АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационный период. Ведение пострадавших, оперированных по поводу проникающих повреждений живота, при неосложнённом течении не отличается от ведения больных после любой

Ведение пострадавших, оперированных по поводу проникающих повреждений живота, при неосложнённом течении не отличается от ведения больных после любой лапаротомии. В то же время, в бли­жайшем и отдалённом послеоперационных периодах могут развить­ся различные осложнения: перитонит, непроходимость кишечника, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости и забрюшинного про­странства, послеоперационные грыжи. О возможности их возникно­вения следует помнить и предпринимать необходимые меры для их предотвращения.

Пострадавшие с непроникающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное лечение через 2 сут. Лица, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внут­ренних органов, после снятия швов могут быть выписаны на 7-10-е сутки. При повреждении внутренних органов (если послеопераци­онные осложнения отсутствуют) больных обычно выписывают на 14-15-е сутки.

Пострадавших, перенёсших перитонит, с наружными кишечными свищами необходимо наблюдать в условиях стационара в течение 3— 4 нед и более. Возникновение мочевых, панкреатических, жёлчных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальных, забрю-шинных и т.д.) требует в ряде случаев более длительного стационар­ного лечения. Наличие лигатурных поверхностных свищей не считают противопоказанием для выписки больного на амбулаторное лечение.

При сочетанных повреждениях живота срок пребывания постра­давших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.

Травма живота ♦ 369

* * *

Благоприятные результаты лечения пострадавших с травмой жи­вота зависят от безошибочной диагностики, своевременно и адекват­но выполненного хирургического вмешательства, безукоризненно проведённого послеоперационного периода. Кроме того, необхо­димо проведение оптимальных лечебных мероприятий сочетанных повреждений. Это возможно лишь при слаженной работе представи­телей различных медицинских специальностей — хирургов, травма­тологов-ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов, терапевтов, специалистов лучевой диагностики.

Перитонит — воспаление брюшины. Это общее определение, и следовательно, оно может иметь широкое толкование. Слово «пе­ритонит» известно не только в медицинской среде, но и на бытовом уровне. В сознании больных и их родственников это слово нередко обретает фатальный смысл, если употребляется как основа, главная сущность диагноза. Вместе с тем, существуют и относительно лёг­кие, реактивные формы местного перитонита в ответ на воспали­тельные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда излечение больных достигается одной лишь своевременной и адекватно выполненной операцией. В абсолютном своём боль­шинстве перитонит проявляется как вторичное патологическое состо­яние, осложняющее течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости. Тяжесть перитонита в решающей мере определяется харак­тером источника и ещё в большей степени зависит от длительности его существования. Наличие гнойного, тем более распространён­ного перитонита всегда свидетельствует о запущенном, неблаго­приятном характере не только первичного страдания, послужив­шего причиной возникновения источника, но и самого перитонита как осложнения этого источника. От способности врача распознать столь грозную ситуацию на раннем этапе, от сроков доставки па­циента в хирургический стационар и выполнения необходимого оперативного вмешательства целиком и полностью зависит судь­ба больного или раненого с перитонитом. Беспристрастная статис­тика послеоперационной летальности при тяжёлых формах пери­тонита, несмотря на прогресс, наблюдаемый в медицинской науке практике, упорно удерживается на недопустимо высоких пока­зателях, достигающих 40% в течение столетия, когда в лечении пе­ритонита стала применяться лапаротомия. Отсюда — необходимость для любого врача обретения и пополнения соответствующих зна­ний и практических навыков диагностики этого патологического состояния.

Основные черты патологии

Гнойный перитонит ♦ 371

Как и многие разделы большой клинической хирургии, хирур­гия перитонита на ранних этапах своего развития определялась глав­ным образом задачами лечения боевых повреждений. При этом до­вольно скоро сложилось суждение о приоритетном значении устра­нения источника воспаления в брюшной полости. Особенно отчётливо это проявилось после изобретения и распространения ог­нестрельного оружия. Между тем, представление о возможном ис­точнике поначалу было не во всём адекватным. Долгое время основ­ным источником считался сам ранящий снаряд — пуля либо картечь. Удаление ранящего снаряда полагалось основной целью лечебных ме­роприятий. Главным методом удаления ранящего снаряда из живота, а также из других частей тела, было зондирование раны, которое про­водилось в те времена без обезболивания. Образцы предназначенных для этой цели зондов, крючков и «щупов» хранятся в запасниках Эр­митажа. Приходится удивляться стойкости и мужеству раненых, спо­собных перенести подобные страдания, и упорству военных хирур­гов, причинявших эти страдания в твёрдой уверенности, что делают благое дело во имя спасения жизни людей.

Современная история перитонита начинается с конца XIX века, когда стало возможным использовать широкую лапаротомию в кли­нической практике. Несмотря на то, что прошло уже больше века с тех пор и клиническая хирургия достигла чрезвычайно многого, в том числе и в изучении перитонита, летальность от тяжёлого распрост­ранённого (разлитого) перитонита продолжает оставаться стабильно высокой.

Диагноз перитонита подразумевает любую форму и степень вы­раженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее час­той причиной (до 80%) различных форм перитонита, представляю­щего собой, за редким исключением, осложнение местных, орган­ных инфекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, двенадцатиперстной кишке, жёлчных путях, различных отделах тонкой и толстой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом перфорация язвенных поражений желуд­ка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — 22%, поражение толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13%. Особые группы составляют пациенты <

гезни -О» Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 14

последствиями повреждения органов живота при ранениях и зак­рытых травмах, а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов.

В настоящее время принято наиболее тяжёлые формы распро­странённого перитонита ассоциировать с клиническими проявле­ниями абдоминального сепсиса. Сепсис — одно из наиболее устояв­шихся и получивших признание мирового профессионального сооб­щества обозначений генерализованного инфекционного процесса. Понятие об абдоминальном сепсисе выражает собой системную вос­палительную реакцию организма в ответ на развитие инфекцион-но-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного простран­ства. В такой постановке проблемы абдоминальный сепсис становит­ся достаточно широким понятием, отражающим не только тяжесть общих клинических проявлений распространённых форм перитони­та. Имеется в виду, что он может являться следствием локальных ин-фекционно-воспалительных процессов.

В абдоминальном сепсисе предлагают выделить четыре разно­видности: перитонеальный (т.е. обусловленный собственно распро­странённым перитонитом, когда воспалённая и инфицированная брюшина начинает играть роль основного источника сепсиса), хо-лангиогенный, панкреатогенный, связанный с деструктивным пан­креатитом, и интестинальный (кишечный), связанный с теми или иными воспалительными процессами, имеющими в качестве источ­ника просвет кишечника. Выделение названных форм абдоминаль­ного сепсиса отражает отличительные особенности их развития, ди­агностики и лечения. Эти особенности определяются несколькими обстоятельствами:

• наличием, как правило, многофокусных и недостаточно отгра­ниченных очагов воспалительной деструкции, которые создают труд­ности одномоментной санации;

• длительным существованием синхронных и метахронных инфек-ционно-воспалительных очагов, средства для дренирования или ис­кусственного отграничения которых (катетеры, дренажи, тампоны) служат источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;

• сложностью дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (стерильного панкреонекроза, дис-бактериоза, системных заболеваний, лекарственной болезни) и про-

Гнойный перитонит ♦ 373

грессированием инфекционно-воспалительной деструкции по мере развёртывания клинической картины абдоминального сепсиса;

• быстрым развитием «фатальных» проявлений сепсиса: систем­ной полиорганной дисфункции, септического шока.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 818 | Нарушение авторских прав