Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Стриктурой уретры называется сужение ее просвета в результате замещения стенки мочеиспускательного канала рубцовой тканью. Облитерацией считается полное замещение участка уретры рубцовой тканью.
Стриктуры и облитерации уретры ввиду своей распространенности, наличия мочевых свищей, склонности к быстрому рецидивированию и высокой частоте развития эректильной дисфункции являются сложной медицинской и социальной проблемой.
Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные сужения уретры. Последние встречаются значительно чаще. По причине образования их подразделяют на: поствоспалительные, химические и посттравматические. Поствоспалительные преобладали до начала внедрения антибиотикотерапии. Они чаще локализуются в передней уретре и, как правило, бывают не единичными. В настоящее время в большинстве случаев встречаются посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала.
Симптоматика и клиническое течение. Основное проявление стриктур мочеиспускательного канала - затрудненное мочеиспускание. Напор струи мочи по мере развития заболевания и увеличения степени сужения просвета уретры уменьшается. При стриктурах, располагающихся в задних отделах уретры, струя мочи слабая, отвесно ниспадает, время мочеиспускания удлиняется. Характерный симптом сужений передних отделов - разбрызгивание струи мочи.
При облитерации уретры самостоятельное мочеиспускание невозможно, у больного для отведения мочи имеется постоянный надлобковый мочепузырный свищ, в котором установлен катетер Фолея или Пеццера.
Диагноз устанавливают на основании уретрографии (рис. 15.12) и уретроскопии (рис. 3, см. цв. вклейку). С помощью этих исследований определяют локализацию, протяженность и степень выраженности сужения. Ретроградная уретрография в сочетании с антеградной цистоуретрографией позволяет оценить размеры облитерированного участка уретры (рис. 15.13).
Рис. 15.12. Ретроградная уретрограмма. Стриктура промежностного отдела уретры (стрелка)
Рис. 15.13. Ретроградная уретрограмма с антеградной цистоуретрограммой. Дефект контрастного вещества в результате облитерации мембранозного отдела уретры (стрелка)
Дифференциальную диагностику сужений мочеиспускательного канала у мужчин следует проводить с заболеваниями, которые также характеризуются затрудненным мочеиспусканием, - доброкачественной гиперплазией, склерозом, раком предстательной железы, аномалиями, камнями, опухолями уретры.
Лечение может быть консервативным и оперативным.
Консервативное заключается в бужировании уретры. Этот метод применяется с давних времен. Он является паллиативным и показан при коротких (не более 1 см) сужениях. Бужирование заключается в насильственном проведении специально разработанных для этой цели жестких инструментов, которые называются бужами, через рубцово-суженные участки мочеиспускательного канала. Бужи имеют возрастающую величину (диаметр) и могут быть эластическими и металлическими (см. гл. 4, рис. 4.42) Чтобы буж проходил легче, а болевые ощущения снизились, в уретру вводят специальный гель с анестетиком и антисептиком (инстиллагель, катеджель). В ряде случаев применяют наркоз. Бужирование уретры требует осторожности, так как выполняется вслепую, и может сопровождаться рядом осложнений: разрывами неизмененной стенки, образованием ложного хода, уретроррагией, уретральной лихорадкой и развитием эпидидимита и орхита. Бужирование дополняют назначением противовоспалительных и рассасывающих препаратов.
Хирургическое лечение. Плановую операцию по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала больным с посттравматическими стриктурами и облитерациями уретры производят через 4-6 мес после устранения мочевых затеков, перифокального воспаления и консолидации переломов костей таза. Операцию выполняют эндоскопическим или открытым способом. Эндоскопическая операция заключается во внутренней оптической (под контролем зрения) уретротомии (рис. 4, см. цв. вклейку) и реканализации уретры. Ее применяют при непротяженных (до 2 см), в том числе множественных сужениях мочеиспускательного канала. Она является паллиативным вмешательством, так как рубцовая ткань полностью не удаляется. С целью профилактики рецидивов после эндоскопического рассечения стриктуры в уретру устанавливают специальный эндопротез (стент). Он представляет собой пружинку, которая, плотно прилегая к стенкам уретры, не позволяет рубцовой ткани сузить ее просвет (рис. 15.14).
Рис. 15.14. Обзорная рентгенограмма. Эндопротез (стент) уретры (стрелка)
Радикальным методом лечения сужений и облитераций является резекция уретры. Операция заключается в полном иссечении рубцовой ткани и сшивании мобилизованных неизмененных ее концов. Эта операция легко выполнима при локализации сужения в переднем (промежностном) отделе мочеиспускательного канала (резекция уретры по Хольцову). Значительно сложнее произвести резекцию задней уретры, для чего используются специальный инструментарий и техника операции. При более протяженных сужениях производят кожную или буккальную (участком слизистой щеки) пластику уретры.
Прогноз при своевременно выполненном радикальном оперативном лечении благоприятный. Больные с сужениями мочеиспускательного канала должны находиться под постоянным наблюдением уролога в связи с высоким риском рецидивирования стриктур. У половины больных с посттравматической облитерацией задней уретры и после операций по восстановлению ее проходимости развивается эректильная дисфункция.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|