АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

"Как известно, результаты лечения рака зависят главным образом от того, на какой стадии процесса начато лечение.

Поэтому предпринимаются попытки разделить сложный процесс прогрессии злокачественных опухолей на определенные стадии, хотя любой биологический рост, а тем более злокачественный, трудно вложить в строгие рамки его развития. Тем не менее с учетом практических соображений, онкологической грамотности и настороженности врачей и населения необходимо распределить процесс ракового роста на стадии" (А. И. Гнатышак, 1988).

Еще сравнительно недавно в разных странах существовали разные классификации злокачественных заболеваний вообще и классификации отдельных видов опухолей. Так, в США было принято несколько классификаций для рака молочной железы. На территории бывшего СССР с 1956 года действовала четырехстадийная классификация злокачественных опухолей, которая со временем видоизменялась и дополнялась, но оставалась неудобной в применении, например, к ранним стадиям рака. Многие специалисты-онкологи в своих работах предлагали собственные классификации.

"С целью унификации... создана и внедрена в практику международная классификация по системе TNM, в которой шифруются отдельно стадия первичной опухоли, метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных метастазов. Эта классификация многократно пересматривалась" (А. И. Гнатышак, 1988).

Принятие единой классификации, хотя и очень сложной, считается многими специалистами оправданным, позволяющим сравнивать и изучать в одном плане различные вопросы клиники рака.

В редакции международной четырехстадийной классификации злокачественных опухолей 1981 г. приняты следующие основные обозначения:

Т — первичная опухоль (Tumor);

Tis — преинвазивная карцинома (T _{in situ,} "в месте нахождения");

T ₀ — первичная опухоль не определяется;

T _1,2,3,4 — отражает нарастание размеров и/или местного распространения первичной опухоли;

Тх — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;

N — регионарные лимфатические узлы (No, N _1,2,3,4, Nx);

М — отдаленные метастазы (Мо, M_1, M_X).

После хирургического лечения (постхирургическая классификация pTNM):

рТ- первичная опухоль, pTjs, рТо, рТ_1,2,3,4, pTх.

Применяются и некоторые другие обозначения.

Международная классификация позволяет следить за изменениями в ходе заболевания и применима для компьютерной обработки наблюдений. Под принятыми обозначениями в классификации TNM понимают:

Т₀ — первичная опухоль не определяется, распознаются только ее метастазы. Это очень редкое сочетание считается возможным при опухоли легкого незначительных размеров, но уже вызвавшей появление метастазов.

T _is (T_{in situ}) — преинвазивный, внутриэпителиальныи рак. Это определение применяется для следующих локализаций рака: кожи, верхней и нижней губ, полости рта, носоглотки, гортаноглотки, гортани, шейки матки, уретры, влагалища, вульвы и полового члена.

Т₁ — опухоль диаметром до 2 см, расположенная на поверхности органа или в толще органа (железы) без врастания в окружающие ткани, или опухоль, занимающая одну анатомическую область (для носоглотки), сегмент (для легкого), менее 1/2 окружности канала (для ануса) и др.

Т ₂ — опухоль незначительных размеров (до 2 см), но с инфильтрацией более глубоких слоев тканей (для слизистой оболочки рта, кожи) или переходящая на соседние анатомические области, без нарушения смещаемости данного органа или его размеров. Только в отношении органов значительных размеров (молочная железа) опухоль достигает 5 см. Для таких органов, как пищевод, желудок, прямая кишка, опухоль занимает более половины анатомической области органа, без перехода на соседнюю область.

Т₃ — опухоль, прорастающая в глубину органа с частично ограниченной его смещаемостью; для малых органов опухоль имеет диаметр более 2 см, для больших — более 5 см или переходит на соседние ткани или органы с ограничением смещаемости органа.

Т₄ — опухоль, занимающая соседние органы с полным ограничением их смещаемости.

Т_х — опухоль, первичная локализация которой не определяется.

N (Nodulus) означает увеличение регионарных лимфатических узлов, в которых подозревается или распознается метастаз рака.

М (Metastasis) — отдаленные лимфо- или гематогенные метастазы.

Разработка международной классификации злокачественных опухолей имела целью оказать помощь практическим врачам в виде пособия с рекомендациями необходимых мер при каждом конкретном раковом заболевании. Компьютеры позволяют облегчить пользование таким пособием. Однако именно этой главной своей роли международная классификация не выполняет.

Точное диагностирование рака часто оказывается исключительно сложным делом, и возможность применения рекомендаций на базе международной классификации наступает тогда, когда этими рекомендациями пользоваться уже поздно. Поэтому международная классификация злокачественных опухолей явилась лишь очередной бесплодной попыткой оказать реальную помощь.

Фактически эту же оценку международной классификации дает А. Балаж (1987):

"Международное распространение получила система, известная под сокращенным названием TNM....В системе TNM имеется множество подразделов, "разделений на стадии", с помощью которых можно точнее описать опухоль.

Даже если и окажется так, что опухоль будет полностью описана в системе TNM, это описание лишь примерно укажет, в какой степени раковая пролиферация клеток повлияла на весь здоровый организм, в какой степени завладела им. Таким образом, не может быть и речи о том, чтобы этого было достаточно, поскольку борьба идет в глубинах организма, которые в настоящее время невозможно полностью обследовать из-за недостатка времени, оборудования и средств.

И все же на основе системы TNM была разработана соответствующая стратегия борьбы против самых различных опухолей. Для врачей составлены таблицы, изготовлены "расписания", по которым можно узнать, какими средствами, в каких дозах, в какой последовательности (по дням) надо лечить данную опухоль с ее метастазами".

Добавим, что такое положение способствует деградации специалистов, которым теперь, как говорится, и думать не требуется. В этом большой вред системы TNM, особенно учитывая не всегда достаточный уровень знаний врачей. Правильно лечить может только знающий и самостоятельно думающий специалист! Таково наше убеждение.

Важным теоретическим и практическим недостатком международной классификации злокачественных опухолей следует считать признание в качестве рака in situ злокачественной опухоли на втором этапе ее развития, когда эта опухоль еще не является раковой.

"Разрешение спора о том, существует ли рак in situ, зависит от того, что считать раковой опухолью. В прошлом веке были определены черты злокачественной опухоли, под которыми понимали ее инвазивность и беспредельность роста. Рак in situ этими свойствами не обладает. Он не проявил еще инвазивного роста и не всегда переходит в такую фазу. Это противоречит не биологическим законам опухолевого роста, а формальным определениям, принятым из-за незнания этих законов.

Длительные наблюдения над больными, у которых установлен диагноз интраэпителиального рака, показали, что не всегда имеется переход в инвазивную форму опухоли, которую ранее было принято считать началом ракового роста.

...Так как не всякий рак in situ переходит в инвазивный, можно полагать, что некоторая часть внутриэпителиального рака, вызванная, возможно, только промоторами, имеет характер обратимого ракового фенотипа" (А. И. Гнатышак, 1988).

Здесь нет предмета для спора — есть или знание, или незнание. Рака in situ не существует, но каждая раковая опухоль в обязательном порядке проходила второй этап своего развития; и не всякая злокачественная опухоль переходит со второго этапа развития на третий, не всякая злокачественная опухоль становится раковой.

Международная классификация злокачественных опухолей, по нашему мнению, должна содержать четкие текстовые положения о том, что карцинома in situ означает злокачественную опухоль, еще не ставшую в своем развитии раковой и в норме подлежащую уничтожению защитными силами организма. Даже в организме, имеющем дефекты естественного отбора на клеточном уровне, подобные опухоли уничтожаются в абсолютном большинстве случаев. Это не обратимый раковый фенотип (А. И. Гнатышак, 1988), а эволюционно выработанное уничтожение злокачественной опухоли в ходе естественного отбора на клеточном уровне.

Отсутствие в международной классификации теоретически и практически определяемого разграничения злокачественных опухолей на уже раковые и еще нераковые привело к тому, что "Международная статистическая классификация болезней девятого пересмотра в разделе "Злокачественные новообразования (140—208)" содержит подраздел "Карцинома in situ (230—234.9)", в котором каждая нозологическая разновидность карциномы in situ ошибочно называется "раком in situ органов пищеварения (230)", "раком in situ органов дыхания (231)", "раком in situ кожи (232)" и т. д.

Тот факт, что международная классификация злокачественных опухолей не содержит ясных научных представлений относительно опухолей in situ, явился следствием отсутствия в современной онкологии научного представления о третьем этапе развития злокачественных опухолей.

Такое представление вводится нами впервые в этой работе на том основании, что злокачественный рост точно укладывается в строгие рамки развития, определяемые прорастанием кровеносных капилляров в злокачественную опухоль. Каждая раковая опухоль в своем развитии отчетливо проходит не одну, как утверждалось до сих пор, а две трансформации: первую — опухолевую (злокачественную) и вторую — раковую. Первая, опухолевая трансформация переводит многократно в жизни организма, но каждый раз только одну нормальную клетку после ее мутации на питание глюкозой в режиме брожения.

Вторая, раковая трансформация переводит один раз в жизни 17 % организмов один подлежавший уничтожению, но уцелевший клон злокачественных опухолевых клеток на питание глюкозой в аэробном режиме.

Сначала миллионы одиночных клеток после мутации обязательно меняют окисление глюкозы на брожение и постепенно уничтожаются. Затем примерно миллион клеток одного уцелевшего клона у 17 % людей еще раз меняет, но теперь уже брожение на окисление глюкозы. Такое повторное возвращение к окислению глюкозы — и есть раковая катастрофа!

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2304 | Нарушение авторских прав