АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VIII. ДИАГНОСТИКА РАКА И ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Нам уже много раз приходилось подчеркивать, что диагностика рака, как правило, бывает слишком поздней. Обычно рак диагностируется тогда, когда болезнь заходит так далеко, что современная медицина не может оказать реальную помощь больному.

Поэтому специалисты-онкологи постоянно жалуются на очень большие трудности с разработкой методов ранней диагностики рака, которые позволили бы как можно раньше вступать в борьбу с этим жестоким заболеванием.

Важнейшими препятствиями на пути создания методов ранней диагностики рака являются длительное отсутствие симптомов у этого заболевания и малые размеры опухоли, развивающейся в течение многих лет. Приступая к рассмотрению положения дел с диагностикой рака, необходимо иметь ясное представление о длительной бессимптомности рака, не побуждающей больного своевременно обращаться за медицинской помощью, и о необеспеченности практической онкологии методами ранней диагностики рака.

Прочитав название этой главы, читатель вправе удивиться: разве диагностика рака и диагностика злокачественных опухолей не одно и то же? Нет, это совсем не одно и то же. Хотя в онкологии диагностика рака и диагностика злокачественных опухолей не разделяются.

А. И. Гнатышак (1988): "Различают следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная и несвоевременная (поздняя) диагностика рака....Сверхранняя диагностика включает пренатальное (предродовое. — М. Ж.) распознавание опухоли и относится к очень редким ее формам... К этой группе принадлежит диагностика некоторых форм белокровия... При всех этих заболеваниях основной метод диагностики связан с анализом хромосомного состава (идиограмм) клетки, т.е. с установлением генетического маркера заболевания".

Строго говоря, это не диагностика вообще, а скорее прогноз, так как диагноз понимается как определение болезни на основании данных исследования больного, а в данном случае больного еще нет, он еще не родился. Этот прогноз может в будущем оказаться и диагнозом злокачественной опухоли, и диагнозом рака.

"Ранняя диагностика рака относится к начальным стадиям процесса, когда уже произошла трансформация нормальной клетки в раковую и началось размножение опухолевых элементов".

Невероятная путаница понятий! Не может быть речи о ранней диагностике рака на начальной стадии процесса, когда "нормальная клетка трансформировалась в раковую". Нормальная клетка не может трансформироваться в раковую! Нормальная клетка трансформируется в опухолевую, и затем 6 х 10⁵-10⁶ опухолевых клеток как единая опухоль (еще не рак!) могут трансформироваться в раковую опухоль (прорастание кровеносных капилляров). Только с этого момента можно говорить о диагностике рака. До этого еще не было рака, а потому и не могло быть его диагностики. Это была бы диагностика злокачественной опухоли, но не рака.

В любой момент времени в любом здоровом человеческом организме существует большое количество переродившихся в опухолевые клеток и их потомков, клонов клеток. Все они в норме подлежат уничтожению защитными силами организма и не должны никогда стать раковой опухолью.

Диагностика злокачественных опухолей, еще не ставших раковыми, по сути своей бессмысленна — таких опухолей в организме может быть очень много. Если удалось обнаружить одну из них, то можно быть уверенным, что их в организме еще очень много. Если же не удалось обнаружить ни одной их них — можно быть уверенным в том же самом!

Диагностирование злокачественной опухоли свидетельствует о недостаточности защитных сил организма, допустивших развитие опухоли до диагностируемых размеров. Но это вовсе не значит, что защитные силы организма не уничтожат такую опухоль. В большинстве случаев уничтожают.

Иногда делаются интуитивные попытки разделения злокачественных опухолей на опухоли доракового этапа развития — их называют карциномами (карсиномами) — и собственно раковые опухоли. Здесь снова путаница: понятие "рак на месте", применяемое для карцином, неправомерно — существует "дораковая опухоль на месте", но нет "рака на месте". Об этом мы говорили выше.

А. И. Гнатышак (1988):

"Вначале рак растет внутри эпителия и не прорастает базальную мембрану, отделяющую опухоль от подлежащей ткани, — это "рак на месте" (carcinoma in situ, интраэпителиальный)... Такая опухоль не дает метастазов, и ее носитель может быть оздоровлен раз и навсегда".

Вначале внутри эпителия растет не рак, а опухоль, которая, еще не став раковой, по определению не может давать метастазов. "К группе опухолей, выявляемых ранней диагностикой, принадлежит микроинвазивный рак и так называемый малый, начальный, поверхностный рак... Все эти наименования имеют условное значение, и критерии таких определений спорны. Так, микроинвазивный рак, определение которого стало наиболее доступным при его локализации на шейке матки, — это опухоль, прорастающая подэпителиальную ткань на глубину до 0,3 мм. Другие названные стадии рака относятся к опухолям желудочно-кишечного тракта.

Хотя данные стадии рака выделены условно, их определение важно для понимания развития процесса, а также с практической стороны, так как на данной стадии опухоль дает метастазы не более чем в 2-3 % наблюдений, и после правильного лечения 97-98 % больных остаются практически здоровыми".

Микроинвазивный, малый, начальный, поверхностный — это уже названия раковых опухолей, но названия "самодеятельные", не признанные международной классификацией. В итоге А. И. Гнатышак (1988) под ранней диагностикой рака понимает:

карциному in situ; сюда относятся опухоли (не раковые!) с количеством клеток до 10⁶ и массой до 9 мг;

микроинвазивный рак (до 10⁸ клеток) и некоторые виды рака с количеством клеток до 10^9-10 и массой до 1 г.

В ряде случаев А. И. Гнатышак (1988) говорит о так называемой доклинической диагностике рака — условном понятии, включающем нераковые опухоли in situ и микроинвазивный рак. Под своевременной диагностикой рака понимается диагностика раковых опухолей на стадиях Т_1-2 с количеством клеток в опухоли до 10¹².

"Учитывая размеры данных опухолей (до 5 см, например, для молочной железы), можно сделать вывод, что возраст такой опухоли достигает в среднем восьми лет. Этот срок достаточен для того, чтобы опухоль могла распространиться в организме".

Поздняя диагностика рака — стадии Т_3-4. Ряд опухолей (желудка, легкого, панкреатодуоденальной зоны и др.) определяются чаще поздней диагностикой — в результате "сложилось неверное представление о неизлечимости рака вообще".

Автор считает необходимым обратить внимание читателя на следующее обстоятельство: цитируемые и комментируемые материалы известного специалиста о диагностике рака являются, по существу, не более чем общими разговорами о раке и по поводу рака. Ничего конкретного, кроме скромного признания о поздней, как правило, диагностике основной массы вариантов и случаев рака здесь нет. Другие авторы говорят о диагностике рака еще меньше. О синдромах, используемых в диагностике рака:

"В старой клинической медицине имеется описание внешнего вида больного... по которому старались определить природу патологического процесса даже с указанием на первичную его локализацию. И действительно, иногда при запущенной форме злокачественного новообразования можно с некоторой вероятностью предугадать диагноз, однако ориентироваться на такую семиотику (признаки болезни. — М. Ж.) крайне вредно. В начальных клинических стадиях роста злокачественные опухоли не изменяют внешнего вида больных.

Среди больных встречаются все конституциональные типы, нередко со значительной массой тела и внешне вполне здоровые. Например, почти четверть женщин, больных раком молочной железы, прямой кишки и желчного пузыря, имеют массу тела на 20% и более выше нормы. При раке молочной железы и тела матки ожирение как следствие конституционального, алиментарного (пищевого. — М. Ж.) и возрастного факторов (особенно при раке тела матки) является одним из патогенетических (болезнетворных. — М. Ж.) компонентов бластомогенеза.

...Синдром "плюс-тканей". Сюда относятся лейкоплакия (белые пятна), доброкачественные опухоли (папилломы, полипы, аденомы), в меньшей мере родимые пятна и бородавки. Больной привыкает к ним и не обращает на них внимания. Появлением их озлокачествления нужно считать изменение их формы (рост!), консистенции, цвета.

...Очень редки атрофические изменения эпителия — "минус-ткань"....Данное изменение проявляется истончением эпителия, из-за чего сосуды слизистой оболочки придают ему вид "красного пятна".

Синдром патологических выделений... Всякое явное и скрытое кровотечение обязывает заподозрить опухоль и провести соответствующее обследование больного. Кровотечение не является ранним признаком рака, но его наличие нельзя игнорировать.

...Синдром нарушения функции. Чаще всего имеется в виду гипофункция определенного органа: снижение секреторной деятельности слизистой оболочки желудка, снижение функции печени при циррозе, гипотиреоз и т. д." (А. И. Гнатышак, 1988).

Определенное диагностическое значение придают анемиям, особенно железодефицитным, изменениям белой крови, остеоартропатиям крупных и мелких суставов (в том числе "барабанным палочкам" на кистях рук), энцефалопатиям (гемипарезы, сужения поля зрения, нарушения речи, памяти, сна, атаксия и др.), миелопатии (выпадения функции отдельных мышц), эндокринным гормональным проявлениям, не свойственным данной ткани (продукция АКТГ опухолью легкого, инсулина — забрюшинными опухолями), разнообразным кожным проявлениям.

"При лабораторном анализе симптоматично ускорение реакции осаждения эритроцитов" (А. Балаж, 1987).

"Известно, что приблизительно у 30 % больных, умерших от злокачественных новообразований, причиной смерти являются не опухоли, а различные заболевания, представляющие собой дальнейшее развитие фоновых процессов (атеросклероз, диабет), или осложнения. К последним принадлежат болезни сердца, легких, печени, почек, а также гнойные процессы, связанные с опухолью и ее метастазами. Лечение этих болезней может иногда значительно продлить жизнь больных" (А. И. Гнатышак, 1988).

В качестве распространенных методов диагностики рака можно назвать эндоскопическую диагностику, рентгенодиагностику, эхолокацию, биопсию. Эндоскопические приборы с увеличивающими оптическими устройствами позволяют распознавать рак визуально.

Рентгенодиагностика, особенно при помощи компьютерных томографов и ядерно-магнитная томография, позволяет получить изображение тканей (при помощи томографов — послойное). Томографы позволяют диагностировать недоступные для непосредственного исследования опухоли диаметром более 1 см. Необходимым условием получения достоверной информации является отличие плотности опухолевой ткани по сравнению с нормальной, что не всегда выражено. Компьютерные томографы связаны с немалой дозой облучения организма (ядерно-магнитные томографы почти безвредны). Очень велика стоимость аппаратуры.

Эхолокация с помощью ультразвука позволяет получить точное изображение опухоли практически любой локализации. Обычные рентгенодиагностические методы и ультразвуковые исследования (УЗИ) занимают ведущее место в онкологической диагностике.

"Распознавание опухоли рентгенологическими методами исследования начинается, когда опухоль имеет диаметр 1-2 см. В этой стадии опухолей (около 15 %) возможны уже регионарные и отдаленные микрометастазы, поэтому диагноз опухоли в такой стадии признается не как ранний, а как своевременный".

Результаты рентгенологических исследований значительно улучшаются при введении контрастного вещества. В качестве контрастных веществ применяют газ (воздух, кислород, закись азота) для плевры, брюшной полости, суставных полостей. Высокорентгеноконтрастные вещества (барий и др.) применяют для желудка, кишечника и т.п. Специальные высокорентгеноконтрастные вещества вводят в кровеносные сосуды (ангиография), лимфатические узлы (лимфография).

"С помощью томографии можно выявить очаг патологического процесса небольших размеров (диаметром 1 см) до появления субъективных ощущений у больного, т.е. своевременно» (А. И. Гнатышак, 1988).

Любопытно узнать, на каком же основании назначаются такие томографические исследования, если опухоль еще себя не проявляет? Биопсия — прижизненное вырезание кусочков тканей или органов для микроскопического (с целью диагностики) исследования.

"Окончательным способом распознавания рака, диагноз которого ставится после изучения цитологического препарата, является патогистологическое исследование биопсийного материала".

В настоящее время после рентгенологического, эндоскопического, эхолокационного диагноза по возможности проводят цитологическое исследование патологического процесса, затем проводится биопсия.

"Материал для цитологического исследования получают путем пункции иглами разной толщины и длины.

...Современная цитология располагает множеством методик и способов приготовления и окраски цитологических препаратов и исследования последних различными оптическими микроприборами (световая, люминесцентная, поляризационная, растровая, электронная микроскопия и др.). Однако опытный цитолог, имеющий в руках правильно изготовленный цитологический препарат, при помощи обычного микроскопа может поставить правильный диагноз в среднем в 90-95 % случаев.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1487 | Нарушение авторских прав