АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В.К. Гостищев

В основе самых различных заболеваний лежит некротический процесс - об­разование нежизнеспособных, мертвых тканей под воздействием различных внутренних (расстройство кровообращения, действие микрофлоры, токсинов, иммунных факторов и др.) или внешних (механических, термических, лучевых, химических) факторов.

К таким патологическим состояниям в хирургии отно­сят инфицированные и гнойные раны, гангрены конечностей, трофические язвы, остеомиелит, панкреонекроз, гангрену легкого, ожоги, отморожения и др.

Стремление к быстрому и полному удалению некротизированных тканей всегда было задачей хирургов при этих заболеваниях, т.е. некрэктомия служит основой лечебных мероприятий. Однако подход, возможности, да и само по­нятие некрэктомии существенно изменились за последние 30 лет, что обус­ловлено научно-техническим прогрессом, разработкой и внедрением новых технологий - ультразвук, лазер, плазменный поток, протеолитические фер­менты, химические некролитические средства.

Определение самого понятия «некрэктомия (necrectomia) - иссечение омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные ткани (Энциклопе­дический словарь медицинских терминов, М., 1983) за последние 20 лет уста­рело и не отражает современного состояния проблемы.

Следует различать механическую, физическую, химическую некрэктомию.

К механической относят первичную и вторичную обработку, вакуумирование ран, использование пульсирующей струи; к физической -ультразву­ковую кавитацию, лазерное выпаривание некротизированных тканей, криовоздействие; к химической- использование препаратов некролитического действия (протеиназы).

Некрэктомия может быть одномоментной, этапной и пролонгированной или комбинированной.

К последней относят использование средств с различной направленностью действия (сочетание механическо­го, физического и химического воздействия на некротизированные ткани).

В лечении инфицированных и гнойных раннекрэктомия является опреде­ляющей, т.к. принципы лечения ран, основанные на антибактериальной тера­пии обречены на неудачу: пока в ране есть мертвый субстрат, борьба с микро­флорой «... осуществляемая со времен Листера с помощью антисептических средств лишена смысла, теоретически ошибочна» (И.В. Давыдовский, «Ог­нестрельная рана человека», М., 1950).

Обобщая опыт Великой Отечественной войны по лечению ран, Н.Н. Бур­денко говорил: «Быстрое очищение раны от мертвых участков хирургическим путем, где это доступно и «химическими» силами протеолитических фермен­тов тканей - вот те условия, которые надо считать важнейшими во всем про­цессе инфекции раны.

Наша задача - изучить этот процесс, и помогать орга­низму справиться с очагом ранения» (Материалы 25 Всесоюзного съезда хи­рургов, М., 1946).

Раннее удаление нежизнеспособных тканей механическим путем (хирур­гическая обработка раны) в комбинации с физической и химической некрэктомией служит основой лечения ран в современных условиях.

Если при лече­нии инфицированных ран это носит в большинстве случаев профилактический характер и применяется как средство, предупреждающее нагноение ран, то при гнойных ранах это один из важных (если не основной) метод лечения.

Такая направленность действий имеет глубокие физиологические обосно­вания, т.к. в естественных условиях некролиз предшествует репаративной ре­генерации ран, и до его завершения восстановительные процессы в ране идут в ограниченном виде, а восстановление тканей в полном объеме невозможно.

Современные виды некрэктомии имеют широкий диапазон методов, объеди­ненных в одну группу по конечному воздействию - удалению некротизиро­ванных тканей.

Сораколетний опыт клиники по лечению инфицированных и гнойных ран более чем у 5000 больных позволил дифференцировать виды не­крэктомии по характеру действия и определить показания и противопоказа­ния к их использованию.

Ультразвуковая кавитация занимает важное место, как средство физичес­кой некрэктомии в лечении инфицированных и гнойных ран.

Дополнение первичной хирургической обработки инфицированных ран УЗ кавитацией значительно повышает ее эффективность.

При ранней хирургической обработке наиболее травматичных инфициро­ванных ран (размозженных, рваных, ушибленных, скальпированных) при ис­пользовании комбинированной интраоперационной некрэктомии число вос­палительных раневых осложнений снижалось с 25,4 до 12,1 %, а при открытых переломах число нагноений ран, некрозов кожи уменьшалось до 18,6 %.

Отсроченная хирургическая обработка инфицированных ран через 18-48 часов после травмы с выраженными явлениями воспаления в ране в комбина­ции с комбинированной механической, физической и химической некрэктомией, позволяет снизить число раневых осложнений с 46,1 до 12 %.

Дополнение первичной хирургической обработки гнойных ран ультразвуковой кави­тацией позволило в 31 % случаев заканчивать операцию наложением первич­ного шва с дренированием раны, в 69 % случаев использовали этапную ультра­звуковую некрэктомию в послеоперационном периоде во время ежедневных перевязок.

Выполнение 3-5 обработок раны с использованием в качестве оз­вучиваемой среды раствора хлоргексидина позволило у 54 % от общего числа больных применить ранние вторичные швы.

Выпаривание некротизированных тканей воздействием лазерного луча -высокоэффективное средство физической некрэктомии. СО₂-лазер (длина вол­ны 20,6 мкм, выходная мощность 70 Вт) повышает эффективность механичес­кой некрэктомии, а этапная некрэктомия, выполняемая сфокусированным СО2-лазерным лучом плотностью энергии 800 Дж/см² и в эти же сроки после дополненная воздействием на ткани расфокусированного гелий-неонового или гелий-кадмиевого луча плотностью энергии 0,5 Дж/см² стимулирует регенера­цию.

Подобный метод комбинированной механической и физической (лазер­ной) некрэктомии применен у больных с гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия флегмон, абсцессов, при нагноившихся послеоперационных ра­нах.

Эффективной является комбинированная и пролонгированная лазерная некрэктомия с использованием СО₂-лазера (плотностью 800 Дж/см²), приме­няемая в комбинации со стимуляторами репаративной регенерации.

Использование комбинированной механической и лазерной некрэктомии позволяет добиться полной некрэктомии к 3-4 суткам, с выраженным грану­лированием раны на 4-6 сутки и началом эпителизации на 6-7 сутки.

При использовании только механической некрэктомии у тех же больных сроки за­живления увеличиваются на 5-7 дней.

Использование химических некролитических средств определяется из­бирательностью воздействия их на субстрат, что обусловлено специфическим спектром действия протеиназ.

Применяют препараты протеиназ животного, микробного и растительного происхождения - трипсин, химотрипсин, колли-тин, папайи, террилитин, субтилизин и др.

Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протеолитические ферменты - дальцекстрипсин, лизосорб, сипралин, трипцеллин, тералъгим, профезим.

Использование иммобилизованных на дегидратирующей основе протеаз оказывает избирательный некролитический эффект, в сочетании с антибакте­риальным воздействием обеспечивает так же дренирующие свойства повязки, т.е. адекватное сочетание биологической и физической антисептики.

Вариан­ты иммобилизованных протеиназ, используемых в виде гранул, комплексных перевязочных материалов обеспечивают высокую эффективность химичес­кой некрэктомии гнойных ран и могут занять ведущее место при их лечении.

Определяемое возрастание токсичности экссудата за счет гидролиза некроти­зированных тканей при обширном некрозе с образованием токсических про­дуктов белковой природы служит показанием для адекватного дренирования ран.

Иммобилизованные препараты на плотных носителях отличаются просто­той использования, экономичностью, атравматичностью перевязок.

Таким образом, комбинированная некрэктомия высокоэффективное сред­ство лечения инфицированных и гнойных ран.

Остеомиелит - полиинфекционное заболевание, в основе которого лежит широкий спектр гноеродных микроорганизмов.

Патогенетическим фактором хронического остеомиелита служит некротический процесс в кости, представ­ленный секвестром, участками некротических изменений в стенке костной полости, склеротическими изменениями кости.

Результаты лечения остеомиелита до настоящего времени нельзя при­знать удовлетворительными.

У 15-30 % больных острый гематогенный остео­миелит переходит в хроническую стадию заболевания. Больные хроническим гематогенным остеомиелитом составляют 3-5 % от всех больных с гнойной хирургической инфекцией.

Рецидивы заболевания при хроническом остеоми­елите даже при хирургическом лечении возникают у 10-20 % пациентов.

Основой патогенетического лечения хронического остеомиелита явля­ется радикальная хирургическая операция - удаление патологического очага, заключающаяся в иссечении свищей с окружающими их рубцами и грануляциями, удаление секвестров, неотторгшейся мертвой костной тка­ни, вскрытие костных полостей и т.д.

Сущность операции не меняется, хотя названия ее могут быть различны: некрэктомия, некрсеквестрэктомия, фистулосеквестрнекрэктомия, радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага и др.

Если вопрос о радикальности операции, как этапа хирургического лечения хронического остеомиелита, принципиально решен, то вопрос о вариантах не­крэктомии, санации кости и мягких тканей, дискутируется до настоящего вре­мени.

Обобщен опыт обследования и лечения 452 больных хроническим осте­омиелитом.

Гематогенный остеомиелит был у 191, посттравматический - у 261 больного.

Санацию гнойных очагов при хроническом остеомиелите (свищи, гной­ные затеки, внутрикостные полости) проводят в комплексе предоперацион­ной подготовки, что является важным ее компонентом и включает промыва­ние свищей растворами протеолитических ферментов, химических антисеп­тиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин и др.).

Общая антибакте­риальная терапия - использование антибиотиков не имеет оснований, т.к. вы­раженные склеротические изменения в кости, рубцовые изменения мягких тканей, ограничивают проникновение антибиотиков в гнойные очаги.

В основе же интраоперационной санации лежат различные варианты не­крэктомии: механическая, химическая, физическая (ультразвуковая кавита­ция, лазерное воздействие) и их комбинации.

При механической некрэктомии (обработка костной полости долотом, фрезой) и массивном промывании раны растворами антисептиков (фурагин калия, хлоргексидин, диоксидин) к концу операции отмечено снижение бак­териальной обсемененности раны мягких и костной тканей в 10-100 раз, но в 21,6 % раны мягких тканей и в 18,8 % костных ран бактериальная обсемененность оставалась выше критического уровня.

Физическая некрэктомия (ультразвуковая кавитация), дополняющая меха­ническую некрэктомию, бактериальную обсемененность ран значительно уменьшает.

Роста микрофлоры не отмечено в мягких тканях в 62,2 % наблюдений и в костной в 75 %.

Ни в одном наблюдении уровня микрофлоры в тканях выше критического уровня выявлено не было. Ультразвуковую кавитацию выполняли аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или «Скальпель», при частоте колеба­ний 26,5 ± 7,5 кГц с амплитудой 0,14-0,08 мк при экспозиции 5-10 мин.

Дополнение механической некрэктомии и химической обработки ран ан­тисептиками лазерной некрэктомией так же оказывало выраженный санационный эффект.

Применение СОа-лазера позволяет добиться большего сниже­ния микробной обсемененности тканей по сравнению с традиционными мето­дами санации, но у 8,5 % бактериальная обсемененность была выше критичес­кого уровня.

Отмечен более выраженный санационный эффект ультразву­ковой кавитации по сравнению с лазерным воздействием.

Для санации кост­ной полости и мягких тканей использовали лазерную установку ЛГ-25 с дли­ной волны 10 600 нм и выходной мощностью 40 Вт.

Применяли расфокусиро­ванный луч диаметром 8-20 мм при мощности 300-400 Дж/см², время воз­действия - 15-30 с.

Метод аспирационно-промывного дренирования костной полости после комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать некрэктомию пос­ле операции за счет протеолитических ферментов.

Анализу подвергнуты ре­зультаты лечения 196 больных с различными видами хронического остеомие­лита.

При бактериологическом исследовании отделяемого из дренажей при аспирационно-промывном дренировании к концу первых суток после опера­ции рост микрофлоры отсутствовал в 23,4 % наблюдений, к концу третьих су­ток в 65 %, а через 7 суток роста микрофлоры не выявлено.

Лучшие непосредственные результаты лечения хронического посттрав­матического остеомиелита длинных трубчатых костей получены при ис­пользовании после радикальной некрэктомии и пролонгированной некрэк­томии аспирационно-промывного дренирования (95,2 %).

Отдаленные исходы у больных с хорошими и удовлетворительными бли­жайшими результатами оценивались как хорошие - выздоровление, если за период наблюдения не наблюдали рецидивов заболевания.

Результаты счита­лись плохими, если у больных имели место рецидивы остеомиелита с образо­ванием параоссальной флегмоны, образовывались свищи или остеомиелитические язвы, при рентгенологическом исследовании были обнаружены секве­стры или остеомиелитические полости.

Следует отметить, что среди больных, которым проводилась радикальная операция, выполняемая как механическая и физическая (ультразвуковая) не­крэктомия с последующим аспирационно-промывным дренированием и хи­мической пролонгированной некрэктомии, обострение остеомиелитического процесса за период до 5 лет имело место в 1,7 % наблюдений.

Накопленный опыт позволяет считать, что пролонгированная химическая не­крэктомия в послеоперационном периоде высоко эффективный метод и с успехом применяется у больных хроническим остеомиелитом.

Преимущества этого метода заключаются в очевидной простоте и доступности, отсутствии необходи­мости применения дополнительных технических средств и приспособлений.

Санация гнойного очага при хроническом остеомиелите с использованием различных вариантов некрэктомии проводится на всех этапах хирургического лечения больных - подготовка к операции -хирургическая операция - после­операционный период.

Наиболее эффективно комплексное использование средств механической, химической и физической некрэктомии.

Среди больных с нагноительными заболеваниями легких наиболее тяже­лыми являются больные с гангренозными абсцессами и гангреной легких;тяжесть состояния их определяется выраженной интоксикацией вследствие резорбции продуктов лизиса девитализированной легочной ткани и жизнеде­ятельности микробов, их токсинов и прогрессированием заболевания, что приводит к быстрому истощению больного, полиорганной недостаточности.

Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов легкого ма­лоэффективно и часто заканчивается смертью больного.

По данным нашей клиники (Б.П. Федоров, Г.Л. Воль-Эпштейн, 1976) консервативная тактика приводит к успеху лишь у 54,7 % больных, из них полное выздоровление на­ступило у 9,7 %, клиническое - у 14,6 % и у 29,4 % процесс перешел в хрони­ческую форму.

Летальность - 46,3 %. В то же время летальность после резек­ции легких достигает 70 % (И.С. Колесников с соавт., 1988; Н.В. Путов, Ю.Н. Левашов, 1989).

Общей направленностью лечения больных с острыми гнойно-деструктив­ными заболеваниями легких является комплексная интенсивная терапия.

Оперативные вмешательства производят по строгим показаниям.

Комплекс­ная терапия включает создание условий адекватного дренирования полостей распада в легком.

Для обеспечения проходимости дренирующих бронхов осу­ществляют комплексную бронхологическую санацию, ведущая роль в кото­рой принадлежит бронхоскопии.

Используют также медикаментозные сред­ства (отхаркивающие, муколитики, бронхолитики).

Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дре­нирующего бронха или недостаточной эвакуации гноя по нему при крупных абсцессах, т.е. при неэффективности комплексной бронхологической сана­ции.

При больших абсцессах используют дренирование их с последующей са­нацией гнойной полости.

Дренирование применяют в тех случаях, когда ины­ми методами невозможно добиться полного опорожнения абсцессов.

При гангрене легких и гангренозных абсцессах дренирование гнойной по­лости не позволяет достигнуть успеха в санации очагов деструкции, что связа­но с трудностями выполнения через дренаж полноценной некрэктомии - уда­ления секвестров, девитализированных тканей.

Между тем, этот метод лече­ния широко используют и при гангренозных абсцессах, т.к. он содействует временному уменьшению интоксикации, позволяет выполнить контрастиро­вание полости деструкции в легком, подготовить больного к активному хи­рургическому лечению.

У наблюдаемых нами больных с гангренозными абсцессами и гангреной легких вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженных волемических расстройств и тяжелым общим состоянием риск резекционных оператив­ных вмешательств был чрезвычайно высок.

Помимо тяжести и опасности ра­дикального оперативного вмешательства следует учитывать возможность воз­никновения тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложне­ний - эмпиемы плевры и пиопневмоторакса, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевральных, торакоплевральных свищей (Defraigne Y. О. at al., 1997; Rafaely Y., Weessberg D., 1997).

Начиная с 1996 года, основной операцией при гангренозных абсцессах и гангрене легких в нашей клинике была некрэктомия, торакоабсцессостомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санациями по­лостей распада.

По существу торакоабсцессостомия является усовершен­ствованным нами вариантом дренирующей операции -пневмотомии.

К не­достаткам пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кровотечений и устойчивых бронхоторакальных свищей, что требует сложных резекционных методов хирургического лечения, а так же тяже­лые флегмоны грудной стенки, генерализация инфекции, остеомиелиты и хондриты ребер.

Суть разработанной методики торакоабсцессостомии и этапных некрэктомий сводится к следующему.

После четкой верификации локализа­ции полости (полостей) распада в легком под рентгенологическим контро­лем накануне операции намечают операционный доступ.

При этом стре­мятся к тому, чтобы он располагался в области наиболее близкого прилега­ния полости деструкции к грудной стенке, что позволяет уменьшить трав­му легочной ткани и избежать инфицирования плевральной полости.

Дли­на разреза определяется размерами полости деструкции, которой он дол­жен быть адекватным.

Выполняют ограниченную торакотомию через ложе резецированных 1-2 ребер, вскрытие полости распада и механическую некрэктомию - удаление секвестров и легко отделяемых тканей.

Во время операции множественные полости распада стремятся перевести в единую полость.

Из-за опасности кровотечения иссечение фиксированных секвес­тров не проводится, не затрагивают так же жизнеспособную легочную ткань.

Открывающиеся в полость мелкие бронхи ушивают полисорбом на атравматичной игле.

Но это не всегда удается из-за выраженной воспали­тельной инфильтрации легочной ткани. Осуществляют санацию полос­ти путем механической некрэктомии, удаляя свободные секвестры, и обильно промывая полость распада растворами антисептиков, чаще всего 0,1 % раствором гипохлорита натрия.

Последний, кроме антисептического действия, обладает некролитическими свойствами.

Формирование торакоабсцессостомы производят путем подшивания париетальной плевры и над­костницы к коже съемными швами, с тщательной адаптацией краев кожно­го и плевронадкостничного лоскутов.

Операцию заканчивают введением в полость тампонов с левомиколевой мазью.

Разработанный в нашей клинике вариант торакоабсцессостомии позволя­ет достаточно надежно изолировать общую плевральную полость, ткани груд­ной стенки от возможного инфицирования их как во время операции, так и в послеоперационном периоде при выполнении этапных санаций.

В большин­стве случаев при формировании торакостомы имел место спаечный процесс в плевральной полости и торакотомия заканчивалась сразу вскрытием очага де­струкции в легком.

Первую перевязку выполняют через 24-72 часа после операции, при этом удаляют тампоны, некротизированные ткани, свободно лежащие секвестры, полость промывают, заполняют раствором антисептика (чаще гипохлорита натрия) и производят УЗ-кавитацию.

Используют гибкие волноводы УЗ-ап-парата, что позволяет тщательно обработать полость распада в легком.

По­лость заполняют тампоном с мазью на водорастворимой основе.

Этапные санации сформированной полости проводят в течение 2-3 не­дель, начиная со 2-3 дня после операции.

Они предусматривают механичес­кую, ультразвуковую, химическую некрэктомию и промывание полости ра­створами антисептиков (гипохлорит натрия 0,05-0,1 %), а также озонирова­ние полости.

Механическим путем удаляют свободнолежащие участки некротизированных тканей, ультразвуковая кавитация позволяет ускорить не­крэктомию, как и химическая некрэктомия гипохлоритом натрия.

Уже после 2-3 санаций состояние больных улучшается - уменьшаются тахикардия, одышка, снижается температура тела.

Каждому второму больному требуется проведение санационных брон­хоскопий в течение 2-12 суток после операции, ввиду выраженного гной­ного бронхита.

Полное очищение полости деструкции в легком наблюдают в сроки 8-17 суток, появление грануляций- 12-16 сут.

Продолжитель­ность функционирования торакоабсцессостомы составляет обычно 3-4 не­дели (от 18 до 43 сут).

У 2-х больных из 51, по нашим наблюдениям, опера­ция наложения торакостомы была произведена при полной секвестрации доли легкого.

Общую антибиотикотерапию проводят с учетом вида и свойств возбудите­ля.

Одновременно выполняют дезинтоксикационную терапию, коррекцию волемических нарушений.

Исходное состояние полости гангренозного абсцесса и эффективность некрэктомии определяют прямым визуальным контролем во время операции и во время перевязок, используя для этого гибкие световоды для освещения полости.

Однако торакоабсцессоскопия с использованием торакоскопа давала возможность более точно определить состояние очага некроза - вид, локали­зацию и размеры секвестров, состояние внутренних стенок полости деструк­ции в легком, оценить эффективность проводимой некрэктомии, а так же выя­вить мелкие бронхи, открывающиеся в полость абсцесса.

Динамическая тора­коабсцессоскопия, выполняемая через торакоабсцессостому, позволяла так же оценить герметичность ушитых мелких бронхов в полости гнойника, состоя­ние аэростаза легочной ткани.

Вначале полости деструкции в легком содержали темно-серые, черные участки некротизированной легочной ткани, жидкое содержимое было гряз­но-бурого цвета с резким неприятным гнилостным запахом.

Полости имели неправильную форму, стенки их были неровными за счет некротизированных участков легочной ткани, отложений фибрина.

По мере проводимых этапных некрэктомий, санаций полости распада легкого, отмечено появле­ние поверхности оголенной легочной ткани, грануляций.

Последние посте­пенно покрывали внутреннюю стенку полости распада легкого.

Уменьшение объема полости происходило как за счет расправления легкого и контракции раны вследствие фиброза окружающих тканей, так и за счет заполнения ее грануляционной тканью.

С 1996 по 2001 г.г. интраоперационные и этапные некрэктомий через тора-коабсцессостому в нашей клинике выполнены у 51 больного с гангренозными абсцессами и гангреной легких.

Умерли после операции 3 больных, у одного из них имела место обширная гангрена легкого, занимающая верхнюю и сред­нюю доли правого легкого, левосторонняя пневмония, массивное кровохарка­нье.

Смерть наступила на 3-й день после операции, причиной смерти послу­жила полиорганная недостаточность, в т.ч. тяжелая дыхательная недостаточ­ность.

Двое больных умерли на 5-й и 7-й день после операции от тяжелой ды­хательной недостаточности, обусловленной двухсторонней пневмонией.

Накопленный опыт позволил сформулировать показания к некрэктомий при гангрене легкого:

1. Высокий риск проведения радикальных операций (лоб-, пульмонэктомии), ввиду тяжести состояния больного, выраженной гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности.

2. Наличие свободных или формирующихся легочных секвестров.

3. Прогрессирование деструкции легкого, нарастание интоксикации.

4. Неэффективность комплексного интенсивного лечения, в т. ч. бронхологической санации, пункций и дренирования полостей распада в легком.

Таким образом, интраоперационные и этапные некрэктомий при сформи­рованной торакоабсцессостоме являются методом выбора при лечении ганг­рены легкого, гангренозных абсцессов, когда консервативное лечение бесперс­пективно, а риск радикальных операций чрезвычайно высок.

Следует отме­тить, что техническое выполнение торакоабсцессостомии и этапных некрэкто­мий не столь сложное, непродолжительное по времени.

Больные легко пере­носят эту операцию.

Естественно, что после некрэктомий речь чаще всего идет о клиническом выздоровлении больных.

Сухие остаточные полости могут трансформиро­ваться в кистоподобные образования (ложные кисты).

Больные с остаточны­ми сухими полостями в легком подлежат динамическому наблюдению, сухие полости чаще рубцуются, а показания к оперативному лечению могут возник­нуть в случае обострения нагноительного процесса в оставшейся полости.

Торакостому закрывают в различные сроки после операции с помощью ушивания грудной стенки, мышечной пластики или торакопластики.

В ряде случаев, при небольших полостях деструкции в легких полость выполняется грануляциями и стома закрывается самостоятельно за счет образования рубцовой ткани.

У 8 больных торакостома самостоятельно закрылась до выписки из стаци­онара за счет выполнения грануляциями и рубцевания.

Закрытие торакостомы, в том числе с ушиванием свищей и миопластикой полости выполнено у 17 больных.

Выписано с незакрытой торакостомой, гранулирующей раной не­больших размеров 19 больных.

У них имелась сухая остаточная полость, стен­ки которой покрыты грануляциями с наличием мелких бронхиальных сви­щей. 12 из них поступили повторно в плановом порядке и им для закрытия стомы выполнена мышечная пластика полости.

У 4 выписанных больных по­лость и стома закрылись самостоятельно в сроки до 6 месяцев.

При больших полостях после полного очищения полости от некротичес­ких тканей приходится выполнять различные модификации торакопластики, дополненные, при необходимости, резекцией 1-4 ребер.

Некрэктомия с использованием торакоабсцессостомы в современных ус­ловиях является основным методом лечения гангрены легкого и гангренозных абсцессов.

Внедрение этого оригинального метода лечения привело к сниже­нию летальности с 50,4 % до 6,9 % среди контингента больных наиболее тяже­лой группы гнойно-деструктивных заболеваний легких.

Острый панкреатит в своей первооснове является деструктивным процес­сом, который может последовательно, с различной степенью интенсивности, пройти все стадии воспаления от острого отека ткани поджелудочной железы до жирового, геморрагического панкреонекроза, гнойного панкреатита.

На раннем этапе деструктивного панкреатита характер патологических измене­ний представлен обширными зонами некроза поджелудочной железы и жиро­вой клетчатки, в сочетании с участками сохранившейся ткани железы, а мес­тами и полным ее некрозом.

Проводимые клинико-биохимические исследова­ния уже в 1-3 сутки от начала заболевания обнаруживают различные призна­ки эндогенной интоксикации, степень выраженности которой определяется характером патоморфологических изменений в поджелудочной железе и ок­ружающих ее тканях.

При прогрессировании воспалительного и деструктивного процессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, протекающего с гнойным расплавлением и секвестрацией обширных участков некротизированных тканей, когда отсутствуют условия для свободного отхождения секве­стров, эвакуации детрита и гноя, отмечается развитие целого ряда гнойно-сеп­тических осложнений, являющихся основной причиной неудовлетворитель­ных результатов лечения.

Данный факт потребовал пересмотра вопроса о сроках развития, харак­тере и роли постнекротических осложнений острого деструктивного панкре­атита в развитии ранней эндогенной интоксикации и прогрессирующей по­лиорганной недостаточности, а следовательно, и пересмотра вопроса о вре­мени и тактике хирургического вмешательства на ранних этапах развития заболевания.

Более чем 20-летний опыт (1980-2001 г.г.), охватывающий 572 больных с острым деструктивным панкреатитом (11 % от всех больных с ос­трым панкреатитом), позволил выработать дифференцированную тактику лечения, в основе которой лежат различные варианты некрэктомии, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Возможности хирургического вмешательства при деструктивных фор­мах острого панкреатита бывают крайне ограничены и зависят от характе­ра местных патологических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Четкое отграничение очагов деструкции от жизнеспособных тканей наступает к 10-12 дню от начала заболевания.

В более ранние сроки, некротические очаги еще тесно связаны со здоровой тканью, граница, разделяющая их, не определяется, а сосуды в зонах некро­за остаются нетромбированными.

Попытки полной интраоперационной некрэктомии при этом бывают крайне затруднительны, сопровождаются значительным кровотечением, нарушением целостности формирующейся отграничительной капсулы, повреждением жизнеспособных тканей и рас­пространением некроза.

В этой связи, становится понятным, что однократное оперативное вмеша­тельство не позволяет осуществить достаточно полное удаление некротизированных тканей, купировать воспалительный процесс и окончательно саниро­вать брюшную полость, зону поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки.

Следовательно, возникает необходимость поиска хирургических методов лечения острого деструктивного панкреатита, позво­ляющих в послеоперационном периоде осуществлять адекватный контроль за течением патологических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке с целью своевременной и полной некрэктомии - удале­ния секвестров, эвакуации тканевого детрита и гноя.

На основании вышеизложенного, начиная с 1988 года, в лечении больных отграниченным острым деструктивным панкреатитом нами используются этапные некрэктомии, эндоскопический контроль за динамикой морфологи­ческих изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Создание оментобурсостомы позволяет своевременно и адекватно выполнять некрэктомию, удалять секвестры, детрит и гной с использованием механичес­ких и физических (ультразвук), методов.

План ведения больных строится ин­дивидуально, но общим и необходимым условием является выполнение ре­гулярных, начиная со 2-3 дня после операции, с интервалом 24-48 часов, этапных эндоскопических ревизий и некрсеквестрэктомий, санаций подже­лудочной железы, парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки.

Динамический эндоскопический контроль, этапные некрсеквестрэктомии слу­жат эффективным средством профилактики развития гнойно-септических осложнений.

Особенностями такой хирургической тактики лечения панкреонекроза являлись: выполнение ранних и отсроченных оперативных вмешательств только у больных с тяжелым течением заболевания, при неэффективности проведения всего комплекса консервативной терапии, или в случаях раннего вторичного инфицирования.

Основными этапами хирургического вмеша­тельства были: некрэктомия поджелудочной железы, люмботомия и форми­рование оментобурсостомы, с последующим проведением этапных некрэк­томии, эндоскопических санаций в послеоперационном периоде.

Подобная тактика хирургического лечения деструктивного панкреатита возможна лишь в случаях изолированного инфицированного некроза подже­лудочной железы или в случаях распространенного некроза железы с некро­зом только парапанкреатической клетчатки.

Хирургические вмешательства, различные варианты некрэктомии при ле­чении распространенного некроза поджелудочной железы рассматриваются как метод хирургической детоксикации, при тяжелой степени ранней эндоген­ной интоксикации (при асептическом некрозе), а с другой, как метод профи­лактики тяжелых гнойно-септических осложнений.

Оперативные вмешательства на ранних этапах развития заболевания, показанием к которым являлись распространенные формы панкреонекроза с тяжелой степенью эндогенной интоксикации и нарастающей, некоррегирующейся полиорганной недостаточностью, носят более расширенный характер, что заключается в широком вскрытии сальниковой сумки, мобилизации попе­речно-ободочной кишки и поджелудочной железы, широкой некрэктомии, а в ряде случаев и в дистальной резекции поджелудочной железы.

Выбор метода завершения операции носит строго дифференцированный характер.

Наряду с наложением оментобурсопанкреатостомы, которая в случаях распространен­ных форм панкреонекроза с обширными зонами некроза в парапанкреатичес­кой и забрюшинной клетчатке оказывалась неспособной создать адекватные условия, для контроля за динамикой патоморфологических изменений в под­желудочной железе и окружающих ее клетчаточных пространствах, начала использоваться лапаростомия с этапными некрэктомиями, санациями брюш­ной полости и сальниковой сумки.

Одновременно с внедрением расширенных оперативных вмешательств, обширных некрэктомии у больных с распространенными формами панкрео­некроза, широко используются, в случаях ограниченных форм заболевания, малоинвазивные методы, такие как: пункция и дренирование отграничен­ных жидкостных образований под УЗИ-контролем и формирование оменто­бурсостомы.

Наложение лапаростомы с этапными некрэктомиями производят при рас­пространении некротического процесса не только на парапанкреатическую, но ина забрюшинную и тазовую клетчатку, с одновременным некрозом и про­питыванием кровью или гноем брыжеек поперечно-ободочной и тонкой ки­шок, что сопровождается нарушением целостности сальниковой сумки.

При субтотальном итотальном панкреонекрозе, распространении некроза на парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку, ранние и отсроченные (2-5-7 сут) оперативные вмешательства включают:

• широкое рассечение желудочно-ободочной связки;

• мобилизацию поперечно-ободочной кишки (тотальная, правого или ле­вого фланга, в зависимости от локализации процесса);

• мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру, в случаях локализации про­цесса в области головки поджелудочной железы;

• мобилизацию поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю;

• некрэктомию поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки;

• люмботомию (левосторонняя, правосторонняя или двухсторонняя, в за­висимости от локализации процесса);

• оментобурсостомию, в случаях изолированного асептического или ин­фицированного некроза парапанкреатической клетчатки;

• лапаростомию, в случаях распространенного процесса, с некрозом бры­жейки поперечно-ободочной кишки и обширными зонами некроза в парапан­креатической и забрюшинной клетчатке;

• дренирование забрюшинного пространства, сальниковой сумки и брюш­ной полости;

• этапные послеоперационные некрэктомии и санации сальниковой сумки и брюшной полости, забрюшинного пространства.

В случаях ограниченных форм панкреонекроза, предпочтение следует отдавать закрытым малоинвазивным методам лечения, в то время, как тя­желые распространенные формы панкреонекроза, требуют выполнения ранних расширенных некрэктомии и создания условий для адекватного дре­нирования и проведения в послеоперационном периоде этапных санаций.

При этапных санациях чаще выполняют механическую некрэктомию, уда­ляя свободно лежащие или легко отделяемые участки мертвых тканей пинце­том, щипцами, иногда ложечкой.

Достаточно эффективной является физичес­кая (ультразвуковая) некрэктомия с использованием гибких волноводов. Хи­мическую некрэктомию при панкреонекрозе не применяют из-за риска гемор­рагических осложнений.

Дифференцированное применение в комплексном лечении больных панкреонекрозом и постнекротическими осложнениями малоинвазивных вмеша­тельств ирасширенных операций в виде формирования оментобурсопанкреатостомы или наложения лапаростомы с проведением расширенных интраоперационных и затем этапных некрэктомии и санаций брюшной полости в послеопера­ционном периоде позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений и уменьшить послеоперационную летальность: у больных с легкой степенью тяжести - до 0 %, у больных со средней степенью тяжести, при отсро­ченных операциях -до 14,2 %; у больных с распространенным панкреонекрозом и тяжелым течением заболевания, при отсроченных операциях - до 16,2 %.

Улучшение результатов лечения является следствием не только обоснован­ного выбора тактики хирургического лечения, но и результатом использования широкого комплекса лечебно-реанимационных мероприятий, включающих в себя: использование препаратов производных соматостатина, антибиотиков широкого спектра действия и методов экстракорпоральной детоксикации.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1376 | Нарушение авторских прав