АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Послеоперационный период. Ведение пострадавших, оперированных по поводу проникающих повреждений живота, при неосложнённом течении не отличается от ведения больных после любой
Ведение пострадавших, оперированных по поводу проникающих повреждений живота, при неосложнённом течении не отличается от ведения больных после любой лапаротомии. В то же время, в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах могут развиться различные осложнения: перитонит, непроходимость кишечника, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, послеоперационные грыжи. О возможности их возникновения следует помнить и предпринимать необходимые меры для их предотвращения.
Пострадавшие с непроникающими ранениями живота могут быть выписаны на амбулаторное лечение через 2 сут. Лица, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внутренних органов, после снятия швов могут быть выписаны на 7-10-е сутки. При повреждении внутренних органов (если послеоперационные осложнения отсутствуют) больных обычно выписывают на 14-15-е сутки.
Пострадавших, перенёсших перитонит, с наружными кишечными свищами необходимо наблюдать в условиях стационара в течение 3— 4 нед и более. Возникновение мочевых, панкреатических, жёлчных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальных, забрю-шинных и т.д.) требует в ряде случаев более длительного стационарного лечения. Наличие лигатурных поверхностных свищей не считают противопоказанием для выписки больного на амбулаторное лечение.
При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.
Травма живота ♦ 369
* * *
Благоприятные результаты лечения пострадавших с травмой живота зависят от безошибочной диагностики, своевременно и адекватно выполненного хирургического вмешательства, безукоризненно проведённого послеоперационного периода. Кроме того, необходимо проведение оптимальных лечебных мероприятий сочетанных повреждений. Это возможно лишь при слаженной работе представителей различных медицинских специальностей — хирургов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов, терапевтов, специалистов лучевой диагностики.
\JL rrtflifl гнойный перитонит
|
Перитонит — воспаление брюшины. Это общее определение, и следовательно, оно может иметь широкое толкование. Слово «перитонит» известно не только в медицинской среде, но и на бытовом уровне. В сознании больных и их родственников это слово нередко обретает фатальный смысл, если употребляется как основа, главная сущность диагноза. Вместе с тем, существуют и относительно лёгкие, реактивные формы местного перитонита в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда излечение больных достигается одной лишь своевременной и адекватно выполненной операцией. В абсолютном своём большинстве перитонит проявляется как вторичное патологическое состояние, осложняющее течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости. Тяжесть перитонита в решающей мере определяется характером источника и ещё в большей степени зависит от длительности его существования. Наличие гнойного, тем более распространённого перитонита всегда свидетельствует о запущенном, неблагоприятном характере не только первичного страдания, послужившего причиной возникновения источника, но и самого перитонита как осложнения этого источника. От способности врача распознать столь грозную ситуацию на раннем этапе, от сроков доставки пациента в хирургический стационар и выполнения необходимого оперативного вмешательства целиком и полностью зависит судьба больного или раненого с перитонитом. Беспристрастная статистика послеоперационной летальности при тяжёлых формах перитонита, несмотря на прогресс, наблюдаемый в медицинской науке практике, упорно удерживается на недопустимо высоких показателях, достигающих 40% в течение столетия, когда в лечении перитонита стала применяться лапаротомия. Отсюда — необходимость для любого врача обретения и пополнения соответствующих знаний и практических навыков диагностики этого патологического состояния.
Основные черты патологии
Гнойный перитонит ♦ 371
Как и многие разделы большой клинической хирургии, хирургия перитонита на ранних этапах своего развития определялась главным образом задачами лечения боевых повреждений. При этом довольно скоро сложилось суждение о приоритетном значении устранения источника воспаления в брюшной полости. Особенно отчётливо это проявилось после изобретения и распространения огнестрельного оружия. Между тем, представление о возможном источнике поначалу было не во всём адекватным. Долгое время основным источником считался сам ранящий снаряд — пуля либо картечь. Удаление ранящего снаряда полагалось основной целью лечебных мероприятий. Главным методом удаления ранящего снаряда из живота, а также из других частей тела, было зондирование раны, которое проводилось в те времена без обезболивания. Образцы предназначенных для этой цели зондов, крючков и «щупов» хранятся в запасниках Эрмитажа. Приходится удивляться стойкости и мужеству раненых, способных перенести подобные страдания, и упорству военных хирургов, причинявших эти страдания в твёрдой уверенности, что делают благое дело во имя спасения жизни людей.
Современная история перитонита начинается с конца XIX века, когда стало возможным использовать широкую лапаротомию в клинической практике. Несмотря на то, что прошло уже больше века с тех пор и клиническая хирургия достигла чрезвычайно многого, в том числе и в изучении перитонита, летальность от тяжёлого распространённого (разлитого) перитонита продолжает оставаться стабильно высокой.
Диагноз перитонита подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее частой причиной (до 80%) различных форм перитонита, представляющего собой, за редким исключением, осложнение местных, органных инфекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, двенадцатиперстной кишке, жёлчных путях, различных отделах тонкой и толстой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом перфорация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — 22%, поражение толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13%. Особые группы составляют пациенты <
гезни -О» Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 14
последствиями повреждения органов живота при ранениях и закрытых травмах, а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов.
В настоящее время принято наиболее тяжёлые формы распространённого перитонита ассоциировать с клиническими проявлениями абдоминального сепсиса. Сепсис — одно из наиболее устоявшихся и получивших признание мирового профессионального сообщества обозначений генерализованного инфекционного процесса. Понятие об абдоминальном сепсисе выражает собой системную воспалительную реакцию организма в ответ на развитие инфекцион-но-воспалительного деструктивного процесса в брюшине, а также в отдельных органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. В такой постановке проблемы абдоминальный сепсис становится достаточно широким понятием, отражающим не только тяжесть общих клинических проявлений распространённых форм перитонита. Имеется в виду, что он может являться следствием локальных ин-фекционно-воспалительных процессов.
В абдоминальном сепсисе предлагают выделить четыре разновидности: перитонеальный (т.е. обусловленный собственно распространённым перитонитом, когда воспалённая и инфицированная брюшина начинает играть роль основного источника сепсиса), хо-лангиогенный, панкреатогенный, связанный с деструктивным панкреатитом, и интестинальный (кишечный), связанный с теми или иными воспалительными процессами, имеющими в качестве источника просвет кишечника. Выделение названных форм абдоминального сепсиса отражает отличительные особенности их развития, диагностики и лечения. Эти особенности определяются несколькими обстоятельствами:
• наличием, как правило, многофокусных и недостаточно отграниченных очагов воспалительной деструкции, которые создают трудности одномоментной санации;
• длительным существованием синхронных и метахронных инфек-ционно-воспалительных очагов, средства для дренирования или искусственного отграничения которых (катетеры, дренажи, тампоны) служат источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;
• сложностью дифференциальной диагностики абактериальных (реактивных) форм воспаления (стерильного панкреонекроза, дис-бактериоза, системных заболеваний, лекарственной болезни) и про-
Гнойный перитонит ♦ 373
грессированием инфекционно-воспалительной деструкции по мере развёртывания клинической картины абдоминального сепсиса;
• быстрым развитием «фатальных» проявлений сепсиса: системной полиорганной дисфункции, септического шока.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 810 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|