АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Ожоги пищевода химическими веществами являются довольно частой патологией пищевода. Причиной ожогов пищевода является случайный прием различных агрессивных веществ или с попыткой самоубийства.

Ожоги встречаются у лиц всех возрастов, но несколько чаще у де­тей в возрасте от 1 года до 5 лет. У мужчин ожоги регистрируются реже, чем у женщин, и во многих случаях носят преднамеренный характер.

При случайном приеме агрессивных веществ летальность состав­ляет около 2%, при попытках самоубийства - 20-30% (Tucker, Yargton, 1979).

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (мягкое омертвение) тканей пищеварительного тракта, сопровождающийся диффузией принятого вещества в глублежащие ткани. В последующем присоединяется инфекция, вызывающая расширение зоны воспаления. Кислоты обуславливают менее глубокий сухой коагуляционный некроз.

В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожогов пищевода:

I - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;

II - развитие некроза, который местами распространяется на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

III - распространение некроза на все слои пищевода;

IV -распространение некроза на околопищеводную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

В течении патологического процесса в зоне химического ожога верхнего отдела пищеварительного тракта М.А.Сапожникова (1978) различает четыре периода:

1-й - период острого коррозийного эзофагита;

2-й - период хронического эзофагита. Макроскопически опреде­ляются язвы слизистой оболочки различной величины, форми­руется сужение просвета неодинаковой протяженности;

3-й - период формирования стриктур пищевода. Он начинается через 2-4 мес после ожога и заканчивается обычно спустя 2-3 года;

4-й - период поздних осложнений. К ним относятся облитерация просвета пищевода, которая развивается через 2-3 года после ожога, перфорация стенки пищевода, рак рубцовоизмененного пищевода.

Клиника заболевания. В течении ожогов пищевода различают ряд стадий:

1. Острую стадию;

2. Латентный период;

3. Стадию рубцовой непроходимости.

В зависимости от общих и местных проявлений в острой ста­дии заболевания выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.

Легкая степень. После приема агрессивного вещества возни­кает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боль в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюнотече­ние, общую слабость, повышение температуры тела в течение 1-3 су­ток, жажду, иногда уменьшение выделения мочи. Обычно эти симпто­мы проходят через 3-6 суток.

Средняя степень. Сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникает страх, возбуждение, отмечаются бледность кожи, обильное слюноотделение, часто наблюдается осиплость голоса. Боль­ные испытывают сильную боль в полости рта, за грудиной, в надчрев­ной области, жажду. При приеме воды возникает повторная рвота. Температура тела повышается до 38-39 гр. С, учащается пульс до 120 в 1 мин. Уменьшается количество мочи, через 1-2 дня появляется белок в моче. Спустя 3-4 суток, если не присоединяются осложнения, со­стояние больного улучшается. Через 12-15 суток больной уже может принимать пищу; симптомы острого воспаления проходят.

Тяжелая степень. В клинической картине преобладают про­явления тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химиче­ского вещества наступают резкое возбуждение, страх, больной бледне­ет, покрывается холодным потом, затем лицо становится цианотичным. Больной мечется от сильной боли в полости рта, за грудиной и в надчревной области, наступает многократная рвота с примесью крови. При тяжелом повреждении пищевода у 20% больных возникают повреждения желудка. Двигательное возбуждение сменяется адинамией, выявляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание. Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаруживаются белок, эритроциты. Прием кислоты приводит к метаболическому ацидозу, внутрисосудистому гемолизу с гемоглобинурией.

Осложнения ожогов пищевода. К ранним осложнениям ожогов пищевода относятся: 1) острый ограниченный или диффузный медиастинит; 2) серозно-фибринозный гнойный перикардит; 3) плеврит; 4) пневмония; 5) абсцессы легкого; 6) пищеводно-бронхиальные, пищеводно-трахеальные свищи; 7) аррозии крупных сосудов средостения; 8) острый ожоговый гастрит и перигастрит; 9) желудочно-кишечное кровотечение.

Лечение. В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество путем промывания ротовой полости, желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым раствором уксусной (1 часть столового уксуса на 20 частей воды), 1% раствором лимонной или виннокаменной кислот. При отравлении кислотами используют 2% раствор натрия гидрокарбоната, окись магния. Не извлекая зонд, больному дают вы­пить несколько глотков 5-10 % раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих веществ или теплую воду. После этого опять промывают желудок. Таким образом достигается промывание не только желудка, но и пищевода. Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества необходимо применение противошоковых средств дезинтоксикационной терапии.

Через 2 суток после ожога можно провести через нос в желудок тонкий полихлорвиниловый зонд для введения питательных веществ, если ожог пищевода значительный и больной в течение 5-7 суток не может питаться через рот, то накладывают гастростому. При этом необходимо постоянно отсасывать слизь из трахеи и бронхов и поддерживать проходимость дыхательных путей. В крайне тяжелых случаях накладывают трахеостому. С первых суток после ожога рекомендуется прием жидких масел.

Раннее (профилактическое) бужирование пищевода (спустя 7-15 суток с момента ожога) является довольно эффективным методом предупреждения образования рубцового стеноза. Его производят после стихания острых воспалительных явлений. Впервые эту методику применил Salzel (1920).

В последнее время при ожогах пищевода широко применяют сте­роидные гормоны в сочетании с антибиотиками, с бужированием и без него, а также тотальное парентеральное питание. Начиная с 3-й недели после ожога, периодически проводят рентгенологическое исследова­ние пищевода для определения начала образования стриктуры и ран­него бужирования.

Г.Л.Ратнер и В.И.Белоконев (1982) для профилактики рубцового стеноза применяют гипербарическую оксигенацию. По их данным, значение гипербарической оксигенации состоит в изменении фибриллогенеза, в то время как гормональные препараты ослабляют нейтрофильную инфильтрацию.

Лечение рубцовых стриктур пищевода. Несмотря на ши­рокий арсенал лечебных мероприятий, частота послеожоговых рубцовых сужений пищевода составляет 50-70%. У 60% больных клиниче­ская симптоматика развивается в течение 1 месяца, у 80% - через 2 месяца, у 99% - через 8 месяцев после ожога (Widmer, Aeberhard,1982).

При рентгенологическом исследовании определяют уровень рас­положения начала стриктуры, состояние пищевода выше места пре­пятствия, контуры суженного пищевода, наличие перистальтики и регургитации.

Рентгенологическое исследование позволяет также выявить и ос­ложнения ожоговых стриктур и сочетание сужений:

• с ожоговой деформацией гортаноглотки;

• с дивертикулоподобными выпячиваниями по ходу стрикту­ры;

• с пищеводно-респираторными свищами;

• с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом;

• с ожоговым стенозом желудка;

• с малигнизацией ожоговой стриктуры.

Большое значение для решения вопроса об объеме хирургическо­го вмешательства имеет определение верхней и нижней границ суже­ния пищевода. При полной облитерации пищевода нижнюю границу стриктуры можно уточнить при ретроградной эзофагографии.

Эзофагоскопия дает возможность определить степень и форму сужения, характер и состояние стенок пищевода в супрастенотическом расширении, границы неизмененной слизистой, позволяет взять материал на гистологическое исследование при подозрении на перерождениe в рак.

По протяженности выделяют следующие стриктуры:

• Короткие (сужение на протяжении 5 см);

• Протяженные (поражение свыше 5 см);

• Тотальные (ожоговая структура от глотки до кардии). Основным методом лечения ожоговых стриктур является

Позднее (лечебное) бужирование пищевода. Впервые метод бужирования с целью расширения суженного участка пищевода применил Wallisner в 1733 г. Позднее лечебное бужирование следует примеять позже 6 недель после ожога, так как при бужировании пищевода в более ранние сроки разрушаются грануляции и молодая со-цинительная ткань. В этот период наиболее часто встречаются перфорации пищевода. В случае применения стероидной терапии пищевод наиболее податлив к растяжению на 4-6-й неделе после ожога Cardona et Daly, 1971).

Различают следующие способы бужирования пищевода:

• «вслепую» через рот;

• под контролем эзофагоскопа;

• без конца (впервые применил А.С.Яценко в 1880 г., а за рубе­жом Hacker в 1885 г.);

• по нити (предложил Plummer);

• по металлической струне проводнику.

Самым эффективным и наиболее безопасным является бужирование рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику с гибкой спиралью на конце под контролем рентген-телевидения.

Бужирование противопоказано при наличии малигнизации стриктуры, пищеводно-респираторных свищах, тяжелом рефлюкс-эзофагите, дивертикулоподобных выпячивантиях по ходу стриктуры.

При неэффективности бужирования, быстром наступлении реци­дива дисфагии, полной облитерации просвета пищевода показано хи­рургическое лечение, применяя различные способы эзофагогшастики.

В качестве пластического материала используют желудок, сегменты тонкой или толстой кишки. Искусственный пищевод можно располагать подкожно (антеторакально); позади грудины (заднестернально); внутри-плеврально или в заднем средостении (заднемедиастинально).

Эзофагопластика тонкой кишкой является одной из основ­ных методик. Идея создания искусственного пищевода из тонкой киш­ки принадлежит Willstein (1904), новый этап в пластической хирургии пищевода наступил лишь после того, как Roux (1907) удалось создать пищевод из тонкой кишки. В 1907 г. П.А.Герцен успешно выполнил операцию создания законченного антеторакального искусственного пищевода из тонкой кишки. Он изменил технику операции Ру, пред­ложив выполнять ее в три этапа. На первом этапе мобилизуют кишку по Ру. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Под кожей создают тоннель до середи­ны шеи и в него проводят мобилизованную кишку.

На втором этап выделяют и пересекают мобилизованную кишку. Дистальный конец образованного трансплантата вшивают в желудок.

На третьем этапе разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец которого зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с подведенной кишкой.

Большие успехи в тонкокишечной эзофагопластике были достиг­нуты С.С.Юдиным. И в настоящее время операция Ру-Герцена-Юдина во многих клиниках является основополагающей в создании искусст­венного пищевода.

Эзофагопластика желудком. Первым шагом в осуществле­нии пластики пищевода желудком была трубчатая гастростомоия, раз­работанная Depage (1901), который создавал трубку из передней стен­ки желудка. Beck и Carrell (1905) использовали большую кривизну желудка. Фундаментальный вклад в развитие эзофагогастропластики внесли такие хирурги как Я.О.Гальперн, A.Jianu, Gavriliu, Lortat-Jacob, Fink, В.И.Попов, В.И.Филин, А.А.Шалимов. В настоящее время эзофа-гопластика изоперистальтическим желудочным стеблем, выкроенным из большой кривизны желудка, и расположенным в заднем средосте­нии, многими авторами считается наиболее оптимальной и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими видами пластик пищевода.

Создание искусственного пищевода из ободочной кишки имеет ряд положительных моментов: достаточная длина, хорошее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель трансплантат без существенных функциональных нарушений, устой­чивый к ишемии и пептическому действию желудочного сока - вот основные факторы, которые способствовали широкому распростране­нию толстокишечной эзофагопластики.

Осложнения. Операции на пищеводе относятся к одним из самых сложных. Многие из них приходится выполнять у ослабленных больных. Это создает условия для возникновения в послеоперацион­ном периоде ряда осложнений, причиной которых могут быть как из­менения общего состояния больного, так и технические погрешности во время операции. Выделяют две группы осложнений:

1. Ранние

а) кровотечение;

б) недостаточность пищеводно-кишечного или пищевод- но-желудочного анастомоза;

в) несостоятельность шейного анастомоза;

г) гангрена трансплантата;

д) эмпиема плевры;

е) хилоторакс.

2. Поздние

а) рубцовый стеноз пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза;

б) стеноз шейного анастомоза;

в) избыточные петли трансплантата;

г) нарушение моторики искусственного пищевода;

д) пептическая язва искусственного пищевода;

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 886 | Нарушение авторских прав