АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения почек

Эпидемиология. Травма почки встречается наиболее часто и составляет около 60-65 % в структуре повреждений органов мочевой системы. В мирное время превалируют закрытые, а в военное - открытые повреждения почек.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения почек, как правило, наступают в результате приложения силы в область поясницы или живота в виде удара или сдавливания. В механизме разрыва играет роль и гидродинамический фактор, обусловленный значительным преобладанием в паренхиме почки жидкостного компонента (кровь, лимфа, моча), окруженного плотной фиброзной капсулой. Непосредственный удар и детонация жидкости внутри органа приводят к разрыву фиброзной капсулы и паренхимы почки. В бытовых условиях травма чаще возникает вследствие падения поясничной областью на выступающий твердый предмет. Разрыв органа происходит в результате непосредственного удара и повреждающего действия расположенных рядом костных структур - ребер и позвоночника.

Повреждения почек могут возникать в результате малоинвазивных и эндоскопических методов диагностики и лечения урологических заболеваний, получивших в настоящее время широкое распространение. Прежде всего, они связаны с неосторожными или ошибочными действиями врача. После дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии нередко диагностируются субкапсулярные гематомы, а всегда возникающая после нее гематурия может быть следствием не только повреждающего действия на уротелий камня и его фрагментов, но и разрывов форниксов. Травма почечной паренхимы может наблюдаться при катетеризации (стентировании) мочеточника, уретероскопии, нефроскопии, нефробиопсии и даже при паранефральной блокаде.

Заболевания почки (опухоль, киста, гидронефроз) делают ее более подверженной различным травмирующим воздействиям. Тяжелые повреждения патологически измененной почки могут наступить даже при минимальной травме.

Открытые повреждения - ножевые или огнестрельные - обычно носят множественный характер.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация закрытых повреждений почки строится на степени тяжести травмы органа. Различают ушибы и разрывы почки (рис. 67, см. цв. вклейку). Ушиб характеризуется резким сотрясением (контузией) органа без разрывов паренхимы почки, ее капсулы и полостной системы. Клинически значимое повреждение почки наблюдается только при ее разрывах, от микроскопических надрывов паренхимы и форниксов до размозжения органа. С этих позиций появление субкапсулярных и околопочечных гематом, а также гематурии всегда является следствием пусть даже незначительных, но разрывов паренхимы.

Классификация разрывов почки (рис. 15.1):

а - наружный разрыв паренхимы почки с образованием субкапсулярной гематомы;

б - наружный разрыв паренхимы и капсулы почки с образованием паранефральной гематомы;

в - внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему почки (гематурия);

г - проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия);

д - размозжение почки: множественные проникающие разрывы капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образование паранефральной урогематомы (гематурия);

е - отрыв сосудистой ножки с размозжением паренхимы почки.

Наиболее тяжелыми формами повреждений почки являются ее размозжение, то есть образование множественных, проникающих в чашечно-лоханочную систему разрывов органа с возможным отрывом участков паренхимы (полюса), и разрыв (отрыв) сосудистой ножки. Последний не имеет клинического значения, так как почти всегда сочетается с не менее тяжелыми повреждениями других органов, что делает такого рода повреждения несовместимыми с жизнью.

Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина зависит от степени повреждения почки и наличия травм других органов. Больные жалуются на боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании, вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек (рис. 15.1, в-е). Макрогематурия служит признаком степени выраженности повреждения органа, в свою очередь являясь одним из определяющих факторов тяжести состояния пострадавшего. Вместе с тем в ряде случаев степень гематурии не соответствует степени повреждения почки. При небольших форникальных разрывах может наблюдаться стойкая выраженная гематурия, и, наоборот, при размозжении почки гематурия может быть незначительной либоотсутствовать врезультате тампонады полостной системы сгустками крови и/или повреждения лоханки, мочеточника и ее сосудистой ножки.

Рис. 15.1. Виды разрывов почки

Разрыв богатого сосудами паренхиматозного органа, каким является почка, сопровождается признаками внутреннего кровотечения. В сочетании с выраженной гематурией оно может быстро привести к анемизации и тяжелому состоянию больного, что проявляется бледностью кожных покровов, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления, нарастанием забрюшинной урогематомы. При объективном исследовании на коже живота и поясничной области могут определяться ссадины, кровоизлияния, отечность тканей, а также выбухание в данной области, обусловленное урогематомой больших размеров. Расположение и ход раневого канала с истечением из него мочи позволяют заподозрить открытое повреждение почки. Пальпация грудной клетки и позвоночника может сопровождаться резкой болезненностью вследствие перелома этих костных образований. При пальпации живота определяются болезненность и защитное напряжение мышц на стороне поражения, а при больших урогематомах - округлое образование в подреберье и поясничной области.

Отдаленными осложнениями закрытых повреждений почек являются организовавшаяся, сдавливающая почку гематома, камнеобразование, гидронефроз, артериальная гипертензия и др.

Диагностика. В диагностике обращают внимание на вид и характер травмы, ее объективные местные и общие проявления. В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения. Суммарную функцию почек позволяет оценить определение остаточного азота, мочевины и креатинина сыворотки крови, что особенно важно знать при повреждении единственной почки и планировании оперативного лечения.

Основными в постановке диагноза разрыва почки являются лучевые методы. Они позволяют, во-первых, определить степень повреждения почки, во-вторых, оценить раздельную функцию поврежденной и контрлатеральной почек, в-третьих, отслеживать динамику раневого процесса с целью ранней диагностики осложнений и производить их своевременную коррекцию. Наиболее доступный, малоинвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек - УЗИ. С его помощью можно выявить субкапсулярные и паранефральные урогематомы (рис. 15.2), определить размеры, деформацию контуров почки, дефекты паренхимы, деформацию чашечно-лоханочной системы, степень ее эктазии, обнаружить сгустки крови. Сопоставление результатов УЗИ с анамнезом, данными физикального обследования и степенью выраженности кровотечения нередко позволяет установить диагноз и при тяжелом состоянии больного приступить к экстренной операции без других методов обследования.

Рис. 15.2. Сонограмма. Паранефральная урогематома (стрелка)

Во всех случаях больным с подозрением на травму почек следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства. С ее помощью можно выявить сколиоз, отсутствие контура почки и большой поясничной мышцы, переломы нижних ребер, поперечных отростков позвонков и костей таза. Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне поражения (рис. 15.3), оценить функцию поврежденной и контрлатеральной почек, что важно при определении объема экстренного оперативного вмешательства. Применение ее ограничено в случаях сочетанных повреждений и у пострадавших с шоком и нестабильной гемодинамикой (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.).

В настоящее время ретроградная уретеропиелография в диагностике повреждений почек применяется крайне редко в связи с появлением новых методов исследования. Ее можно использовать для уточнения степени повреждения почки, при неинформативности экскреторной урографии и недоступности КТ, МРТ и ангиографии в связи с экстренностью ситуации или отсутствием их в данном стационаре.

Рис. 15.3. Экскреторная урограмма. Затек контрастного вещества (стрелка) в результате разрыва правой почки

Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ. При введении в вену рентгеноконтрастных веществ, как правило, исключается необходимость использования других лучевых методов. КТ и МРТ обеспечивают наивысшую степень точности в оценке анатомических деталей травмированной почки. В практике неотложной помощи их точность достигает 98 %. КТ позволяет визуализировать повреждения паренхимы (рис. 15.4) и сосудов почки, сегментов органа, лишенных кровоснабжения, и обнаружить даже небольшие мочевые затеки, содержащие рентгеноконтрастное вещество (экстравазаты) (рис. 15.5), а также травму других паренхиматозных органов. С помощью КТ и МРТ можно выявить повреждения почки в результате эндоурологических вмешательств (рис. 15.6).

Ангиография почек позволяет помимо диагностики повреждения сосудов и паренхимы почки выполнить лечебную процедуру - селективную эмболизацию кровоточащего сосуда (рис. 15.7).

Радиоизотопное сканирование в системе неотложной диагностики ренальных травм менее информативно, чем лучевые методы, требует много времени и специальных условий. Данный метод более целесообразен для оценки последствий перенесенной травмы почек и их функционального состояния.

Рис. 15.4. КТ с контрастированием, фронтальная проекция. Разрыв левой почки (стрелка)

Рис. 15.5. КТ с контрастированием, аксиальная проекция. Экстравазация контрастного вещества в результате разрыва левой почки

Рис. 15.6. Мультиспиральная КТ с контрастированием:

а - фронтальная проекция; б - аксиальная проекция. Перфорация паренхимы почки мочеточниковым стентом (стрелка)

Рис. 15.7. Ангиограммы почек:

а - разрывы почечной ткани с затеками контрастного вещества; б - селективная эмболизация кровоточащих сосудов (стрелка)

Лечение. Лечебная тактика зависит от степени повреждения почки. Консервативная терапия показана при небольших разрывах органа с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией (см. рис. 15.1, а-в). Назначают строгий постельный режим в течение двух недель, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты. В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и УЗИ-мониторинг. Следует помнить о возможности так называемого двухэтапного повреждения органа, под которым подразумевают разрыв фиброзной капсулы над субкапсулярной гематомой с возобновлением кровотечения из поврежденной паренхимы в забрюшинную клетчатку. Такой разрыв может произойти при несоблюдении пациентом постельного режима.

Хирургическое лечение требуется 10-15 % больных с тяжелыми повреждениями почек. Экстренное оперативное вмешательство показано:

■ при нарастающем внутреннем кровотечении и/или профузной гематурии;

■ больших и множественных разрывах паренхимы с образованием гематом (урогематом) объемом более 300 мл;

■ сочетанном повреждении почки и других внутренних органов, требующих неотложной ревизии;

■ инфицировании околопочечной гематомы с образованием паранефрального абсцесса.

Плановые операции выполняют по поводу отдаленных осложнений закрытых повреждений почки.

Хирургические вмешательства при травме почки подразделяют на малоинвазивные и открытые.

К малоинвазивным относятся чрескожная пункция и дренирование гематомы или посттравматического паранефрального абсцесса; лапароскопическое (люмбоскопическое) ушивание разрыва почки или нефрэктомия, эвакуация и дренирование гематомы; артериография и селективная эмболизация кровоточащего сосуда почки.

Открытые оперативные вмешательства (рис. 67, см. цв. вклейку) включают ушивание разрыва почечной паренхимы с нефростомией или без нее, резекцию почки и нефрэктомию.

Даже в настоящее время при травме почки чаще всего выполняют нефрэктомию. Ее проводят приблизительно 50 % больных, которым выполняют экстренную люмботомию (лапаротомию) по поводу разрыва органа. Почку удаляют при разрыве сосудистой ножки, множественных и глубоких ранениях паренхимы, невозможности выполнения хорошей ревизии и органосохраняющего лечения из-за быстро нарастающего, угрожающего жизни кровотечения, особенно при сочетанных повреждениях. В ряде случаев в районных и небольших городских больницах нефрэктомию выполняют без должной ревизии почки и оценки степени ее повреждения в процессе лапаротомии, предпринятой по поводу внутрибрюшинных повреждений.

Полноценное урологическое обследование может оказаться невозможным из-за необходимости экстренной лапаротомии по поводу сопутствующих внутрибрюшинных повреждений. В ходе операции ревизия почки обязательна, если имеется нарастающая забрюшинная гематома больших размеров. Если после ревизии забрюшинного пространства и почки планируется нефрэктомия, необходимо оценить функцию противоположной почки. Прежде всего следует определить наличие органа пальпаторно через париетальную брюшину, а также обязательно установить ее функциональную состоятельность. В экстренных случаях на операционном столе это можно осуществить одним из двух способов: экскреторной урографией или индигокарминовой пробой (внутривенным введением красящего вещества с пережатием мочеточника травмированной почки и наблюдением за его поступлением по катетеру из мочевого пузыря).

При огнестрельных ранениях почки необходимо учитывать кавитационный эффект пули, осколка, то есть сотрясение, размозжение паренхимы за счет воздействия пульсирующей полости. В подобных случаях необходима хирургическая обработка раневого канала, включающая помимо остановки кровотечения иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел.

Прогноз зависит от степени повреждения почки и правильно проведенного лечения. Консервативная терапия при небольших разрывах и органосохраняющее оперативное лечение делают прогноз в отношении анатомо-функционального состояния почки благоприятным. При выраженных разрывах органа и массивном кровотечении прогноз для жизни больного определяется своевременно выполненным хирургическим вмешательством.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1644 | Нарушение авторских прав