 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Учебник с компакт-дискомСавельева Г.М. Учебник по акушерству / Г.М. Савельева — М.: Медицина, 2000. Сильвия К. Роузвиа Гинекология: Справочник практического врача / Сильвия К. Роузвиа — М.: МЕДпресс, 2004. — 520 с. Терапевтические методы прерывания беременности: доклад научной группы ВОЗ / Женева, 1999. — 143 с. Шешукова Н.А. Медикаментозные методы прерывания беременности во II триместре / Н.А. Шешукова, О.А. Быкова // Акушерство и гинекология. — 2002. — №1 — С. 3–6.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ В двух томах Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко Учебник с компакт-диском Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Toм 1 Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко Учебник с компакт-диском Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для медицинских вузов Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа 200В » УДК 617.5(075.8) ББК 54.5я73 Х50 Рецензенты: Шойхет Я.Н. — зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, проф., чл.-кор. РАМН. Луцевич Э.В. — профессор кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, чл.-кор. РАМН. Х50 Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -Т 1. - 608 с.: ил. ISBN 5-9704-0152-8 (т. 1) ISBN 5-9704-0I54-4 (общ.) В учебнике, предназначенном для студентов медицинских вузов, изложены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения распространенных хирургических заболеваний; отражены некоторые общие вопросы хирургии, знание которых необходимо для восприятия курса хирургических болезней. Для лучшего усвоения учебного материала прилагается компакт-диск, содержащий краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, схему написания истории болезни и вариант программированного экзамена. В томе I представлены исторические вехи развития хирургии, методология постановки диагноза в хирургической клинике, наиболее важные синдромы, которые встречаются в клинической практике, и принципы их лечения, методы анестезиологического обеспечения операций и послеоперационного ведения больных. В нем содержатся сведения о хирургических заболеваниях органов брюшной полости. УДК 617.5(075.8) ББК 54.5я73 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы. ISBN 5-9704-0152-8 (т. 1) ISBN 5-9704-0154-4 (общ.) © Коллектив авторов, 2005 © Иллюстрации. Воскресенский П.К., 2005 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2006
Абакумов Михаил Михайлович — д.м.н,, профессор, руководитель отделения неотложной торако-абдоминальной хирургии Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Андрияшкин Вячеслав Валентинович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (РГМУ). Блеткин Александр Николаевич — к.м.н., научный сотрудник НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Борисов Игорь Алексеевич — д.м.н., профессор НИИ Грудной хирургии Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова. Бурневич Славомир Збигневич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ. Владимиров Владимир Гаврилович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ. Воробьёв Геннадий Иванович — д.м.н., профессор, академик РАМН, директор Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ. Воскресенский Пётр Кириллович — к.м.н., старший научный сотрудник института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Гельфанд Борис Романович — д.м.н., профессор, чл.-корр. РАМН, зав. курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ. Григорьев Евгений Георгиевич — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета. Григорян Рафаэль Азатович — д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Гудымович Виктор Григорьевич — к.м.н., сотрудник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 6 О Хирургические болезни Ф Список авторов Джубалиева Светлана Калиевна — к.м.н., научный сотрудник Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Евтягин Владимир Васильевич — к.м.н., научный сотрудник Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Егиев Валерий Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПКМР Российского университета дружбы народов. Ермолов Александр Сергеевич — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Ерюхин Игорь Александрович —д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, профессор кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (ВМА) им. СМ. Кирова Министерства Обороны (МО) РФ. Заринская Светлана Алексеевна — к.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Института социальной реабилитологии. Затевахин Игорь Иванович — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Зверев Александр Андреевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ. Золкин Владимир Николаевич — к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Кириенко Александр Иванович — д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ. Кириенко Пётр Александрович — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ. Кубышкин Валерий Алексеевич — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заведующий отделом абдоминальной хирургии института хирургии им. А.В. Вишневского. Кузнецов Максим Робертович — д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ. Кузнецов Николай Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой обшей хирургии лечебного факультета РГМУ Кучеренко Анатолий Дмитриевич — д.м.н., профессор кафедры торакальной хирургии ВМА академии им. СМ. Кирова МО РФ. Список авторов О 7 Матвеев Сергей Анатольевич — д.м.н., профессор, зам. по научной работе исполнительного директора Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Матюшенко Алексей Адамович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ. Матюшкин Андрей Валерьевич — к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Михалев Александр Иванович — к.м.н., доцент, заведующий хирургическим отделением ГКБ №31 г. Москвы. Мыльников Андрей Геннадиевич — к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ. Нистратов Сергей Леонидович — к.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГКБ №70 г. Москвы. Пак Дингир Дмитриевич — д.м.н., руководитель хирургического отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Панцырев Юрий Михайлович —д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры госпитальной хирургии, заведующий лабораторией клинической гастроэнтерологии РГМУ. Петухов Виталий Анатольевич — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ. Проценко Денис Николаевич — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Савельев Виктор Сергеевич — д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ Скворцов Моисей Борисович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета. Старцев Юрий Михайлович — ассистент кафедры хирургических болезней №4 Ростовского Государственного медицинского университета. Трахтенберг Александр Харитонович — д.м.н., профессор, руководитель отделения лёгочной онкологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Фёдоров Владимир Дмитриевич —д.м.н., профессор, академик РАМН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. 8 О- Хирургические болезни О Список авторов Филимонов Михаил Иванович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ Цициашвили Михаил Шалвович — д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Чадаев Алексей Павлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета РГМУ. Черкасов Владимир Аристархович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской государственной медицинской академии. Черкасов Михаил Фёдорович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, проректор Ростовского государственного медицинского университета. Чиссов Валерий Иванович — д.м.н., профессор, академик РАМН, директор Московского научно-исследовательского института онкологии им. П.А. Герцена. Шаповальянц Сергей Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 лечебного факультета РГМУ. Шевченко Юрий Леонидович — д.м.н., профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии ММА им. И.М.Сеченова, президент Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Шляпников Сергей Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии. Шулутко Александр Михайлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 ММА им. И.М. Сеченова. Юдин Олег Иванович — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ.
Аббревиатуры...................................................................................................... 11 Предисловие........................................................................................................ 12 ЧАСТЬ I. Обшие вопросы хирургии................................................................... 13 Глава 1. Традиции и перспективы развития хирургии (B.C. Савельев)............. 13 Глава 2. Методология постановки диагноза в хирургической клинике (Н.А. Кузнецов, А.И. Кириенко)................................. 38 Глава 3. Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике........................................................ 54 Шок(#.Л. Кузнецов)........................................................................................... 54 Системная воспалительная реакция и сепсис (Б.Р. Гелъфанд, Д.И. Проценко)........................................................................ 83 Нарушения метаболизма у хирургических больных (С.Л. Нистратов).... 110 Глава 4. Методы анестезии и обеспечения безопасности больного во время хирургического вмешательства (Б.Р. Гелъфанд, П.А. Кириенко)............................................... 133 Глава 5. Принципы лечения больных в послеоперационном периоде (Б.Р. Гелъфанд, П.А. Кириенко)..................... 147 ЧАСТЬ II. Абдоминальная хирургия................................................................ 162 Глава 6. Острый аппендицит (B.C. Савельев, В.А. Петухов).......................... 162 Глава 7. Острый холецистит (B.C. Савельев, М.И. Филимонов).................... 185 Глава 8. Острый панкреатит (М.И. Филимонов, С.З. Бурневич)..................... 202 Глава 9. Осложнения язвенной болезни (Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, О.И. Юдин).................................................. 222 Глава 10. Наружные брюшные грыжи (А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин).................................................................... 255 Глава 11. Острая кишечная непроходимость (А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко).................................................................. 300 Глава 12. Острые нарушения мезентериального кровообращения (B.C. Савельев, М.Р. Кузнецов)........................................................................ 324 Глава 13. Травма живота (А.С. Ермолов, М.М. Абакумов)........................... 338 10 О Хирургические болезни ♦ Оглавление Глава 14. Гнойный перитонит (И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников).............. 370 Глава 15. Острый живот. Дифференциальная диагностика (И.А. Ерюхин).......................................... 391 Глава 16. Желчнокаменная болезнь (A.M. Щулутко)................................ 410 Глава 17. Опухоли панкреатодуоденальной зоны (АД Федоров, В.А. Кубышкин)....................................................................... 430 Глава 18. Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы (С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников)................. 446 Глава 19. Механическая желтуха (С,Г. Шаповальянц)............................... 473 Глава 20. Рак желудка (АС. Савельев, Н.А. Кузнецов)............................... 490 Глава 21. Рак толстой кишки (АД Федоров, Г.И. Воробьев)..................... 519 Глава 22. Хронические воспалительные заболевания кишечника (Г.И, Воробьев)....................................................... 534 Глава 23. Неопухолевые заболевания прямой кишки и перианальной области {Г.И. Воробьев)........................... 561 Рекомендуемая литература............................................................................. 598 Предметный указатель.................................................................................... 600
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) — оценка острых и хронических изменений состояния здоровья АВ — атриовентрикулярный АД — артериальное давление ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДЗЛА — давление заклинивания в лёгочной артерии ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЕД — единица действия ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемической болезни сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИЛ — интерлейкин КТ — компьютерная томография ME — международные единицы МРТ — магнитно-резонансная томография НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОЦК — объём циркулирующей крови РМЖ — рак молочной железы СВ — сердечный выброс СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита ТТГ — тиреотропный гормон ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия ХВН — хроническая венозная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
Учебник, который вы открыли, предназначен для студентов IV— VI курсов медицинских институтов, университетов и академий, изучающих клинические проявления, методы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний. Это не простое дело, поскольку будущий врач, в какой бы области медицины ему не пришлось работать, должен не только знать симптомы опасных болезней и способы их лечения, при которых необходимо вмешательство хирурга, но и уметь применить эти знания на практике, т.е. он обязан установить диагноз, назначить необходимое обследование и решить вопросы лечебной тактики. Авторы постарались сделать учебник максимально компактным, простым и доступным. Вместе с тем его изучение предполагает знание студентами курса общей хирургии, основных её терминов, понятий и принципов, которыми они овладевают на III курсе. Наряду с изложением различных нозологических форм в книге представлены важнейшие синдромы, которые чаще всего встречаются в клинической практике. Кроме того, целый ряд учебных материалов — необходимые сведения по анатомии и физиологии, краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, вариант программированного экзамена по хирургии и др. — вы найдёте на лазерном диске, прилагаемом к учебнику. Полагаем, что использование компьютерных средств обучения будет способствовать лучшему усвоению учебной программы. Авторский коллектив, создавший учебник, уникален. В его составе более 50 учёных, практикующих хирургов и преподавателей из многих регионов России: от Санкт-Петербурга до Иркутска, от Перми до Ростова-на-Дону. Надеемся, что содружество представителей различных хирургических школ сделало возможным написание не только полезной, но и интересной книги. Авторы будут признательны всем читателям — студентам и преподавателям за предложения и замечания, которые могут быть учтены при переиздании учебника.
Изучив курс хирургических болезней, будущий врач должен овладеть диагностикой и усвоить основные принципы лечения наиболее распространённых заболеваний, с которыми сталкиваются хирурги (впрочем, как и врачи других специальностей) в своей повседневной деятельности. Эти знания накоплены в течение многих веков, их передавали из поколения в поколение. Многие полагают, что наиболее интересное в науке, в том числе и в медицине, — это сегодняшние успехи и достижения. Между тем без осмысления исторического опыта невозможно полноценное становление специалиста любого профиля. Только тогда возникает возможность протянуть нить от античных времён к современности и иметь научную основу для суждений о будущем. Уже древним мудрецам было понятно, что ничто не проистекает из ничего, и именно в прошлом берёт начало всё, что есть и ещё будет. Связь времён, преемственность поколений, бережная передача так трудно накапливаемых драгоценных знаний от Учителя к ученику — непременное условие развития любой науки, особенно хирургии. Традиции, которыми столь богата современная хирургия, сложились в результате напряжённого и самоотверженного труда поколений хирургов, побед, поражений, отчаяния от собственного бессилия, упорного научного поиска и вновь, пусть малого, но поступательного движения к главной цели — спасению жизни больного. Конечно, рамки учебника не позволяют осветить все вехи развития хирургии, однако вспомнить основные этапы, выдающихся учёных и врачей, стоящих у её истоков, чьими усилиями, талантом и напряжённым трудом добыты все победы и достижения этой науки, просто необходимо. Хирургия — одна из древнейших наук, и родилась она, очевидно, вместе с человечеством. Первые операции наши далёкие предшественники выполняли в пещерах, с использованием кремниевого ножа, при свете костров. Первобытные люди умели лечить раны и переломы, вправлять вывихи, использовать целебные растения. Об этом свидетельствуют многочисленные археологические находки, при 14 -О Хирургические болезни ♦ Том 1 О- Часть I ♦ Глава 1
которых в костных останках обнаруживают следы залеченных травм и ранений. В последующем, с развитием цивилизаций и государств, начался активный процесс накопления знаний, совершенствования способов и методов лечения, стал формироваться особый круг посвященных, чьим основным занятием стало лечение заболеваний, ранений и травм. Даже сейчас не могут не поражать знания и мастерство жрецов древнего Египта, которые уже в III тысячелетии до н.э. умели выполнять такие сложные операции, как ампутации, трепанации черепа, удаление опухолей, катаракты, лечить переломы и вывихи. Об этом свидетельствуют сохранившиеся изображения на памятниках, храмах и гробницах, найденные хирургические инструменты, древние медицинские папирусы. Знаменитый врачеватель Имхотеп, верховный жрец и придворный врач фараона, живший в те годы, оставил одно из древнейших медицинских сочинений. В нём предлагались разумные и осмысленные меры при самых тяжёлых заболеваниях и повреждениях, поскольку уже тогда хирургию можно было назвать «дитя войны». Интересно, что такое широко используемое лечебное средство, как заклинания, врачеватели прошлого использовали в основном при лечении внутренних болезней. Хирургические вмешательства, как более эффективные, они редко рекомендовали сопровождать обращением к высшим силам и жертвами богам. Эта традиция — всегда рассчитывать только на собственные силы, знания и опыт — остаётся в хирургии уже много веков. Врачам древнего Египта была хорошо знакома анатомия человека, поскольку в стране существовала традиция бальзамирования трупов. Эти знания, безусловно, помогали в распознавании и хирургическом лечении болезней. Древнегреческий историк Геродот, путешествовавший по Египту в V веке до н.э., отмечал, что уже тогда среди древнеегипетских врачей существовала определённая специализация. Достижения древнеегипетских хирургов стали в дальнейшем известны во многих странах, прежде всего в Древней Греции, где в 460 г. до н.э. на острове Кос в семье потомственных врачевателей, возводивших свою родословную к Асклепию — богу медицины, родился Гиппократ — величайший врач и мыслитель античного мира. В течение своей жизни Гиппократ много путешествовал и учился, объездил Грецию, Малую Азию, побывал в Ливии и Тавриде, после чего основал на родине медицинскую школу. В своих трудах, вошедших в так называемый «Гиппократов сборник» и основанных на собственном опыте, он сформулировал свои взгляды на медицину. Именно Традиции и перспективы развития хирургии О 15 Гиппократ стал основоположником принципа индивидуального подхода к больному, оценки его душевного склада, темперамента, телосложения и общего состояния. Ему принадлежат представления об анамнезе, этиологии заболевания, прогнозе. В отличие от своих предшественников Гиппократ полагал, что болезни не ниспосланы богами, а обусловлены вполне объяснимыми причинами, например воздействием окружающей среды. Учение Гиппократа основано на нескольких основных принципах — прежде всего, не навредить больному {Primum поп посеге!)< противоположное лечить противоположным, помогать природе и стимулировать естественные защитные силы человека. Гиппократ прославился и как замечательный диагност. В своём учении о диагностике и симптоматике болезней он рекомендовал основываться на данных тщательного обследования больного, учитывать наличие характерных симптомов и синдромов, многие из которых он описал впервые. Гиппократ — философ и мыслитель — был хорошо знаком и с реалиями окружающего мира, много занимался практической медициной, лечением ран, переломов и вывихов, смело и искусно производил различные хирургические операции. Во время Пелопонесской войны Гиппократ был военным врачом. «Кто захочет упражняться в этого рода хирургии, должен следовать за чужими войсками, ибо этим способом он доставит себе опыт для такого упражнения», — советовал Гиппократ. «Чего не излечивает лекарство, излечивает железо. А чего железо не излечивает, излечивает огонь. Л чего огонь не излечивает, то должно считать неизлечимым», — утверждал Гиппократ в своих «Афоризмах». Уже тысячелетия назад в медицине, и в хирургии в особенности, огромное значение придавали взаимоотношениям врача и больного, а также врачей между собой. Связано это с особой ответственностью за жизнь пациента, поскольку хирургическое вмешательство может как излечить болезнь, так и вызвать развитие опасных для жизни осложнений. При этом овладеть настоящим мастерством, даже прекрасно владея теорией, можно только на практике, в связи с чем особое значение приобретают отношения доверия и преданности между учеником и Учителем. С именем Гиппократа связано представление об этическом кодексе врачей. Чтить наравне с родителями своего Учителя, всегда и во всём помогать ему, вступать в каждый дом единственно с целью всемерно помочь больному, хранить врачебную тайну, исполнять свой долг самым честным образом, постоянно во благо больного учиться у тех коллег, кто опытнее тебя, — вот тот нравствен- 16 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 1 ный фундамент, без которого просто нельзя заниматься врачеванием, тем более хирургией. Знаменитая «Клятва врача» впоследствии стала основой обязательств, принимавшихся врачами во многих странах, в том числе и в России.
Труды Гиппократа в течение более чем 20 веков были неисчерпаемым источником медицинских знаний для многих поколений хирургов. Ещё в конце XIX века многие известные клиницисты вполне серьёзно полагали, что современная им хирургия не прибавила к хирургии Гиппократа ничего существенного. Его работы сохраняют значение и для современной медицины, а советы и рекомендации великого греческого врача, которые он давал хирургам (о хирургической тактике, руках хирурга, поведении во время операции, использовании инструментов), будут интересны и для врача, работающего в ■ клинике XXI века. Высокий уровень хирургии был характерен и для древнейших государств Азии — Индии и Китая. Одно из самых древних медицинских сочинений, «Аюрведа» («Наука жизни»), позволяет судить о знаниях и мастерстве хирургов того времени. Хирургия называется «...первой и лучшей из всех медицинских наук, драгоценным произведением неба и верным источником славы». Древнеиндийские врачи выполняли пункции брюшной полости при асците, кесарево сечение, ампутации и лапаротомии при кишечной непроходимости, удаляли помутневший хрусталик. Они умели сшивать ткани льняными и сухожильными нитями, конским волосом, накладывали кишечные швы. Хирурги древней Индии стали основоположниками пластической хирургии. Распространённое в те времена судебное наказание, заключающееся в ампутации носа, привело к тому, что была изобретена «индийская пластика», при которой дефекты лица исправляли с помощью кожного лоскута на ножке, взятого с других частей тела. Древнеиндийским хирургам было знакомо обезболивание, его проводили с помощью опия, вина, белены, гашиша. Они использовали разнообразные инструменты, среди которых были ножницы, пилы, пинцеты, зонды, катетеры, зеркала, трепаны, шприцы для орошения ран. Большинство из них было изготовлено из стали. При этом справедливо считалось, что «самый лучший инструмент — рука». Хирургия древнего Китая достигла расцвета в эпоху Хань (II—III века н.э.), золотого века китайской культуры, когда жил выдающийся хирург Хуа То. Достаточно сказать, что он проводил трепанации черепа, кесарево сечение, удаление селезёнки, использовал при проведении операций обезболивающие вещества. При сшивании ран он Традиции и перспективы развития хирургии ♦ 17 применял шёлк, нити джута и конопли; Важной особенностью древнекитайской хирургии было то, что болезни, лечившиеся хирургическим путём, рассматривали как заболевание всего организма, и наряду с операцией использовали акупунктуру, гимнастику и лекарственные средства. Значимый вклад в развитие хирургии внесли выдающиеся врачи древнего Рима. Авл Корнелий Цельс придумал способы остановки кровотечения. Ведь во времена Гиппократа не знали хирургических методов борьбы с кровотечением и не отличали артерии от вен. Цельс предложил использовать тампонаду с помощью губки, смоченной в холодной воде или уксусе и прижатой рукой. Если тампонада не помогала и кровотечение продолжалось, следовало наложить лигатуры на сосуды: «Надо захватить вены, из которых льётся кровь, перевязать в двух местах вокруг поражённого места...». Когда же не удавалось наложить и лигатуры, рекомендовалось прибегнуть к прижиганию. Описанная Цельсом методика прижиганий ран использовалась затем в медицине на протяжении многих веков. Имя другого выдающегося римлянина, Клавдия Галена, долгие годы было символом врачебного искусства. Гален придерживался взгляда о присущей природе органической целесообразности строения и физиологических функций организма. Основными причинами ошибок, от которых он предостерегал своих коллег, Гален считал пренебрежение к анатомическим вскрытиям и незнание принципов логического мышления. Хирург, стремящийся помочь больному, по мнению Галена, не может быть простым ремесленником, он просто обязан знать анатомию, физиологию и философию, быть всесторонне образованным человеком. Пришедшие на смену древним цивилизациям Запада и Востока «тёмные века» Средневековья отбросили назад развитие культуры, в том числе и медицины. С болезнями боролись посредством молитв и заклинаний, они объявлялись наказанием божьим, которому нужно покоряться без сопротивления; удачные же исцеления считались делом рук дьявола. Религия — как христианство так и ислам — фактически запретила операции на живом человеке и даже на его мёртвом теле. Однако арабская медицина во многом смогла обогатить врачебную практику Средневековья. Её выдающиеся представители {Авиценна, Альбукакис) в своей практической работе и научных трудах смогли обойти религиозные запреты и ограничения, совершенствуя уже известные оперативные методы-лечения Лечение ран и переломов, ампутации, перевязки артериий лапаро- и торакоцентез, грыжесечение 18 ♦ Хирургические болезни -О- Том 1 0> Часть I -О* Глава 1 (как оперативным путём, так и прижиганием), удаление катаракты, камней из мочевого пузыря, обезболивание во время операций (опиум, мандрагора) были знакомы и выполнялись арабскими врачевателями. Они же впервые применили рассасывающиеся кишечные нити. При всём своём незаурядном хирургическом мастерстве они рекомендовали использовать оперативные методы осторожно, тщательно взвешивая последствия их применения. «Не приступайте ни к нему подобному, если не обладаете уверенными знаниями, которые считаете достаточными, чтобы обеспечить пациенту благоприятный исход», — советовал Альбукакис в «Руководстве для врача». В своих работах этот выдающийся врачеватель, пользовавшийся огромным авторитетом, анализировал свои ошибки и неудачи, что другие врачи делали исключительно редко, поскольку в те далёкие времена (да и в последующем) даже при очень тяжёлых заболеваниях врачей нередко считали единственными виновниками трагического исхода. Дальнейшее развитие медицины и хирургии в Европе было связано с появлением больниц при монастырях и врачебных школ, впоследствии превратившихся в университеты. В монастырских госпиталях, которые постепенно стали играть всё большую роль в оказании медицинской помощи, хирургия оказалась в руках у монахов, выполнявших некоторые примитивные операции. Однако католическая церковь, негативно относившаяся к любой науке, разрешив монахам заниматься медициной, запрещала лечить больных «с помощью прижиганий и ножа». Какое-то время этот запрет удавалось обходить, однако созванный в 1215 г. 1УЛатеранский собор принял ещё одно и на этот раз строжайшее решение — запретил духовным лицам заниматься хирургией, поскольку «христианской церкви противно пролитие крови». Эти запреты, способствовавшие искусственному отделению хирургии от медицины, серьёзно задержали её развитие. В эпоху Средневековья в Италии, Франции, Германии наряду с монастырскими врачами работали и пользовались большим авторитетом своеобразные, часто семейные врачебно-хирургические школы, снискавшие уважение и известность. Гвидо Ланфранк, Гуго Бор-гониони, Генри де Мондевиль, Ги де Шолиак — эти врачи, учёные и педагоги сыграли огромную роль в подготовке практических врачей-хирургов, передавая им свой огромный хирургический и жизненный опыт. «Будь смел в верных случаях, боязлив в опасных, избегай дурных методов или приёмов лечения, будь обходителен с больными, приветлив с товарищами, мудр в своих предсказаниях, будь целомудрен, воздержан, бескорыстен, не вымогай деньги, но принимай умеренную Традиции и перспективы развития хирургии О 19 плату сообразно с трудом, состоянием больного, родом болезни и исхода её и с собственным достоинством», — напутствовал Ги де Шолиак молодого хирурга. Эти благородные слова сказаны в те годы, когда, как порой считают, в Европе процветали только невежество и религиозные догматы. Всё большую роль в развитии медицины начинали играть университеты, открывавшиеся в XII—XIV веках в разных странах Европы, их медицинские факультеты, которым пусть и с трудом, но удавалось преодолевать религиозные запреты. Так, университету в Солерно (Италия) только в 1238 г. было разрешено один раз в пять лет производить вскрытие человеческого трупа. Ещё через полтора века такое разрешение получил университет во французском городе Монпелье. Между тем развитие хирургии серьёзнейшим образом тормозили низкий уровень знаний анатомии и физиологии, господство во всех без исключения средневековых университетах схоластической медицины, культивировавшей у студентов презрительное отношение к хирургии, которая считалась «низкой» профессией. В результате практическую хирургическую помощь, потребность в которой была особенно высокой во время многочисленных войн, стали оказывать не врачи с университетскими дипломами, а цирюльники. В войсках немецких государств их называли фельдшерами («полевые ножницы»). Эти люди, стоявшие едва ли не на самой низшей ступени официальной медицины, честно и в меру своих представлений о пользе делали своё дело. Даже эпоха Возрождения поначалу не изменила положение хирургии среди медицинских специальностей. Среди хирургов было много бродячих мастеров, которые переезжали из города в город и производили свои операции на ярмарках и площадях, в присутствии многочисленных зрителей. Университетский врачебный мир по-прежнему не признавал, а зачастую открыто презирал и игнорировал хирургов-ремесленников. Не оставались в долгу и те немногие хирурги, допущенные к университетским кафедрам. Знаменитый швейцарский врач Парацельс (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Хохенхайм), в знаниях которого не сомневались даже самые высокомерные и чванливые университетские профессора, с гордостью называвший себя «обеих медицин доктором», в отличие от абсолютного большинства врачей того времени считал хирургию неотъемлемой частью науки врачевания. «Хирургом быть невозможно, ежели не быть враном, хирург из врача рождается. А ежели врач к тому же не будет хирургом, то он окажется болваном, в коем нет ничего, и размалёванной обезьяной», — писал он. 20 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I <$ Глава 1 Лишение хирургов учёных степеней не прекратило развитие этой важнейшей составной части медицины. Самым выдающимся реформатором хирургии стал бывший цирюльник, французский врач Амб-руаз Паре. Со времени повсеместного распространения огнестрельного оружия, т.е. с рубежа XIV и XV столетий, лучшим лекарством для лечения огнестрельных ран считалось прижигание их раскалённым железом или заливание кипящим маслом. Пулевые ранения плохо поддавались лечению, во многих случаях эти раны становились источником сепсиса, причину которого видели в специфическом для огнестрельного оружия «отравлении». Поэтому у палатки военного хирурга всегда горел костёр, на котором висел котелок с кипящим маслом. Паре стал первым, кто заметил, что раны у солдат, которым не хватило кипящего «бальзама», заживают скорее и легче, и отказался от варварского прижигания. Хирурги его времени останавливали сильное кровотечение при ампутации, применяя раскалённые докрасна ножи. Для состоятельных пациентов использовали инструменты из серебра и золота, но и это помогало не всегда, и многие операции заканчивались смертью пациента от кровопотери. Широко использовалось погружение культи в кипящую смолу. Эта процедура сразу прекращала кровотечение, но не всякий раненый мог её перенести. Паре применил новый способ перевязки крупных сосудов лигатурой, наложенной несколько выше зоны операции. Использовал он и лигирование сосуда с прошиванием. Знаменитая нить Амбруаза Паре совершила переворот в хирургической технике, избавив пациентов от кровотечений, и применяется до наших дней. Амбруаз Паре получает титул «первого хирурга и акушера короля». Король Франции Карл IX настолько высоко ценил Паре, что, хотя тот и был гугенотом, спас ему жизнь во время печально знаменитой «Варфоломеевской ночи». В XVIII веке Европа вступила в «Век Просвещения». «...Имей мужество пользоваться собственным умом!» — эти слова Иммануила Канта стали девизом для учёных. В науке начинал главенствовать метод эксперимента, исследования проводились с использованием научных инструментов и измерительных приборов. Дальнейшее развитие получило естествознание, зарождалась патологическая анатомия, бурно развивалась физиология. Хирургия вступила в научный период своего развития, становясь важнейшим разделом клинической медицины. Официальное её признание как науки произошло в 1731 г. во Франции, где была основана Королевская Хирургическая Академия, получившая те же права, что и университеты, и готовив- Традиции и перспективы развития хирургии Ф- 21 шая настоящих врачей-хирургов. Интересно, что Великая французская революция, упразднившая погрязшие в схоластике университеты, не затронула Хирургическую Академию. В эти годы во Франции жили, преподавали и своим упорным трудом поднимали престиж хирургии такие талантливые врачи, как Жан-Луи Пти, открывший новую эру в лечении рака молочной железы, оперировавший на жёлчном пузыре и прямой кишке, удостоенный чести стать первым из хирургов членом Парижской Академии наук («Академии бессмертных»); Пъер-Жозеф Дезо, много сделавший для разработки лечения переломов и аневризм и всегда обучавший студентов у постели больного; Франсуа Пейрони, делавший резекцию кишки и оперировавший на мочевыводящих путях. Во второй половине XVIII в. в Великобритании работал выдающийся врач и исследователь Джон Хантер (Гунтер). Его имя носит целый ряд анатомических образований (гунтеров канал и др.), он разрабатывал новые операции на сосудах и нервах, при этом новые оперативные методики проверял на животных. Хантер в своей клинической практике выполнял пересадку кожи и именно ему принадлежит термин «трансплантация». Если же экспериментальных данных было недостаточно, этот самоотверженный учёный производил эксперименты на себе. Отечественная хирургия не была обособленной, изолированной от других частью этой науки. Напротив, она стала неотъемлемой частью общеевропейской и общемировой хирургии. Можно по-разному относиться к реформам Петра I, но следует признать, что страсть этого монарха к анатомии и хирургии способствовала распространению медицинских знаний в России. При жизни Петра в стране было создано 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов. Учреждение госпиталей преследовало целью не только лечение больных и увечных, но и преподавание медицины и хирургии. Именно при госпиталях были открыты первые медико-хирургические школы в России. Николай Бидлоо, лейб-медик Петра I, ставший впоследствии главным доктором Московского госпиталя и директором госпитальной школы, обращал в первую очередь внимание на те науки, которые призваны были сформировать у будущих медиков практические навыки, клиническое мышление врача и хирурга. Отличительной особенностью российских госпитальных школ было обучение клиническим дисциплинам и практической хирургии непосредственно у постели больного, это происходило параллельно с изучением теоретических предметов. Хирургическим операциям в госпитальной шко- 22 <> Хирургические болезни ♦ Том 1 Ф Часть I v i лава ле обучали как в анатомическом театре, так и в клинике. Этот наиболее прогрессивный способ обучения хирургическому мастерству используется и поныне. Несмотря на развитие естествознания, прогресс анатомии и физиологии, формирование научного подхода к оперативным методам лечения, до середины XIX века хирургия оставалась царством страданий, боли и крови. Даже сейчас пациенты с тревогой ждут операции, страшась боли, связанной с вмешательством хирурга. Что уж говорить о периоде зарождения современной хирургии. И люди издавна искали средства обезболивания. Хирурги древней Ассирии надевали больному на шею петлю, затягивая её до тех пор, пока пациент не терял сознание. Когда он приходил в себя, петлю затягивали опять, и так продолжали до конца операции. В средние века применяли различные снадобья, рецепт которых хранили в строжайшей тайне. Однако эти средства были крайне несовершенными: при малых дозах пациенты пробуждались от боли во время операции, а при больших — умирали от отравления. Французский хирург Вельпо однажды сказал: «Нож хирурга и боль неотделимы друг от друга. Безболезненная операция — мента, которая никогда не сбудется». Но мечта сбылась. Современная анестезиология знает не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 г. В этот день в Главной больнице Массачусетса зубной врач Вильям Мортон, используя серный эфир, усыпил молодого человека, которому известный американский хирург Джон Уоррен провёл удаление опухоли верхней челюсти. В ходе операции больной был без сознания, не реагировал на боль и лишь после окончания вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Уоррен и произнёс свою знаменитую фразу: «Gentlemen, this is no humbug!» (Джентльмены, это не трюк!). С тех пор этот день называют «The death of pain» (смертью боли). Появление наркоза (а вслед за эфиром в хирургическую практику вошли хлороформ и закись азота) повлекло за собой грандиозные перемены. До этого оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, поскольку больные просто не могли переносить боль в течение длительного времени. Хирурги были вынуждены работать в лихорадочной спешке и были настоящими виртуозами. Доминик Ларрэ, личный врач и любимец Наполеона, в 1812 г. во время Бородинского сражения в полевых условиях провёл экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 мин и за сутки произвёл 200 ампутаций, причём большинство раненых выжили. У Николая Пирогова на удаление камня мочевого пузыря уходило 2 мин. Традиции и перспективы развития хирургии -0- 23 С появлением обезболивания в операционных наконец-то воцарилась тишина, и у хирургов появилась возможность вдумчивого выбора оптимальных решений. В истории хирургии, медицины, да и человеческой цивилизации в целом, гений Пирогова занимает особое место. Во многом это связано не только с его блестящими хирургическими способностями, но и с талантом исследователя, новатора и организатора. В первой половине XIX века в России работали многие замечательные хирурги, которые вывели российскую хирургию на самые передовые рубежи в мировой медицине. Илья Васильевич Буяльский, Ефрем Осипович Мухин, Иван Филиппович Мойер, Николай Фёдорович Арендт, Иван Фёдорович Буш — труды этих замечательных клиницистов, учёных и педагогов, почитавших анатомию «основой хирургии», активных сторонников строго научного анатомо-физиологического направления были хорошо известны в Европе. Но именно Николая Ивановича Пирогова история наградила титулом первого хирурга России. Николай Иванович Пирогов родился в Москве в 1810 г. в большой семье и был самым младшим из тринадцати детей. Благодаря выдающимся способностям, поступив в Московский университет в возрасте 14 лет, Пирогов уже в 26 лет был избран профессором хирургии Дерптского (ныне Тартусский) университета, откуда через несколько лет был приглашён в Петербург, где возглавил кафедру хирургии в Медико-хирургической Академии. Одновременно он встал во главе организованной им клиники госпитальной хирургии. Пирогов представлял собой редчайшее сочетание гениального учёного-теоретика и блистательного хирурга-практика. Феноменально упорный и трудоспособный, огромное количество сил и времени он посвятил изучению анатомии. «Нет медицины без хирургии и нет хирургии без анатомии» — это выражение уже в юности стало девизом Пирогова. Он фактически основал новую науку — топографическую анатомию и оперативную хирургию. Выдающееся исследование «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» стало поистине фундаментом сосудистой хирургии. Разработка оригинального метода «ледяной» анатомии, основанного на распилах во взаимно перпендикулярных направлениях замороженных трупов, позволила создать подробнейшие анатомические атласы, на которых было представлено полное и точное взаиморасположение органов и тканей, которое оказалось не таким, каким представлялось на вскрытиях, при нарушении целостности герметически закрытых полостей. Нет нужды говорить, как это было важно для хирургии. 24 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 1 Важнейшим условием разработки хирургической проблемы Пирогов считал эксперимент на животных, который должен предшествовать применению новых методов оперативных вмешательств в клинике. Его работы по изучению развития коллатерального кровообращения при перевязке брюшной аорты, о восстановлении целостности ахиллова сухожилия носили экспериментально-физиологический характер. Для Николая Ивановича Пирогова, как и для подавляющего большинства врачей-хирургов, составляющих гордость человечества, была присуща высочайшая ответственность перед конкретным больным и всем обществом за результаты выполненных исследований и плоды своего труда. Гениальный хирург, прекрасно осознававший перспективы, которые открывало появление общего обезболивания, он провёл вначале ряд исследований, посвященных эфиру и хлороформу, проверил их действие на себе, и лишь затем применил при лечении больных и раненых. Пирогов не был оторванным от жизни и своего народа кабинетным учёным, увлечённым проведением только ему интересных исследований. Во время Крымской войны он, профессор столичной академии, считая своим долгом охранять здоровье русского солдата, едет в действующую армию и в осаждённом Севастополе, под пулями организовывает медицинскую помощь раненым и больным, сам оперирует, насколько хватает сил. Огромный вклад, внесённый Пи-роговым в развитие и практику военно-полевой хирургии, исповедуемый им принцип сберегательного лечения стали той базой, которая позволила советским хирургам век спустя, в годы Великой Отечественной войны излечить и вернуть в строй более 70% раненых бойцов. Авторитет Пирогова был столь высок, что его приглашали для лечения национального героя Италии Джузеппе Гарибальди и канцлера Германии Отто Бисмарка. Самоотверженность, гуманизм, высокое чувство долга выдающиеся хирурги демонстрировали не только за операционным столом. Когда в России свирепствовала холера, профессор Андрей Иванович Поль, знаменитый московский хирург, занимался борьбой с эпидемией, организовывал лечение больных, карантины и временные больницы. Французский хирург Ги де Шолиак боролся с чумой, причём сам заразился бубонной её формой. Лечением азиатской холеры занимался Пирогов, он же организовывал противоэпидемическую службу в российской армии. Рискуя жизнью, борьбой с эпидемиями и спасением тысяч людей занимались многие и многие хирурги. Традиции и перспективы развития хирургии -0- 25 Другой основополагающей вехой, открывшей дорогу бурному развитию хирургии, стала антисептика. К созданию метода, способного спасти жизни больных от гнойно-септических осложнений, стремились поколения хирургов. Не имея представления о микробиологии, уже ранее наиболее наблюдательные хирурги использовали для перевязок ран вино и морскую воду. Эти меры основывались, конечно же, не на научном анализе, а на практическом опыте и интуиции, и были, в сущности, замечательной догадкой. Ещё в середине XIX столетия жизнь человека на операционном столе зачастую подвергалась большей опасности, чем на поле брани. В хирургических отделениях многих госпиталей смертность достигала 60% оперируемых больных. «Если я оглянусь на кладбище, где похоронены заражённые в госпиталях, — говорил Пирогов, — то я не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов... или доверию, которым продолжают ещё пользоваться госпитали». Причина столь трагической статистики заключалась в господствовавшей в больницах эпидемии «послеоперационной горячки», которая очень часто заканчивалась смертью больного. Было замечено, что болезнь эта встречается только в больницах и редко поражает пациентов, оперируемых на дому. Поэтому данное заболевание получило название «больничной горячки». Следует отметить, что до середины XIX века больницы выглядели совершенно иначе, чем теперь. В палатах, редко проветриваемых и убираемых, царили грязь и смрад. Больные лежали на койках, расставленных близко одна от другой, причём пациенты с высокой температурой тела и гноящимися ранами лежали рядом с только что перенёсшими операции или готовящимися к ним, выздоравливающие лежали рядом с умирающими. Не в лучшем сострянии были и операционные залы. В центре, как правило, стоял обыкновенный стол, иногда из необструганных досок; в углу на табурете стояла миска с водой, в которой врачи после операции мыли окровавленные руки. Инструменты висели в шкафчиках на стенах, откуда их брали без всякой стерилизации. Вместо ваты употребляли корпию, т.е. клубки нитей, вырванных из старого полотняного белья, иногда вообще не стиранного, а высушенного после предыдущей операции. Хирурги приходили в больницу всегда в одной и той же одежде, до предела загрязнённой кровью и гнойными выделениями, что не только никого не удивляло, но даже представляло предмет гордости, потому что служило доказательством большого опыта, которым обла- 26 <» Хирургические болезни ♦ Том 1 О Часть I ♦ Глава 1 дал владелец грязного сюртука. Нет сомнения, что перегруженность больниц, отсутствие какой-либо заботы об изоляции пациентов с гнойными ранами от только что прооперированных, способствовали распространению внутрибольничной инфекции. Выдающийся венский хирург прошлого столетия Теодор Бильрот, обладавший огромным опытом, пришёл к выводу, что главной причиной «больничной горячки», губившей больных и результаты работы самых искусных хирургов, является обычная грязь, царившая в больницах. Он распорядился производить ежедневно тщательную уборку всех помещений клиники. Один раз в неделю все палаты поочередно освобождались от больных и коек, палаты проветривали, тщательно убирали и мыли полы. Операционный зал после операции убирали и мыли ежедневно. Кроме того, Бильрот порвал с традицией грязных сюртуков. После многочисленных ходатайств и не без борьбы он добился от дирекции больницы белых кителей для врачей, притом в таком количестве, какое было необходимо для ежедневной смены всеми без исключения врачами. Распорядился, чтобы все хирурги перед операцией обязательно мыли руки в хлорной воде. Таким образом, Теодор Бильрот стал одним из основоположников наступательной борьбы с инфекцией в хирургии, и именно ему обязаны современные врачи своими белыми халатами, ставшими одним из символов профессии. В 1847 г. Игнац Земмельвайс, молодой врач акушерской клиники Венского университета, вменил в обязанность медицинскому персоналу мытьё рук раствором хлорной извести. Эта мера дала отличные результаты, случаи послеродовой горячки, а вместе с ними и смертность среди родильниц резко снизились. Однако коллеги встретили открытие Земмельвейса крайне отрицательно, оно не было по достоинству оценено и признано. Антисептика появилась лишь в 1865 г., после гениальных открытий Луи Пастера и Джозефа Листера. Вопреки тысячелетним представлениям хирургов о пользе нагноения известный английский хирург Джозеф Листер, основываясь на опытах Пастера, доказавшего присутствие в воздухе «особых низших организмов», настойчиво искал такой способ обработки ран, который бы воспрепятствовал попаданию в них «носящихся в воздухе частиц». С этой целью Листер предложил использовать карболовую кислоту для обработки рук хирургов, инструментов, повязок, распыления в воздухе операционной. Свой антисептический метод Листер стечением времени значительно усовершенствовал. Он впервые предложил и начал использовать дренирование ран при помощи резино- Традиции и перспективы развития хирургии Ф 27 вых трубок, обеспечивающих отток раневого отделяемого и крови. И вскоре новым, открывающим огромные перспективы законом хирургии стало положение, согласно которому при правильном лечении раны должны заживать без нагноения, и его стали рассматривать как осложнение, а не как обычное явление. «Никогда не было в хирургии открытия, — утверждал российский хирург А.Д. Павловский, — которое бы принесло столько счастья человечеству, как антисептика». В гордом одиночестве антисептика просуществовала до 90-х годов XIX столетия, когда на помощь ей в хирургию пришла асептика, основанная на предварительном обеззараживании всего, что будет соприкасаться с операционной раной. Были разработаны совершенно новые правила работы в операционной — использование стерильных инструментов, шовного материала, стерильного халата, маски, резиновых перчаток и операционного белья. Эти правила действуют и по нынешний день. Появление методов обезболивания, асептики и антисептики стало основой бурного прогресса хирургии, огромного расширения её лечебных возможностей. Интенсивно развивалась хирургия желудка, пищевода, печени и жёлчных путей, начали производить операции на лёгких, гортани, головном и спинном мозге. Свой вклад в развитие медицинской науки, формирование её современного облика внесли представители разных стран. Немцы Теодор Бильрот, Иоганн фон Ми-кулич-Радецкий, француз Жюль Пеан, швейцарец Жан Луи Реверден, американец Уильям Холстед, российские хирурги Николай Владимирович Экк, Николай Васильевич Склифосовский, Александр Алексеевич Бобров, Пётр Иванович Дьяконов, Сергей Петрович Фёдоров и многие другие разрабатывали новые эффективные операции и оперативные методы, принёсшие им мировую известность. Ряд из них используется без значительных изменений по настоящее время. Поистине эпохальные достижения конца XIX века с полным правом можно назвать плодом коллективных усилий. Интернационализация научных исследований, объединение усилий хирургов и представителей других естественных и точных наук с этого периода стали и традицией, и условием дальнейшего прогресса хирургии. Из Золушки медицины она окончательно превратилась в прекрасную юную волшебницу, вызывающую восхищение и поклонение окружающих. В 1909 г. Теодору Кохеру, первому из хирургов, за разработку методов лечения заболеваний щитовидной железы была присуждена Нобелевская премия. Огромные успехи, которых добилась хирургия в XIX веке, стали прологом её невиданного прогресса в следующем, XX столетии. 28 А Хирургические болезни <> Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 1 Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии неуклонно росли, и в результате естественной дифференциации из хирургии выделились гинекология, урология, офтальмология, травматология, анестезиология и реаниматология, ставшие самостоятельными дисциплинами. В высокоспециализированные дисциплины превратились онкология, проктология, торакальная, сердечно-сосудистая и детская хирургия, зародились и начали своё активное развитие трансплантология, микрохирургия и рентгеноэн-доваскулярная хирургия. Во многих случаях новые достижения и победы были связаны со становлением сосудистой хирургии. Разработанный в начале XX века Алексисом Каррелем сосудистый шов открыл путь к хирургическому лечению ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, расстройств мозгового кровообращения, облитерирующего атеросклероза, портальной гипертензии и многих других. В 1905 г. Каррель первым выполнил трансплантацию сердца в эксперименте. Созданный в 1920 г. Сергеем Сергеевичем Брюхоненко аппарат искусственного кровообращения, названный им автожектором, позволил другому выдающемуся родоначальнику мировой трансплантологии Владимиру Петровичу Демихову в 1946 г. пересадить дополнительное сердце собаке. В том же году он произвёл замену всего сердечно-лёгочного комплекса — пёс прожил шесть суток. Это была настоящая победа. Демихов начал эксперименты по пересадке печени, впервые в эксперименте на собаках осуществлял коронарное шунтирование. В 1954 г. он пересадил голову собаке, при этом в пересаженной голове восстановилось кровообращение, она сохраняла свои функции и все присущие рефлексы. С помощью усовершенствованного аппарата искусственного кровообращения в 1957 г. Александр Александрович Вишневский произвёл первые в СССР операции на сердце, а южноафриканский хирург Кристиан Барнард в 1967 г. впервые осуществил пересадку сердца человеку. Мировая и отечественная хирургия XX века дала много славных имён замечательных учёных и клиницистов, достижения каждого из которых достойны самой высокой оценки. Выдающимся русским хирургом был Александр Васильевич Вишневский. Им разработан оригинальный принцип местного обезболивания, не потерявший значения и сейчас, предложены различные виды новокаиновой блокады и методика их применения, масляно-бальзамическая эмульсия для лечения ран и ожогов (мазь Вишневского).
Велик вклад в развитие современной медицины другого замечательного хирурга — Сергея Ивановича Спасокукоцкого. Пожалуй, нет ни одного раздела хирургии органов брюшной полости, лёгких, общих вопросов специальности, в которых бы не проявлялся его новаторский талант. Им создана одна из самых плодотворных хирургических школ нашей страны. Ученик Спасокукоцкого академик Александр Николаевич Бакулев стал не только продолжателем дела своего учителя, но и приумножил его славу. Им разработаны способы пластики пищевода, нейрохирургические вмешательства при абсцессах мозга и черепно-мозговых ранениях. Огромен вклад академика Бакулева в лёгочную и сердечную хирургию. Им выполнены первые успешные операции в стране по удалению опухоли средостения, лёгкого при хроническом гнойном процессе, при слипчивом перикардите, митральном стенозе, первая в стране перевязка боталлова протока. Под его руководством разрабатывались методы диагностики заболеваний сердца, электростимуляции при поперечных его блокадах, способы лечения коронарной недостаточности. Он впервые предложил оперировать больных с острым инфарктом миокарда. В 1955 г. по его инициативе был создан Институт грудной хирургии, ныне — Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Велики заслуги наших учёных в развитии абдоминальной хирургии. Ярким талантливым хирургом был Сергей Сергеевич Юдин. Он так характеризовал свою профессию: «Одни умеют тонко наблюдать, другие способны трезво рассуждать, третьи — спешно действовать. Лишь очень редко все три качества встречаются в гармоничном сочетании в одном лице. Обладая острой наблюдательностью и верным суждением, можно быть отличным теоретиком и прекрасным клиницистом. Но будучи лишённым умения смело и безошибочно действовать сразу, нельзя стать хорошим хирургом...». Его заслуги особенно велики в хирургии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Очень много сделали для развития сердечно-сосудистой хирургии Пётр Андреевич Куприянов, Борис Алексеевич Королёв, Борис Васильевич Петровский, Евгений Николаевич Мешалкин, Николай Михайлович Амосов, разработавшие новые операции на сердце и крупных кровеносных сосудах. Велики заслуги в кардиохирургии Владимира Ивановича Бураковс- кого, долгое время возглавлявшего Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и являвшегося не только выдающимся хирургом и учёным, но и замечательным педагогом. Он писал, обра- щаясь к своим ученикам: «Давно бытует определение нашей профессии: хирургия — это наука, хирургия — это искусство, хирургия — это ремесло. Я бы добавил: хирургия — ещё и философия, и образ жизни, и призвание. Если ты все силы отдаешь избранному делу — ты хирург. Если ты отдан ему наполовину, то ты хирург лишь наполовину». Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1736 | Нарушение авторских прав |
