II. ПОХОДЫ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
II. 1. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ :
Клиническая цель: улучшение качества и увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированного пациента.
Иммунологическая цель: Восстановление иммунной системы, как количественных показателей (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественных (восстановление адекватного патоген-специфического иммунного ответа).
Вирусологическая цель: Максимально возможное снижение вирусной нагрузки (предпочтительно до < 50 копий/мл) в течение как можно более длительного времени, с тем чтобы:
· Остановить или замедлить прогрессирование заболевания;
· Предотвратить или отсрочить возникновение резистентных штаммов.
Схемы лечения, частично подавляющие репликацию ВИЧ, дают меньший клинический эффект и приводят к появлению вирусов, резистентных к антиретровирусным препаратам.
Терапевтическая цель: Рациональное планирование схем лечения так, чтобы достичь клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом:
- сохранить возможности использования как можно более широкого спектра антиретровирусных препаратов в дальнейшем;
- максимально снизить риск побочных эффектов и токсичного действия препаратов;
· максимально облегчить пациенту соблюдение режима лечения. Эпидемиологическая цель: Снизить число случаев передачи ВИЧ-инфекции.
II. 2. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА АРТ:
· для эффективности терапии антиретровирусные препараты следует принимать непрерывно, поскольку они не излечивают пациента, не элиминируют ВИЧ из организма, а только подавляют репликацию вируса;
· к применению рекомендуется высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) – назначения нескольких (как минимум трех) препаратов одновременно. ВААРТ обеспечивает возможность снижения вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик (< 20-50 копий/мл плазмы), уменьшает риск развития резистентности к препаратам;
· применение монотерапии нецелесообразно в связи с малой эффективность и высокой вероятностью развития резистентности вируса;
· для эффективности терапии крайне важным является своевременное назначение и выбор оптимальной схемы с позиций эффективности и переносимости;
· чрезвычайно важной является начальная схема лечения, поскольку от ее эффективности зависит наибольшая вероятность достижения необходимой супрессии вируса;
· необходимо тщательно следить и учитывать какие-либо нарушения, допускаемые при приеме препаратов;
· следует учитывать возможности и желания пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой.
II. 3. УСЛОВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ СУПРЕССИИ ВИРУСА:
Соблюдение схемы лечения:
Правильное соблюдение пациентом терапевтического режима – прием препаратов в назначенной дозе, в соответствующее время, с соблюдением диетического режима (если необходимо), отсутствие пропусков в приеме лекарственных средств.
Чрезвычайно важно и необходимо четко придерживаться назначенной схемы лечения, поскольку существует сильная корреляция между вирусологическим ответом на ВААРТ и соблюдением пациентом режима лечения:
Соблюдение режима ВААРТ*
| Вирусная нагрузка <400 копий/мл через 6 месяцев
| >95%
| 78%
| 90–95%
| 45%
| 80–90%
| 33%
| 70–80%
| 29%
| <70%
| 18%
|
Соблюдение схемы лечения > 95% (приём пациентом > 95% назначенной дозы препаратов АРТ) дает возможность достигнуть супрессии вируса в 80% случаев. Частота вирусологической неэффективности при соблюдении режима < 95% составляет > 50%.
Исходная вирусная нагрузка: большинство исследований демонстрирует непосредственную корреляцию между исходной вирусной нагрузкой и вероятностью снижения вирусной нагрузки < 50 копий/мл. Исходная вирусная нагрузка также предопределяет время, необходимое для достижения неопределяемого уровня РНК ВИЧ.
Лечение антиретровирусными препаратами в анамнезе. Многие исследования выявили обратную зависимость вирусологического ответа (эффективности лечения) от применения антиретровирусных препаратов в прошлом, а именно от количества применявшихся препаратов, количества классов и длительности лечения. (Например, в Швейцарском когортном исследовании (Swiss Cohort study) (Lancet 1999; 353:863) вероятность снижения вирусной нагрузки до <500 копий/мл при ВААРТ составила 91% среди ранее не получавших АРТ пациентов и только 75% среди пациентов, ранее получавших терапию. Среди пациентов, у которых был достигнут неопределяемый уровень РНК ВИЧ, вероятность сохранения вирусной нагрузки <500 копий/мл через 2 года составила 80% для ранее не получавших АРТ пациентов и 62% для пациентов, ранее получавших терапию.) Начальная схема лечения наиболее важна, поскольку она с наибольшей вероятностью позволяет поддерживать длительную супрессию вируса.
Минимальная вирусная нагрузка: наименьшее значение вирусной нагрузки дает возможность прогнозировать адекватность и проодлжительность вирусологического ответа и является важнейшим прогностическим фактором продолжительности ответа на терапию.
Скорость снижения вирусной нагрузки: кривая изменений вирусной нагрузки на фоне терапии позволяет сделать прогноз в отношении наименьшего значения уровня РНК ВИЧ в плазме, которое будет достигнуто у данного пациента, и, соответственно, продолжительности вирусологического ответа. Для достижения оптимального и продолжительного вирусологического ответа у пациентов, принимающих ВААРТ и не лечившихся ранее, показатели вирусной нагрузки должны изменяться следующим образом:
• Снижение на 0,7–1,0 log10 копий/мл через неделю лечения;
• Снижение на 1,5–2,0 log10 копий/мл до <5 000 копий/мл через 4 недели;
• Снижение до <500 копий/мл через 8–16 недель и до <50 копий/мл через 16–24 недели).
Если достичь этих показателей не удается, то это может означать недостаточную антиретровирусную эффективность применяемых препаратов, несоблюдение пациентом режима лечения, резистентность вируса или неадекватные концентрации препаратов в крови, вызванные лекарственными взаимодействиями, плохой биодоступностью и т.д.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1409 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 |
|