 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
II. ПОХОДЫ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
II. 1. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ :
Клиническая цель: улучшение качества и увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированного пациента. Иммунологическая цель: Восстановление иммунной системы, как количественных показателей (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественных (восстановление адекватного патоген-специфического иммунного ответа). Вирусологическая цель: Максимально возможное снижение вирусной нагрузки (предпочтительно до < 50 копий/мл) в течение как можно более длительного времени, с тем чтобы: · Остановить или замедлить прогрессирование заболевания; · Предотвратить или отсрочить возникновение резистентных штаммов. Схемы лечения, частично подавляющие репликацию ВИЧ, дают меньший клинический эффект и приводят к появлению вирусов, резистентных к антиретровирусным препаратам. Терапевтическая цель: Рациональное планирование схем лечения так, чтобы достичь клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом:
· максимально облегчить пациенту соблюдение режима лечения. Эпидемиологическая цель: Снизить число случаев передачи ВИЧ-инфекции.
II. 2. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА АРТ:
· для эффективности терапии антиретровирусные препараты следует принимать непрерывно, поскольку они не излечивают пациента, не элиминируют ВИЧ из организма, а только подавляют репликацию вируса; · к применению рекомендуется высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) – назначения нескольких (как минимум трех) препаратов одновременно. ВААРТ обеспечивает возможность снижения вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик (< 20-50 копий/мл плазмы), уменьшает риск развития резистентности к препаратам; · применение монотерапии нецелесообразно в связи с малой эффективность и высокой вероятностью развития резистентности вируса; · для эффективности терапии крайне важным является своевременное назначение и выбор оптимальной схемы с позиций эффективности и переносимости; · чрезвычайно важной является начальная схема лечения, поскольку от ее эффективности зависит наибольшая вероятность достижения необходимой супрессии вируса; · необходимо тщательно следить и учитывать какие-либо нарушения, допускаемые при приеме препаратов; · следует учитывать возможности и желания пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой.
II. 3. УСЛОВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ СУПРЕССИИ ВИРУСА:
Соблюдение схемы лечения: Правильное соблюдение пациентом терапевтического режима – прием препаратов в назначенной дозе, в соответствующее время, с соблюдением диетического режима (если необходимо), отсутствие пропусков в приеме лекарственных средств. Чрезвычайно важно и необходимо четко придерживаться назначенной схемы лечения, поскольку существует сильная корреляция между вирусологическим ответом на ВААРТ и соблюдением пациентом режима лечения:
Соблюдение схемы лечения > 95% (приём пациентом > 95% назначенной дозы препаратов АРТ) дает возможность достигнуть супрессии вируса в 80% случаев. Частота вирусологической неэффективности при соблюдении режима < 95% составляет > 50%. Исходная вирусная нагрузка: большинство исследований демонстрирует непосредственную корреляцию между исходной вирусной нагрузкой и вероятностью снижения вирусной нагрузки < 50 копий/мл. Исходная вирусная нагрузка также предопределяет время, необходимое для достижения неопределяемого уровня РНК ВИЧ. Лечение антиретровирусными препаратами в анамнезе. Многие исследования выявили обратную зависимость вирусологического ответа (эффективности лечения) от применения антиретровирусных препаратов в прошлом, а именно от количества применявшихся препаратов, количества классов и длительности лечения. (Например, в Швейцарском когортном исследовании (Swiss Cohort study) (Lancet 1999; 353:863) вероятность снижения вирусной нагрузки до <500 копий/мл при ВААРТ составила 91% среди ранее не получавших АРТ пациентов и только 75% среди пациентов, ранее получавших терапию. Среди пациентов, у которых был достигнут неопределяемый уровень РНК ВИЧ, вероятность сохранения вирусной нагрузки <500 копий/мл через 2 года составила 80% для ранее не получавших АРТ пациентов и 62% для пациентов, ранее получавших терапию.) Начальная схема лечения наиболее важна, поскольку она с наибольшей вероятностью позволяет поддерживать длительную супрессию вируса. Минимальная вирусная нагрузка: наименьшее значение вирусной нагрузки дает возможность прогнозировать адекватность и проодлжительность вирусологического ответа и является важнейшим прогностическим фактором продолжительности ответа на терапию. Скорость снижения вирусной нагрузки: кривая изменений вирусной нагрузки на фоне терапии позволяет сделать прогноз в отношении наименьшего значения уровня РНК ВИЧ в плазме, которое будет достигнуто у данного пациента, и, соответственно, продолжительности вирусологического ответа. Для достижения оптимального и продолжительного вирусологического ответа у пациентов, принимающих ВААРТ и не лечившихся ранее, показатели вирусной нагрузки должны изменяться следующим образом: • Снижение на 0,7–1,0 log10 копий/мл через неделю лечения; • Снижение на 1,5–2,0 log10 копий/мл до <5 000 копий/мл через 4 недели; • Снижение до <500 копий/мл через 8–16 недель и до <50 копий/мл через 16–24 недели).
Если достичь этих показателей не удается, то это может означать недостаточную антиретровирусную эффективность применяемых препаратов, несоблюдение пациентом режима лечения, резистентность вируса или неадекватные концентрации препаратов в крови, вызванные лекарственными взаимодействиями, плохой биодоступностью и т.д. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1415 | Нарушение авторских прав |