АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационный период. Ведение пострадавших, оперированных по поводу проникающих повреждений живота, при неосложнённом течении не отличается от ведения больных после любой

Прочитайте:
  1. A) латентного периода
  2. B. созылмалы гранулденген периодонтит
  3. C. жедел периодонтит
  4. E. созылмалы грануляциялаушы периодонтитпен
  5. I. Внутриутробный период
  6. II. Другие причины слабости и периодических нарушений сознания
  7. II. Период научной анатомии (начинается со времен Андрея Везалия – XVI в. н.э. и продолжается до настоящего времени).
  8. III. Пубертатный период
  9. V2:Периодонтит
  10. VI. Текущие медицинские наблюдения и периодические медицинские осмотры (обследования) спортсменов

Ведение пострадавших, оперированных по поводу проникающих повреждений живота, при неосложнённом течении не отличается от ведения больных после любой лапаротомии. В то же время, в бли­жайшем и отдалённом послеоперационных периодах могут развить­ся различные осложнения: перитонит, непроходимость кишечника, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости и забрюшинного про­странства, послеоперационные грыжи. О возможности их возникно­вения следует помнить и предпринимать необходимые меры для их предотвращения.

Пострадавшие с непроникающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное лечение через 2 сут. Лица, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внут­ренних органов, после снятия швов могут быть выписаны на 7-10-е сутки. При повреждении внутренних органов (если послеопераци­онные осложнения отсутствуют) больных обычно выписывают на 14-15-е сутки.

Пострадавших, перенёсших перитонит, с наружными кишечными свищами необходимо наблюдать в условиях стационара в течение 3— 4 нед и более. Возникновение мочевых, панкреатических, жёлчных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальных, забрю-шинных и т.д.) требует в ряде случаев более длительного стационар­ного лечения. Наличие лигатурных поверхностных свищей не считают противопоказанием для выписки больного на амбулаторное лечение.

При сочетанных повреждениях живота срок пребывания постра­давших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.


Травма живота ♦ 369

* * *

Благоприятные результаты лечения пострадавших с травмой жи­вота зависят от безошибочной диагностики, своевременно и адекват­но выполненного хирургического вмешательства, безукоризненно проведённого послеоперационного периода. Кроме того, необхо­димо проведение оптимальных лечебных мероприятий сочетанных повреждений. Это возможно лишь при слаженной работе представи­телей различных медицинских специальностей — хирургов, травма­тологов-ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов, терапевтов, специалистов лучевой диагностики.



\JL rrtflifl гнойный перитонит

 


Перитонит — воспаление брюшины. Это общее определение, и следовательно, оно может иметь широкое толкование. Слово «пе­ритонит» известно не только в медицинской среде, но и на бытовом уровне. В сознании больных и их родственников это слово нередко обретает фатальный смысл, если употребляется как основа, главная сущность диагноза. Вместе с тем, существуют и относительно лёг­кие, реактивные формы местного перитонита в ответ на воспали­тельные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда излечение больных достигается одной лишь своевременной и адекватно выполненной операцией. В абсолютном своём боль­шинстве перитонит проявляется как вторичное патологическое состо­яние, осложняющее течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости. Тяжесть перитонита в решающей мере определяется харак­тером источника и ещё в большей степени зависит от длительности его существования. Наличие гнойного, тем более распространён­ного перитонита всегда свидетельствует о запущенном, неблаго­приятном характере не только первичного страдания, послужив­шего причиной возникновения источника, но и самого перитонита как осложнения этого источника. От способности врача распознать столь грозную ситуацию на раннем этапе, от сроков доставки па­циента в хирургический стационар и выполнения необходимого оперативного вмешательства целиком и полностью зависит судь­ба больного или раненого с перитонитом. Беспристрастная статис­тика послеоперационной летальности при тяжёлых формах пери­тонита, несмотря на прогресс, наблюдаемый в медицинской науке практике, упорно удерживается на недопустимо высоких пока­зателях, достигающих 40% в течение столетия, когда в лечении пе­ритонита стала применяться лапаротомия. Отсюда — необходимость для любого врача обретения и пополнения соответствующих зна­ний и практических навыков диагностики этого патологического состояния.


Основные черты патологии


Гнойный перитонит ♦ 371


Как и многие разделы большой клинической хирургии, хирур­гия перитонита на ранних этапах своего развития определялась глав­ным образом задачами лечения боевых повреждений. При этом до­вольно скоро сложилось суждение о приоритетном значении устра­нения источника воспаления в брюшной полости. Особенно отчётливо это проявилось после изобретения и распространения ог­нестрельного оружия. Между тем, представление о возможном ис­точнике поначалу было не во всём адекватным. Долгое время основ­ным источником считался сам ранящий снаряд — пуля либо картечь. Удаление ранящего снаряда полагалось основной целью лечебных ме­роприятий. Главным методом удаления ранящего снаряда из живота, а также из других частей тела, было зондирование раны, которое про­водилось в те времена без обезболивания. Образцы предназначенных для этой цели зондов, крючков и «щупов» хранятся в запасниках Эр­митажа. Приходится удивляться стойкости и мужеству раненых, спо­собных перенести подобные страдания, и упорству военных хирур­гов, причинявших эти страдания в твёрдой уверенности, что делают благое дело во имя спасения жизни людей.

Современная история перитонита начинается с конца XIX века, когда стало возможным использовать широкую лапаротомию в кли­нической практике. Несмотря на то, что прошло уже больше века с тех пор и клиническая хирургия достигла чрезвычайно многого, в том числе и в изучении перитонита, летальность от тяжёлого распрост­ранённого (разлитого) перитонита продолжает оставаться стабильно высокой.

Диагноз перитонита подразумевает любую форму и степень вы­раженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее час­той причиной (до 80%) различных форм перитонита, представляю­щего собой, за редким исключением, осложнение местных, орган­ных инфекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, двенадцатиперстной кишке, жёлчных путях, различных отделах тонкой и толстой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом перфорация язвенных поражений желуд­ка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — 22%, поражение толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13%. Особые группы составляют пациенты <



372 ♦ Хирургические бол

гезни -О» Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 14


последствиями повреждения органов живота при ранениях и зак­рытых травмах, а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов.

В настоящее время принято наиболее тяжёлые формы распро­странённого перитонита ассоциировать с клиническими проявле­ниями абдоминального сепсиса. Сепсис — одно из наиболее устояв­шихся и получивших признание мирового профессионального сооб­щества обозначений генерализованного инфекционного процесса. Понятие об абдоминальном сепсисе выражает собой системную вос­палительную реакцию организма в ответ на развитие инфекцион-но-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного простран­ства. В такой постановке проблемы абдоминальный сепсис становит­ся достаточно широким понятием, отражающим не только тяжесть общих клинических проявлений распространённых форм перитони­та. Имеется в виду, что он может являться следствием локальных ин-фекционно-воспалительных процессов.

В абдоминальном сепсисе предлагают выделить четыре разно­видности: перитонеальный (т.е. обусловленный собственно распро­странённым перитонитом, когда воспалённая и инфицированная брюшина начинает играть роль основного источника сепсиса), хо-лангиогенный, панкреатогенный, связанный с деструктивным пан­креатитом, и интестинальный (кишечный), связанный с теми или иными воспалительными процессами, имеющими в качестве источ­ника просвет кишечника. Выделение названных форм абдоминаль­ного сепсиса отражает отличительные особенности их развития, ди­агностики и лечения. Эти особенности определяются несколькими обстоятельствами:

• наличием, как правило, многофокусных и недостаточно отгра­ниченных очагов воспалительной деструкции, которые создают труд­ности одномоментной санации;

• длительным существованием синхронных и метахронных инфек-ционно-воспалительных очагов, средства для дренирования или ис­кусственного отграничения которых (катетеры, дренажи, тампоны) служат источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;

• сложностью дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (стерильного панкреонекроза, дис-бактериоза, системных заболеваний, лекарственной болезни) и про-


Гнойный перитонит ♦ 373

грессированием инфекционно-воспалительной деструкции по мере развёртывания клинической картины абдоминального сепсиса;

• быстрым развитием «фатальных» проявлений сепсиса: систем­ной полиорганной дисфункции, септического шока.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 808 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)