АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дивертикулы пищевода

Анатомы определяют дивертикул пищевода (ДП) как слепо заканчивающийся отросток или выпячивание органа.

Историческая справка и некоторые статистические сведения. Из истории вопроса известно, что первое описание дивертикула, как противоестественного кармана пищевода, принадлежит патологоанатому K.Ludlou (1764), а описание его клинического значения и симптоматику - F.Dequis (1804). К.Рокитанский (1861) в своем учебнике по патанатомии разделяет ДП на пульсионные и тракционные и подробно описывает последние. Ф.Ценкер (1877) посвятил фундаментальную работу анализу шейного (гипофарингеального) ДП, но­сящего с тех пор его имя. Впервые рентгенологические признаки пульсионных дивертикулов установил P.Reitzenstein (1898); ему же при­надлежит выделение эпифренальных ДП.

Единого мнения относительно частоты ДП в литературе нет. К 1968 г. в хирургической литературе анализировано около 3000 наблю­дений фарингоэзофагеальных дивертикулов и приблизительно в 10 раз меньше дивертикулов грудного отдела (Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., 1968).

При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка ДП выявляются у 2% больных. Согласно данным литературы 75% боль­ных ДП, старше 50 лет; соотношение мужчин и женщин 3:4. В 90% клинических наблюдений ДП являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% они имеют множественную локализацию (ди-вертикулез).

Классификация. Требованиям клиники более всего отве­чает топографический принцип по которому различают:

• Фарингоэзофагеальные (пограничные), дивертикулы Ценкера;

• Бифуркационные (эпибронхиальные);

• Эпифренальные (наддиафрагмальные).

Различают врожденные и приобретенные ДП, истинные и лож­ные. Истинные сохраняют структуру органа, ложные - лишены мы­шечной оболочки. В литературе выделяют также временные (функ­циональные), пульсионные, тракционные и смешанные ДП. Функцио­нальные (фазовые) ДП, в отличие от постоянных (органических) ди­вертикулов, возникают только в момент глотания. Это своеобразные знаки, указывающие на слабые участки стенки пищевода. Такие преддивертикулы (релаксационные по характеру) могут с годами перейти в постоянные пульсионные (органические) ДП.

Глоточно-пищеводные дивертикулы. Глоточно - пищеводные дивертикулы (синоним: ценкеровские, пограничные, переходные, шейные) относятся к наиболее редким (3-5% клинических наблюде­ний) (Рис.1).

ßРис. 1. Ценкеровский дивертикул.

Они, как правило, пульсионные и составляют 3/4 всех пульсионных ДП. Дивертикулы Ценкера выявляются обычно в возрасте 40-60 лет. У мужчин они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин, вследствие больших размеров их гортаноглотки. Ценкеровские ДП имеют характерную локализацию - заднюю стенку глотки и пищевода. В этом слабом месте пищевода выделены два пространства (треуголь­ника). Границей между ними являются циркулярные волокна крикофарингеальной мышцы. В норме сокращение мощного констриктора глотки, создающего впрыскивающий эффект, сопровождается рас­слаблением крикофарингеальной мышцы и полным раскрытием устья пищевода. Дискоординация мышц глотки и пищевода любой этиоло­гии в сочетании с механическим давлением пищевого комка создает в треугольнике Киллиана мешковидное выпячивание - пульсионный дивертикул Ценкера. К этиологическим факторам относят: пороки раз­вития, наследственные факторы, приобретенные дефекты мышечных волокон, травмы слизистой оболочки, повреждения позвоночника, врожденную гипотонию мышц, воспалительные процессы в глотке или пищеводе, инволютивные факторы (склероз, окостенение хрящей) и др.

Наиболее признана множественная этиология формирования дивертикула Ценкера.

Клиника и диагностика. Клинические проявления тесно связаны с размерами дивертикула. F.Laneu (1959) различает три стадии болезни.

В первой стадии проявления глоточно-пищеводных дивертикулов неспецифичны. Это чувство першения или царапанья в горле, сухости во рту, или обильного слюнотечения, неловкость при глотании, покашливание. Иногда при еде или волнении к горлу подкатывается комочек ("признак клецки" Келе). Постепенно больные приспосабливаются и уже не обращают внимания на напряжение мышц шеи и движения головы в процессе еды, частые покашливания, отрыжку, легко соблюдают вынужденную диету, привыкают запивать еду, полоскать горло после еды (туалет дивертикула) и т.п. При пальпации у них выявляются напряжение и болезненность жевательной мышцы - симптом Поттенджера.

Во второй стадии (стадии дивертикула) клиника связана с застоем слизи, пищи и воздуха в теле дивертикула, причем общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре заметны асимметричное утолщение шеи с мягким выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время еды. Постукивание в центре утолщения после приема жидкой пищи вызывает шум плеска, а надавливание сбоку дает урчание. Перемена положения тела меняет перкуторный тимпанический звук над дивертикулом, а при аускультации слышен шум "клокочущего гейзера". Давление дивертикула на соседние органы создает умеренно выраженный компрессионный синдром: дисфагию, регургитацию с симптомами ночного кашля и "мокрой подушки", дисфонию, кашель, одышку, дурной запах изо рта.

Третья стадия (стадия декомпенсации) характеризуется большей выраженностью симптомов, исхуданием и ухудшением общего состояния. Хронический дивертикулит приводит к перидивертикулиту и многочисленным осложнениям - асфиксии, пневмонии, абсцессу, венозному застою, синдрому Клода Бернара - Горнера, кровотечению, перфорации, медиастиниту, раковому перерождению.

Ведущим методом диагностики является многоплоскостное рент­генологическое исследование. Оно позволяет выявить размеры и фор­му тела дивертикула, длину, ширину и угол перегиба шейки, признаки дивертикулита, состояние соседних органов, осложнения и сопутст­вующие заболевания.

Бифуркационные дивертикулы. Синоним: эпибронхиальные, парабронхиальные, верхнегрудные. На долю дивертикулов этой лока­лизации приходится 70-80% всех ДП. Они возникают в возрасте 40-50 лет, но чаще у женщин. Большинство этих дивертикулов локализуется над бронхом в аортальном и бронхиальном сегментах, реже - в подбронхиальном сегменте.

Бифуркационные ДП бывают как пульсионные, так и тракционные (что чаще) или смешанные. Одни авторы придерживаются кон­цепции, согласно которой перибронхиальные ДП являются врожден­ными неполными бронхоэзофагеальными свищами, находящимися в длительной "спячке" до возникновения тракции или пульсации. Дру­гие авторы считают, что бифуркационных ДП являются приобретен­ными, являясь следствием хронического параэзофагеального процесса, часто туберкулезного бронхоаденита.

Клиника и диагностика. Дивертикулы, диаметром до 2 см, обычно не сопровождаются субъективными симптомами. Диверти­кулы с узким входом или больше 2 см, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодически болями за грудиной, в эпигастральной об­ласти, спине (псевдостенокардия), дисфагией, срыгиванием, субфиб-рилитетом. А.Г.Земляной (1970) утверждает, что без боли нет дивертикулита (абсолютный признак). Рентгенологическое исследование позволяет выявить не только большие дивертикулы (более 2 см), но и маленькие (менее 0,5 см) вплоть до интрамуральных микродивертику­лов. Бифуркационные дивертикулы имеют широкий вход и хорошо контрастируются. Изредка ДП имеют шейку и типичный симптом "во­ротничка" слизистой оболочки. Исчезновение симптома «воротничка» слизистой оболочки и задержка контраста более 2 минут в теле дивер­тикула со слоистостью содержимого свидетельствует о развитии дивертикулита.

Осложнения бифуркационных дивертикулов редки и удовлетво­рительно переносятся больными, отчего прибегать к помощи хирургов практически не приходится.

Эпифренальные двертикулы. Синоним: наддиафрагмальные, нижнегрудные. Это обычно пульсионные дивертикулы наддиафрагмального и, редко, ретроперикардиального сегментов пищевода. Они встречаются намного ниже бифуркационных, но в 2-3 раза чаще, чем дивертикулы Ценкера. Их частота по данным литературы составляет 10-15 % всех ДП; чаще болеют женщины (в 2 раза чаще, чем мужчи­ны) в возрасте 50-60 лет.

Патогенез. Причины возникновения и патогенез заболевания раскрыты не полностью. Одни авторы считают, что пульсионные эпифренальные ДП создаются растяжением врожденных слабых мест над диафрагмой под влиянием повышенного внутрипищеводного давления. Другие авторы рассматривают такие дивертикулы как следствиe приобретенной нервно-мышечной дискоординации пищевода или кардии при ахалазии, грыжах и других заболеваниях пищевода.

Истинные наддиафрагмальные ДП, как правило, содержат все слои стенки пищевода, исходя только из передней или левой боковой стенки.

Клиника и диагностика. Почти половина эпифренальныx ДП выявляется случайно, как рентгенологическая находка. Диаметр этих дивертикулов обычно составляет 2-3 см. Клинические про­явления больших дивертикулов связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавлением передней стенки пищевода, что проявляется дисфагией, тяжестью за грудиной, иногда чувством остановки пищи, срыгиваниями и тошнотой. Спазм стенок пищевода, или кардиоспазм, вызывает боли после еды, регургитацию, а иногда и пищеводную рвоту, о мере увеличения эпифренальных ДП появляются одышка, сердцебиение, боли в области сердца без изменений на ЭКГ (псевдостенокардия Фурнье), симптом "булькающего желудка" за грудиной, гнилостный запах изо рта и др.

Основной метод выявления эпифренальных ДП - это многоплоскостное контрастное рентгенологическое исследование. В дифференциальной диагностике следует исключить грыжу пищеводного отвер­стия диафрагмы, язву пищевода, деформацию при ахалазии, изъязвленную опухоль, удвоение пищевода, нагноившуюся медиастинальную кисту и др. Эндоскопические исследования при ДП возможны; случаи перфорации объясняются, как правило, слепым вталкиванием инструмента без визуального контроля. Без эндоскопии диагностика дивертикулита, эзофагита и осложнений ДП может быть неполноценной.

Осложнения. Дивертикулит, а позднее и эзофагит могут привести к развитию бронхиальной астмы; бронхита; пневмонии; абсцесса легких; плеврита; кровотечения, ослабляющего загрудинные боли (симптом Бергмана); асфиксии; нарушению сердечной деятельности; перфорации; медиастиниту, полипам или раку в теле дивертикула.

Лечение дивертикулов пищевода

Лечение дивертикулов пищевода различной локализации принципиальных различий не имеет. Консервативная терапия заключается в щадящей и рациональной диете, дробном питании (4-5 раз в сутки), приподнятом положении головного конца кровати во время сна. Перед едой целесообразно принять 1-2 чайные ложки раститель­ного масла. После приема пищи рекомендуется постуральный дренаж и промывание пищевода и ДП теплой минеральной водой, иногда пе­нистыми смесями с перекисью водорода и ментолом.

ß Рис.2. Операция дивертикулэктомии.

Большие размеры дивертикула, дивертикулит и эзофагит, прогресси­рующие симптомы болезни (осложнения) и неэффективность консерва­тивного лечения являются показанием к операции дивертикулэктомии с последующей пластикой дефекта мышечной оболочки (Рис.2).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1040 | Нарушение авторских прав