бесси­лия, упорного научного поиска и вновь, пусть малого, но поступа­тельного движения к главной цели — спасению жизни больного. Конечно, рамки учебника не позволяют осветить все вехи развития хирургии, однако вспомнить основные этапы, выдающихся учёных и врачей, стоящих у её истоков, чьими усилиями, талантом и напря­жённым трудом добыты все победы и достижения этой науки, просто необходимо.

Хирургия — одна из древнейших наук, и родилась она, очевидно, вместе с человечеством. Первые операции наши далёкие предше­ственники выполняли в пещерах, с использованием кремниевого ножа, при свете костров. Первобытные люди умели лечить раны и переломы, вправлять вывихи, использовать целебные растения. Об этом свидетельствуют многочисленные археологические находки, при


14 -О Хирургические болезни ♦ Том 1 О- Часть I ♦ Глава 1


 


которых в костных останках обнаруживают следы залеченных травм и ранений.

В последующем, с развитием цивилизаций и государств, начался активный процесс накопления знаний, совершенствования способов и методов лечения, стал формироваться особый круг посвященных, чьим основным занятием стало лечение заболеваний, ранений и травм.

Даже сейчас не могут не поражать знания и мастерство жрецов древнего Египта, которые уже в III тысячелетии до н.э. умели выпол­нять такие сложные операции, как ампутации, трепанации черепа, удаление опухолей, катаракты, лечить переломы и вывихи. Об этом свидетельствуют сохранившиеся изображения на памятниках, храмах и гробницах, найденные хирургические инструменты, древние меди­цинские папирусы. Знаменитый врачеватель Имхотеп, верховный жрец и придворный врач фараона, живший в те годы, оставил одно из древнейших медицинских сочинений. В нём предлагались разум­ные и осмысленные меры при самых тяжёлых заболеваниях и повреж­дениях, поскольку уже тогда хирургию можно было назвать «дитя войны». Интересно, что такое широко используемое лечебное сред­ство, как заклинания, врачеватели прошлого использовали в основ­ном при лечении внутренних болезней. Хирургические вмешатель­ства, как более эффективные, они редко рекомендовали сопровождать обращением к высшим силам и жертвами богам. Эта традиция — все­гда рассчитывать только на собственные силы, знания и опыт — ос­таётся в хирургии уже много веков.

Врачам древнего Египта была хорошо знакома анатомия человека, поскольку в стране существовала традиция бальзамирования трупов. Эти знания, безусловно, помогали в распознавании и хирургическом лечении болезней. Древнегреческий историк Геродот, путешествовав­ший по Египту в V веке до н.э., отмечал, что уже тогда среди древне­египетских врачей существовала определённая специализация.

Достижения древнеегипетских хирургов стали в дальнейшем из­вестны во многих странах, прежде всего в Древней Греции, где в 460 г. до н.э. на острове Кос в семье потомственных врачевателей, возво­дивших свою родословную к Асклепию — богу медицины, родился Гиппократ — величайший врач и мыслитель античного мира. В тече­ние своей жизни Гиппократ много путешествовал и учился, объездил Грецию, Малую Азию, побывал в Ливии и Тавриде, после чего ос­новал на родине медицинскую школу. В своих трудах, вошедших в так называемый «Гиппократов сборник» и основанных на собствен­ном опыте, он сформулировал свои взгляды на медицину. Именно


Традиции и перспективы развития хирургии О 15

Гиппократ стал основоположником принципа индивидуального подхода к больному, оценки его душевного склада, темперамента, телосложения и общего состояния. Ему принадлежат представления об анамнезе, этиологии заболевания, прогнозе. В отличие от своих предшественников Гиппократ полагал, что болезни не ниспосланы богами, а обусловлены вполне объяснимыми причинами, например воздействием окружающей среды.

Учение Гиппократа основано на нескольких основных принци­пах — прежде всего, не навредить больному {Primum поп посеге!)< про­тивоположное лечить противоположным, помогать природе и сти­мулировать естественные защитные силы человека. Гиппократ про­славился и как замечательный диагност. В своём учении о диагностике и симптоматике болезней он рекомендовал основываться на данных тщательного обследования больного, учитывать наличие характерных симптомов и синдромов, многие из которых он описал впервые.

Гиппократ — философ и мыслитель — был хорошо знаком и с ре­алиями окружающего мира, много занимался практической медици­ной, лечением ран, переломов и вывихов, смело и искусно произво­дил различные хирургические операции. Во время Пелопонесской войны Гиппократ был военным врачом. «Кто захочет упражняться в этого рода хирургии, должен следовать за чужими войсками, ибо этим способом он доставит себе опыт для такого упражнения», — совето­вал Гиппократ.

«Чего не излечивает лекарство, излечивает железо. А чего железо не излечивает, излечивает огонь. Л чего огонь не излечивает, то должно считать неизлечимым», — утверждал Гиппократ в своих «Афоризмах».

Уже тысячелетия назад в медицине, и в хирургии в особенности, огромное значение придавали взаимоотношениям врача и больного, а также врачей между собой. Связано это с особой ответственностью за жизнь пациента, поскольку хирургическое вмешательство может как излечить болезнь, так и вызвать развитие опасных для жизни ос­ложнений. При этом овладеть настоящим мастерством, даже прекрас­но владея теорией, можно только на практике, в связи с чем особое значение приобретают отношения доверия и преданности между уче­ником и Учителем. С именем Гиппократа связано представление об этическом кодексе врачей. Чтить наравне с родителями своего Учи­теля, всегда и во всём помогать ему, вступать в каждый дом единствен­но с целью всемерно помочь больному, хранить врачебную тайну, исполнять свой долг самым честным образом, постоянно во благо больного учиться у тех коллег, кто опытнее тебя, — вот тот нравствен-


16 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 1

ный фундамент, без которого просто нельзя заниматься врачевани­ем, тем более хирургией. Знаменитая «Клятва врача» впоследствии стала основой обязательств, принимавшихся врачами во многих стра­нах, в том числе и в России.

Труды Гиппократа в течение более чем 20 веков были неисчерпае­мым источником медицинских знаний для многих поколений хирур­гов. Ещё в конце XIX века многие известные клиницисты вполне се­рьёзно полагали, что современная им хирургия не прибавила к хирургии Гиппократа ничего существенного. Его работы сохраняют значение и для современной медицины, а советы и рекомендации ве­ликого греческого врача, которые он давал хирургам (о хирургичес­кой тактике, руках хирурга, поведении во время операции, исполь­зовании инструментов), будут интересны и для врача, работающего в ■ клинике XXI века. Высокий уровень хирургии был характерен и для древнейших го­сударств Азии — Индии и Китая. Одно из самых древних медицинс­ких сочинений, «Аюрведа» («Наука жизни»), позволяет судить о зна­ниях и мастерстве хирургов того времени. Хирургия называется «...первой и лучшей из всех медицинских наук, драгоценным произведе­нием неба и верным источником славы». Древнеиндийские врачи вы­полняли пункции брюшной полости при асците, кесарево сечение, ампутации и лапаротомии при кишечной непроходимости, удаляли помутневший хрусталик. Они умели сшивать ткани льняными и су­хожильными нитями, конским волосом, накладывали кишечные швы. Хирурги древней Индии стали основоположниками пластической хирургии. Распространённое в те времена судебное наказание, зак­лючающееся в ампутации носа, привело к тому, что была изобретена «индийская пластика», при которой дефекты лица исправляли с по­мощью кожного лоскута на ножке, взятого с других частей тела.

Древнеиндийским хирургам было знакомо обезболивание, его проводили с помощью опия, вина, белены, гашиша. Они использо­вали разнообразные инструменты, среди которых были ножницы, пилы, пинцеты, зонды, катетеры, зеркала, трепаны, шприцы для оро­шения ран. Большинство из них было изготовлено из стали. При этом справедливо считалось, что «самый лучший инструментрука».

Хирургия древнего Китая достигла расцвета в эпоху Хань (II—III века н.э.), золотого века китайской культуры, когда жил выдающий­ся хирург Хуа То. Достаточно сказать, что он проводил трепанации черепа, кесарево сечение, удаление селезёнки, использовал при про­ведении операций обезболивающие вещества. При сшивании ран он


Традиции и перспективы развития хирургии ♦ 17

применял шёлк, нити джута и конопли; Важной особенностью древ­некитайской хирургии было то, что болезни, лечившиеся хирурги­ческим путём, рассматривали как заболевание всего организма, и наряду с операцией использовали акупунктуру, гимнастику и лекар­ственные средства.

Значимый вклад в развитие хирургии внесли выдающиеся врачи древнего Рима. Авл Корнелий Цельс придумал способы остановки кро­вотечения. Ведь во времена Гиппократа не знали хирургических ме­тодов борьбы с кровотечением и не отличали артерии от вен. Цельс предложил использовать тампонаду с помощью губки, смоченной в холодной воде или уксусе и прижатой рукой. Если тампонада не по­могала и кровотечение продолжалось, следовало наложить лигатуры на сосуды: «Надо захватить вены, из которых льётся кровь, перевя­зать в двух местах вокруг поражённого места...». Когда же не удава­лось наложить и лигатуры, рекомендовалось прибегнуть к прижига­нию. Описанная Цельсом методика прижиганий ран использовалась затем в медицине на протяжении многих веков.

Имя другого выдающегося римлянина, Клавдия Галена, долгие годы было символом врачебного искусства. Гален придерживался взгляда о присущей природе органической целесообразности строе­ния и физиологических функций организма. Основными причина­ми ошибок, от которых он предостерегал своих коллег, Гален считал пренебрежение к анатомическим вскрытиям и незнание принципов логического мышления. Хирург, стремящийся помочь больному, по мнению Галена, не может быть простым ремесленником, он просто обязан знать анатомию, физиологию и философию, быть всесторон­не образованным человеком.

Пришедшие на смену древним цивилизациям Запада и Востока «тёмные века» Средневековья отбросили назад развитие культуры, в том числе и медицины. С болезнями боролись посредством молитв и заклинаний, они объявлялись наказанием божьим, которому нужно покоряться без сопротивления; удачные же исцеления считались де­лом рук дьявола. Религия — как христианство так и ислам — факти­чески запретила операции на живом человеке и даже на его мёртвом теле. Однако арабская медицина во многом смогла обогатить врачеб­ную практику Средневековья. Её выдающиеся представители {Ави­ценна, Альбукакис) в своей практической работе и научных трудах смогли обойти религиозные запреты и ограничения, совершенствуя уже известные оперативные методы-лечения Лечение ран и переломов, ампутации, перевязки артериий лапаро- и торакоцентез, грыжесечение


18 ♦ Хирургические болезни -О- Том 1 0> Часть I -О* Глава 1

(как оперативным путём, так и прижиганием), удаление катаракты, камней из мочевого пузыря, обезболивание во время операций (опи­ум, мандрагора) были знакомы и выполнялись арабскими врачевате­лями. Они же впервые применили рассасывающиеся кишечные нити.

При всём своём незаурядном хирургическом мастерстве они ре­комендовали использовать оперативные методы осторожно, тщатель­но взвешивая последствия их применения. «Не приступайте ни к нему подобному, если не обладаете уверенными знаниями, которые считаете достаточными, чтобы обеспечить пациенту благоприятный исход», — советовал Альбукакис в «Руководстве для врача». В своих работах этот выдающийся врачеватель, пользовавшийся огромным авторитетом, анализировал свои ошибки и неудачи, что другие врачи делали ис­ключительно редко, поскольку в те далёкие времена (да и в последу­ющем) даже при очень тяжёлых заболеваниях врачей нередко счита­ли единственными виновниками трагического исхода.

Дальнейшее развитие медицины и хирургии в Европе было связа­но с появлением больниц при монастырях и врачебных школ, впос­ледствии превратившихся в университеты. В монастырских госпита­лях, которые постепенно стали играть всё большую роль в оказании медицинской помощи, хирургия оказалась в руках у монахов, выпол­нявших некоторые примитивные операции. Однако католическая церковь, негативно относившаяся к любой науке, разрешив монахам заниматься медициной, запрещала лечить больных «с помощью при­жиганий и ножа». Какое-то время этот запрет удавалось обходить, однако созванный в 1215 г. 1УЛатеранский собор принял ещё одно и на этот раз строжайшее решение — запретил духовным лицам зани­маться хирургией, поскольку «христианской церкви противно про­литие крови». Эти запреты, способствовавшие искусственному отде­лению хирургии от медицины, серьёзно задержали её развитие.

В эпоху Средневековья в Италии, Франции, Германии наряду с монастырскими врачами работали и пользовались большим автори­тетом своеобразные, часто семейные врачебно-хирургические шко­лы, снискавшие уважение и известность. Гвидо Ланфранк, Гуго Бор-гониони, Генри де Мондевиль, Ги де Шолиак — эти врачи, учёные и педагоги сыграли огромную роль в подготовке практических врачей-хирургов, передавая им свой огромный хирургический и жизненный опыт. «Будь смел в верных случаях, боязлив в опасных, избегай дур­ных методов или приёмов лечения, будь обходителен с больными, при­ветлив с товарищами, мудр в своих предсказаниях, будь целомудрен, воздержан, бескорыстен, не вымогай деньги, но принимай умеренную


Традиции и перспективы развития хирургии О 19

плату сообразно с трудом, состоянием больного, родом болезни и исхо­да её и с собственным достоинством», — напутствовал Ги де Шолиак молодого хирурга. Эти благородные слова сказаны в те годы, когда, как порой считают, в Европе процветали только невежество и рели­гиозные догматы.

Всё большую роль в развитии медицины начинали играть универ­ситеты, открывавшиеся в XII—XIV веках в разных странах Европы, их медицинские факультеты, которым пусть и с трудом, но удавалось преодолевать религиозные запреты. Так, университету в Солерно (Ита­лия) только в 1238 г. было разрешено один раз в пять лет производить вскрытие человеческого трупа. Ещё через полтора века такое разре­шение получил университет во французском городе Монпелье. Между тем развитие хирургии серьёзнейшим образом тормозили низкий уро­вень знаний анатомии и физиологии, господство во всех без исклю­чения средневековых университетах схоластической медицины, куль­тивировавшей у студентов презрительное отношение к хирургии, которая считалась «низкой» профессией. В результате практическую хирургическую помощь, потребность в которой была особенно высо­кой во время многочисленных войн, стали оказывать не врачи с уни­верситетскими дипломами, а цирюльники. В войсках немецких го­сударств их называли фельдшерами («полевые ножницы»). Эти люди, стоявшие едва ли не на самой низшей ступени официальной меди­цины, честно и в меру своих представлений о пользе делали своё дело.

Даже эпоха Возрождения поначалу не изменила положение хирур­гии среди медицинских специальностей. Среди хирургов было мно­го бродячих мастеров, которые переезжали из города в город и про­изводили свои операции на ярмарках и площадях, в присутствии многочисленных зрителей. Университетский врачебный мир по-пре­жнему не признавал, а зачастую открыто презирал и игнорировал хирургов-ремесленников. Не оставались в долгу и те немногие хи­рурги, допущенные к университетским кафедрам. Знаменитый швей­царский врач Парацельс (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Хохенхайм), в знаниях которого не сомневались даже самые высо­комерные и чванливые университетские профессора, с гордостью называвший себя «обеих медицин доктором», в отличие от абсолют­ного большинства врачей того времени считал хирургию неотъемле­мой частью науки врачевания. «Хирургом быть невозможно, ежели не быть враном, хирург из врача рождается. А ежели врач к тому же не будет хирургом, то он окажется болваном, в коем нет ничего, и разма­лёванной обезьяной», — писал он.


20 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I <$ Глава 1

Лишение хирургов учёных степеней не прекратило развитие этой важнейшей составной части медицины. Самым выдающимся рефор­матором хирургии стал бывший цирюльник, французский врач Амб-руаз Паре. Со времени повсеместного распространения огнестрель­ного оружия, т.е. с рубежа XIV и XV столетий, лучшим лекарством для лечения огнестрельных ран считалось прижигание их раскалён­ным железом или заливание кипящим маслом. Пулевые ранения пло­хо поддавались лечению, во многих случаях эти раны становились источником сепсиса, причину которого видели в специфическом для огнестрельного оружия «отравлении». Поэтому у палатки военного хирурга всегда горел костёр, на котором висел котелок с кипящим маслом. Паре стал первым, кто заметил, что раны у солдат, которым не хватило кипящего «бальзама», заживают скорее и легче, и отка­зался от варварского прижигания.

Хирурги его времени останавливали сильное кровотечение при ампутации, применяя раскалённые докрасна ножи. Для состоятель­ных пациентов использовали инструменты из серебра и золота, но и это помогало не всегда, и многие операции заканчивались смертью пациента от кровопотери. Широко использовалось погружение куль­ти в кипящую смолу. Эта процедура сразу прекращала кровотечение, но не всякий раненый мог её перенести. Паре применил новый спо­соб перевязки крупных сосудов лигатурой, наложенной несколько выше зоны операции. Использовал он и лигирование сосуда с про­шиванием. Знаменитая нить Амбруаза Паре совершила переворот в хирургической технике, избавив пациентов от кровотечений, и при­меняется до наших дней. Амбруаз Паре получает титул «первого хи­рурга и акушера короля». Король Франции Карл IX настолько высо­ко ценил Паре, что, хотя тот и был гугенотом, спас ему жизнь во время печально знаменитой «Варфоломеевской ночи».

В XVIII веке Европа вступила в «Век Просвещения». «...Имей му­жество пользоваться собственным умом!» — эти слова Иммануила Канта стали девизом для учёных. В науке начинал главенствовать метод эксперимента, исследования проводились с использованием научных инструментов и измерительных приборов. Дальнейшее раз­витие получило естествознание, зарождалась патологическая анато­мия, бурно развивалась физиология. Хирургия вступила в научный период своего развития, становясь важнейшим разделом клиничес­кой медицины. Официальное её признание как науки произошло в 1731 г. во Франции, где была основана Королевская Хирургическая Академия, получившая те же права, что и университеты, и готовив-


Традиции и перспективы развития хирургии Ф- 21

шая настоящих врачей-хирургов. Интересно, что Великая французс­кая революция, упразднившая погрязшие в схоластике университе­ты, не затронула Хирургическую Академию.

В эти годы во Франции жили, преподавали и своим упорным тру­дом поднимали престиж хирургии такие талантливые врачи, как Жан-Луи Пти, открывший новую эру в лечении рака молочной железы, оперировавший на жёлчном пузыре и прямой кишке, удостоенный чести стать первым из хирургов членом Парижской Академии наук («Академии бессмертных»); Пъер-Жозеф Дезо, много сделавший для разработки лечения переломов и аневризм и всегда обучавший сту­дентов у постели больного; Франсуа Пейрони, делавший резекцию кишки и оперировавший на мочевыводящих путях.

Во второй половине XVIII в. в Великобритании работал выдаю­щийся врач и исследователь Джон Хантер (Гунтер). Его имя носит целый ряд анатомических образований (гунтеров канал и др.), он разрабатывал новые операции на сосудах и нервах, при этом новые оперативные методики проверял на животных. Хантер в своей кли­нической практике выполнял пересадку кожи и именно ему принад­лежит термин «трансплантация». Если же экспериментальных дан­ных было недостаточно, этот самоотверженный учёный производил эксперименты на себе.

Отечественная хирургия не была обособленной, изолированной от других частью этой науки. Напротив, она стала неотъемлемой ча­стью общеевропейской и общемировой хирургии. Можно по-разно­му относиться к реформам Петра I, но следует признать, что страсть этого монарха к анатомии и хирургии способствовала распростране­нию медицинских знаний в России. При жизни Петра в стране было создано 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов. Учреждение госпита­лей преследовало целью не только лечение больных и увечных, но и преподавание медицины и хирургии. Именно при госпиталях были открыты первые медико-хирургические школы в России.

Николай Бидлоо, лейб-медик Петра I, ставший впоследствии глав­ным доктором Московского госпиталя и директором госпитальной школы, обращал в первую очередь внимание на те науки, которые призваны были сформировать у будущих медиков практические на­выки, клиническое мышление врача и хирурга. Отличительной осо­бенностью российских госпитальных школ было обучение клини­ческим дисциплинам и практической хирургии непосредственно у постели больного, это происходило параллельно с изучением теоре­тических предметов. Хирургическим операциям в госпитальной шко-


22 <> Хирургические болезни ♦ Том 1 Ф Часть I v i лава

ле обучали как в анатомическом театре, так и в клинике. Этот наибо­лее прогрессивный способ обучения хирургическому мастерству ис­пользуется и поныне.

Несмотря на развитие естествознания, прогресс анатомии и фи­зиологии, формирование научного подхода к оперативным методам лечения, до середины XIX века хирургия оставалась царством стра­даний, боли и крови. Даже сейчас пациенты с тревогой ждут опера­ции, страшась боли, связанной с вмешательством хирурга. Что уж говорить о периоде зарождения современной хирургии. И люди из­давна искали средства обезболивания. Хирурги древней Ассирии на­девали больному на шею петлю, затягивая её до тех пор, пока паци­ент не терял сознание. Когда он приходил в себя, петлю затягивали опять, и так продолжали до конца операции. В средние века приме­няли различные снадобья, рецепт которых хранили в строжайшей тайне. Однако эти средства были крайне несовершенными: при ма­лых дозах пациенты пробуждались от боли во время операции, а при больших — умирали от отравления. Французский хирург Вельпо од­нажды сказал: «Нож хирурга и боль неотделимы друг от друга. Безбо­лезненная операциямента, которая никогда не сбудется».

Но мечта сбылась. Современная анестезиология знает не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 г. В этот день в Главной больнице Массачусетса зубной врач Вильям Мортон, используя серный эфир, усыпил молодого человека, которому извес­тный американский хирург Джон Уоррен провёл удаление опухо­ли верхней челюсти. В ходе операции больной был без сознания, не реагировал на боль и лишь после окончания вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Уоррен и произнёс свою знаменитую фразу: «Gentlemen, this is no humbug!» (Джентльмены, это не трюк!). С тех пор этот день называют «The death of pain» (смертью боли).

Появление наркоза (а вслед за эфиром в хирургическую практику вошли хлороформ и закись азота) повлекло за собой грандиозные перемены. До этого оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, поскольку больные просто не могли перено­сить боль в течение длительного времени. Хирурги были вынуждены работать в лихорадочной спешке и были настоящими виртуозами. Доминик Ларрэ, личный врач и любимец Наполеона, в 1812 г. во время Бородинского сражения в полевых условиях провёл экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 мин и за сутки про­извёл 200 ампутаций, причём большинство раненых выжили. У Ни­колая Пирогова на удаление камня мочевого пузыря уходило 2 мин.


Традиции и перспективы развития хирургии -0- 23

С появлением обезболивания в операционных наконец-то воцари­лась тишина, и у хирургов появилась возможность вдумчивого выбо­ра оптимальных решений.

В истории хирургии, медицины, да и человеческой цивилизации в целом, гений Пирогова занимает особое место. Во многом это свя­зано не только с его блестящими хирургическими способностями, но и с талантом исследователя, новатора и организатора. В первой по­ловине XIX века в России работали многие замечательные хирурги, которые вывели российскую хирургию на самые передовые рубежи в мировой медицине. Илья Васильевич Буяльский, Ефрем Осипович Му­хин, Иван Филиппович Мойер, Николай Фёдорович Арендт, Иван Фё­дорович Буш — труды этих замечательных клиницистов, учёных и педагогов, почитавших анатомию «основой хирургии», активных сто­ронников строго научного анатомо-физиологического направления были хорошо известны в Европе. Но именно Николая Ивановича Пи­рогова история наградила титулом первого хирурга России.

Николай Иванович Пирогов родился в Москве в 1810 г. в большой семье и был самым младшим из тринадцати детей. Благодаря выдаю­щимся способностям, поступив в Московский университет в возрас­те 14 лет, Пирогов уже в 26 лет был избран профессором хирургии Дерптского (ныне Тартусский) университета, откуда через несколь­ко лет был приглашён в Петербург, где возглавил кафедру хирургии в Медико-хирургической Академии. Одновременно он встал во главе организованной им клиники госпитальной хирургии.

Пирогов представлял собой редчайшее сочетание гениального учё­ного-теоретика и блистательного хирурга-практика. Феноменально упорный и трудоспособный, огромное количество сил и времени он посвятил изучению анатомии. «Нет медицины без хирургии и нет хи­рургии без анатомии» — это выражение уже в юности стало девизом Пирогова. Он фактически основал новую науку — топографическую анатомию и оперативную хирургию. Выдающееся исследование «Хи­рургическая анатомия артериальных стволов и фасций» стало поис­тине фундаментом сосудистой хирургии. Разработка оригинального метода «ледяной» анатомии, основанного на распилах во взаимно перпендикулярных направлениях замороженных трупов, позволила создать подробнейшие анатомические атласы, на которых было пред­ставлено полное и точное взаиморасположение органов и тканей, которое оказалось не таким, каким представлялось на вскрытиях, при нарушении целостности герметически закрытых полостей. Нет нуж­ды говорить, как это было важно для хирургии.


24 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 1

Важнейшим условием разработки хирургической проблемы Пи­рогов считал эксперимент на животных, который должен предшест­вовать применению новых методов оперативных вмешательств в клинике. Его работы по изучению развития коллатерального крово­обращения при перевязке брюшной аорты, о восстановлении целос­тности ахиллова сухожилия носили экспериментально-физиологи­ческий характер.

Для Николая Ивановича Пирогова, как и для подавляющего боль­шинства врачей-хирургов, составляющих гордость человечества, была присуща высочайшая ответственность перед конкретным больным и всем обществом за результаты выполненных исследований и плоды своего труда. Гениальный хирург, прекрасно осознававший перспек­тивы, которые открывало появление общего обезболивания, он про­вёл вначале ряд исследований, посвященных эфиру и хлороформу, проверил их действие на себе, и лишь затем применил при лечении больных и раненых.

Пирогов не был оторванным от жизни и своего народа кабинет­ным учёным, увлечённым проведением только ему интересных ис­следований. Во время Крымской войны он, профессор столичной академии, считая своим долгом охранять здоровье русского солдата, едет в действующую армию и в осаждённом Севастополе, под пуля­ми организовывает медицинскую помощь раненым и больным, сам оперирует, насколько хватает сил. Огромный вклад, внесённый Пи-роговым в развитие и практику военно-полевой хирургии, исповеду­емый им принцип сберегательного лечения стали той базой, которая позволила советским хирургам век спустя, в годы Великой Отече­ственной войны излечить и вернуть в строй более 70% раненых бой­цов. Авторитет Пирогова был столь высок, что его приглашали для лечения национального героя Италии Джузеппе Гарибальди и канц­лера Германии Отто Бисмарка.

Самоотверженность, гуманизм, высокое чувство долга выдающи­еся хирурги демонстрировали не только за операционным столом. Когда в России свирепствовала холера, профессор Андрей Иванович Поль, знаменитый московский хирург, занимался борьбой с эпиде­мией, организовывал лечение больных, карантины и временные боль­ницы. Французский хирург Ги де Шолиак боролся с чумой, причём сам заразился бубонной её формой. Лечением азиатской холеры за­нимался Пирогов, он же организовывал противоэпидемическую службу в российской армии. Рискуя жизнью, борьбой с эпидемиями и спасением тысяч людей занимались многие и многие хирурги.


Традиции и перспективы развития хирургии -0- 25

Другой основополагающей вехой, открывшей дорогу бурному раз­витию хирургии, стала антисептика. К созданию метода, способного спасти жизни больных от гнойно-септических осложнений, стреми­лись поколения хирургов. Не имея представления о микробиологии, уже ранее наиболее наблюдательные хирурги использовали для пе­ревязок ран вино и морскую воду. Эти меры основывались, конечно же, не на научном анализе, а на практическом опыте и интуиции, и были, в сущности, замечательной догадкой.

Ещё в середине XIX столетия жизнь человека на операционном столе зачастую подвергалась большей опасности, чем на поле брани. В хирургических отделениях многих госпиталей смертность достига­ла 60% оперируемых больных. «Если я оглянусь на кладбище, где похо­ронены заражённые в госпиталях, — говорил Пирогов, — то я не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов... или доверию, кото­рым продолжают ещё пользоваться госпитали».

Причина столь трагической статистики заключалась в господство­вавшей в больницах эпидемии «послеоперационной горячки», кото­рая очень часто заканчивалась смертью больного. Было замечено, что болезнь эта встречается только в больницах и редко поражает паци­ентов, оперируемых на дому. Поэтому данное заболевание получило название «больничной горячки».

Следует отметить, что до середины XIX века больницы выглядели совершенно иначе, чем теперь. В палатах, редко проветриваемых и убираемых, царили грязь и смрад. Больные лежали на койках, рас­ставленных близко одна от другой, причём пациенты с высокой тем­пературой тела и гноящимися ранами лежали рядом с только что пе­ренёсшими операции или готовящимися к ним, выздоравливающие лежали рядом с умирающими.

Не в лучшем сострянии были и операционные залы. В центре, как правило, стоял обыкновенный стол, иногда из необструганных до­сок; в углу на табурете стояла миска с водой, в которой врачи после операции мыли окровавленные руки. Инструменты висели в шкаф­чиках на стенах, откуда их брали без всякой стерилизации. Вместо ваты употребляли корпию, т.е. клубки нитей, вырванных из старого полотняного белья, иногда вообще не стиранного, а высушенного после предыдущей операции.

Хирурги приходили в больницу всегда в одной и той же одежде, до предела загрязнённой кровью и гнойными выделениями, что не толь­ко никого не удивляло, но даже представляло предмет гордости, по­тому что служило доказательством большого опыта, которым обла-


26 <» Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть I ♦ Глава 1

дал владелец грязного сюртука. Нет сомнения, что перегруженность больниц, отсутствие какой-либо заботы об изоляции пациентов с гнойными ранами от только что прооперированных, способствовали распространению внутрибольничной инфекции.

Выдающийся венский хирург прошлого столетия Теодор Бильрот, обладавший огромным опытом, пришёл к выводу, что главной при­чиной «больничной горячки», губившей больных и результаты рабо­ты самых искусных хирургов, является обычная грязь, царившая в больницах. Он распорядился производить ежедневно тщательную уборку всех помещений клиники. Один раз в неделю все палаты по­очередно освобождались от больных и коек, палаты проветривали, тщательно убирали и мыли полы. Операционный зал после опера­ции убирали и мыли ежедневно.

Кроме того, Бильрот порвал с традицией грязных сюртуков. Пос­ле многочисленных ходатайств и не без борьбы он добился от дирек­ции больницы белых кителей для врачей, притом в таком количестве, какое было необходимо для ежедневной смены всеми без исключе­ния врачами. Распорядился, чтобы все хирурги перед операцией обя­зательно мыли руки в хлорной воде. Таким образом, Теодор Бильрот стал одним из основоположников наступательной борьбы с инфек­цией в хирургии, и именно ему обязаны современные врачи своими белыми халатами, ставшими одним из символов профессии.

В 1847 г. Игнац Земмельвайс, молодой врач акушерской клиники Венского университета, вменил в обязанность медицинскому персо­налу мытьё рук раствором хлорной извести. Эта мера дала отличные результаты, случаи послеродовой горячки, а вместе с ними и смерт­ность среди родильниц резко снизились. Однако коллеги встретили открытие Земмельвейса крайне отрицательно, оно не было по досто­инству оценено и признано. Антисептика появилась лишь в 1865 г., после гениальных открытий Луи Пастера и Джозефа Листера.

Вопреки тысячелетним представлениям хирургов о пользе нагно­ения известный английский хирург Джозеф Листер, основываясь на опытах Пастера, доказавшего присутствие в воздухе «особых низших организмов», настойчиво искал такой способ обработки ран, кото­рый бы воспрепятствовал попаданию в них «носящихся в воздухе ча­стиц». С этой целью Листер предложил использовать карболовую кислоту для обработки рук хирургов, инструментов, повязок, распы­ления в воздухе операционной. Свой антисептический метод Листер стечением времени значительно усовершенствовал. Он впервые пред­ложил и начал использовать дренирование ран при помощи резино-


Традиции и перспективы развития хирургии Ф 27

вых трубок, обеспечивающих отток раневого отделяемого и крови. И вскоре новым, открывающим огромные перспективы законом хи­рургии стало положение, согласно которому при правильном лечении раны должны заживать без нагноения, и его стали рассматривать как осложнение, а не как обычное явление. «Никогда не было в хирургии открытия, — утверждал российский хирург А.Д. Павловский, — ко­торое бы принесло столько счастья человечеству, как антисептика».

В гордом одиночестве антисептика просуществовала до 90-х го­дов XIX столетия, когда на помощь ей в хирургию пришла асептика, основанная на предварительном обеззараживании всего, что будет соприкасаться с операционной раной. Были разработаны совершен­но новые правила работы в операционной — использование стериль­ных инструментов, шовного материала, стерильного халата, маски, резиновых перчаток и операционного белья. Эти правила действуют и по нынешний день.

Появление методов обезболивания, асептики и антисептики ста­ло основой бурного прогресса хирургии, огромного расширения её лечебных возможностей. Интенсивно развивалась хирургия желудка, пищевода, печени и жёлчных путей, начали производить операции на лёгких, гортани, головном и спинном мозге. Свой вклад в развитие медицинской науки, формирование её современного облика внесли представители разных стран. Немцы Теодор Бильрот, Иоганн фон Ми-кулич-Радецкий, француз Жюль Пеан, швейцарец Жан Луи Реверден, американец Уильям Холстед, российские хирурги Николай Владими­рович Экк, Николай Васильевич Склифосовский, Александр Алексеевич Бобров, Пётр Иванович Дьяконов, Сергей Петрович Фёдоров и многие другие разрабатывали новые эффективные операции и оперативные методы, принёсшие им мировую известность. Ряд из них использу­ется без значительных изменений по настоящее время. Поистине эпохальные достижения конца XIX века с полным правом можно на­звать плодом коллективных усилий. Интернационализация научных исследований, объединение усилий хирургов и представителей дру­гих естественных и точных наук с этого периода стали и традицией, и условием дальнейшего прогресса хирургии. Из Золушки медицины она окончательно превратилась в прекрасную юную волшебницу, вызывающую восхищение и поклонение окружающих. В 1909 г. Тео­дору Кохеру, первому из хирургов, за разработку методов лечения за­болеваний щитовидной железы была присуждена Нобелевская премия.

Огромные успехи, которых добилась хирургия в XIX веке, ста­ли прологом её невиданного прогресса в следующем, XX столетии.


28 А Хирургические болезни <> Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 1

Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии неуклонно росли, и в результате естественной дифферен­циации из хирургии выделились гинекология, урология, офтальмо­логия, травматология, анестезиология и реаниматология, ставшие самостоятельными дисциплинами. В высокоспециализированные дисциплины превратились онкология, проктология, торакальная, сердечно-сосудистая и детская хирургия, зародились и начали своё активное развитие трансплантология, микрохирургия и рентгеноэн-доваскулярная хирургия.

Во многих случаях новые достижения и победы были связаны со становлением сосудистой хирургии. Разработанный в начале XX века Алексисом Каррелем сосудистый шов открыл путь к хирургическому лечению ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, рас­стройств мозгового кровообращения, облитерирующего атероскле­роза, портальной гипертензии и многих других. В 1905 г. Каррель пер­вым выполнил трансплантацию сердца в эксперименте.

Созданный в 1920 г. Сергеем Сергеевичем Брюхоненко аппарат искусственного кровообращения, названный им автожектором, по­зволил другому выдающемуся родоначальнику мировой трансплан­тологии Владимиру Петровичу Демихову в 1946 г. пересадить допол­нительное сердце собаке. В том же году он произвёл замену всего сердечно-лёгочного комплекса — пёс прожил шесть суток. Это была настоящая победа. Демихов начал эксперименты по пересадке пече­ни, впервые в эксперименте на собаках осуществлял коронарное шун­тирование. В 1954 г. он пересадил голову собаке, при этом в переса­женной голове восстановилось кровообращение, она сохраняла свои функции и все присущие рефлексы.

С помощью усовершенствованного аппарата искусственного кро­вообращения в 1957 г. Александр Александрович Вишневский произ­вёл первые в СССР операции на сердце, а южноафриканский хирург Кристиан Барнард в 1967 г. впервые осуществил пересадку сердца человеку.

Мировая и отечественная хирургия XX века дала много славных имён замечательных учёных и клиницистов, достижения каждого из которых достойны самой высокой оценки. Выдающимся русским хирургом был Александр Васильевич Вишневский. Им разработан ори­гинальный принцип местного обезболивания, не потерявший значе­ния и сейчас, предложены различные виды новокаиновой блокады и методика их применения, масляно-бальзамическая эмульсия для ле­чения ран и ожогов (мазь Вишневского).



Традиции и перспективы развития хирургии ♦ 29

 


Велик вклад в развитие современной медицины другого замеча­тельного хирурга — Сергея Ивановича Спасокукоцкого. Пожалуй, нет ни одного раздела хирургии органов брюшной полости, лёгких, об­щих вопросов специальности, в которых бы не проявлялся его нова­торский талант. Им создана одна из самых плодотворных хирурги­ческих школ нашей страны.

Ученик Спасокукоцкого академик Александр Николаевич Бакулев стал не только продолжателем дела своего учителя, но и приумножил его славу. Им разработаны способы пластики пищевода, нейрохирур­гические вмешательства при абсцессах мозга и черепно-мозговых ранениях. Огромен вклад академика Бакулева в лёгочную и сердеч­ную хирургию. Им выполнены первые успешные операции в стране по удалению опухоли средостения, лёгкого при хроническом гной­ном процессе, при слипчивом перикардите, митральном стенозе, первая в стране перевязка боталлова протока. Под его руководством разрабатывались методы диагностики заболеваний сердца, электро­стимуляции при поперечных его блокадах, способы лечения коро­нарной недостаточности. Он впервые предложил оперировать боль­ных с острым инфарктом миокарда. В 1955 г. по его инициативе был создан Институт грудной хирургии, ныне — Центр сердечно-сосуди­стой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Велики заслуги наших учёных в развитии абдоминальной хирур­гии. Ярким талантливым хирургом был Сергей Сергеевич Юдин. Он так характеризовал свою профессию: «Одни умеют тонко наблюдать, другие способны трезво рассуждать, третьи — спешно действовать. Лишь очень редко все три качества встречаются в гармоничном соче­тании в одном лице. Обладая острой наблюдательностью и верным суж­дением, можно быть отличным теоретиком и прекрасным клиницис­том. Но будучи лишённым умения смело и безошибочно действовать сразу, нельзя стать хорошим хирургом...». Его заслуги особенно вели­ки в хирургии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Очень много сделали для развития сердечно-сосудистой хирургии Пётр Андреевич Куприянов, Борис Алексеевич Королёв, Борис Василье­вич Петровский, Евгений Николаевич Мешалкин, Николай Михайлович Амосов, разработавшие новые операции на сердце и крупных крове­носных сосудах.

Велики заслуги в кардиохирургии Владимира Ивановича Бураковс- кого, долгое время возглавлявшего Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и являвшегося не только выдающимся хирургом и учёным, но и замечательным педагогом. Он писал, обра-


щаясь к своим ученикам: «Давно бытует определение нашей профес­сии: хирургия — это наука, хирургия — это искусство, хирургияэто ремесло. Я бы добавил: хирургия — ещё и философия, и образ жизни, и призвание. Если ты все силы отдаешь избранному делу — ты хирург. Если ты отдан ему наполовину, то ты хирург лишь наполовину».


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1733 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.041 сек.)