Остеомиелит длинных костей
В настоящее время понятие «хронический остеомиелит» является комплексным и состоит из взаимосвязанных определений.
Под «хроническим остеомиелитом» мы понимаем неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.
Длительность и тяжесть течения хронического остеомиелита длинных костей обусловливают высокую частоту инвалидности - до 38,9 %.
Его удельный вес в общей структуре инвалидности составляет 10,6-11,1 %.
Существенную помощь в определении объема поражения костной ткани обычным рентгенологическим методам оказывают специальные рентгенологические исследования (рентгенография с прямым увеличением изображения, фистулография), радионуклидные исследования и компьютерная томография.
При радионуклидном исследовании определяется точная локализация остеомиелитического очага и его приблизительные размеры.
По данным КТ-исследования можно определить протяженность поражения по длине и окружности трубчатой кости, расположение секвестров в костно-мозговом канале и в мягких тканях, а также характер и объем поражения мягких тканей.
Данные клинико-лабораторных и рентгенорадионуклидных исследований доказывают, что при любой форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается гнойно-некротический процесс, манифестирующий высоким содержанием микробов и образованием очагов острого и хронического гнойного воспаления.
Эти данные свидетельствуют, во-первых, о невозможности самостоятельного перехода раневого процесса во вторую фазу; во-вторых, они определяют прямые показания к оперативному лечению, то есть к радикальному вмешательству, направленному на полную ликвидацию гнойного очага.
Все это послужило объективной основой для разработки метода комплексного лечения хронического остеомиелита.
Разработанный метод базируется на принципах активного хирургического лечения гнойных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий.
Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа.
На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором - восстановительные операции.
Оба этапа хирургического лечения проводятся либо в ходе одной операции (в этом случае восстановительные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция).
Операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага делятся на условно радикальные и радикальные.
К условно радикальным операциям относятся:
1. Секвестрэктомия - иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и в мягких тканях костными секвестрами.
2. Некрсеквестрэктомия - удаления костного секвестра из секвестральной коробки, обработка остеомиелитической коробки по типу ладьевидного уплощения с резекцией пораженных участков.
3. Трепанация трубчатой кости с секвестрэктомией.
4. Костно-пластическая трепанация с некрсеквестрэктомией и восстановлением костномозгового канала.
К радикальным операциям относятся:
1. Краевая резекция пораженного участка кости.
2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.
3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.
Показаниями к концевой и сегментарной резекции длинной кости являются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя, и/ или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом.
Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа сугубо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их возможные варианты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей.
Иными словами, хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна содержать элементы первично-восстановительных операций и создать оптимальные условия для их раннего и максимально выгодного применения.
Необходимо всегда помнить, что успешная регенерация костной ткани зависит от состояния окружающих мягких тканей.
Пломбировка костной полости:
1. а - различными препаратами («Гентацикол», «Робром», «Остеовит» и др.);
б - васкуляризованными несвободными лоскутами;
в - васкуляризованными свободными лоскутами (включая и большой сальник) с применением микрососудистых анастомозов.
2. Костно-пластическая трепанация длинной кости.
3. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции и опороспособности методом Илизарова.
4. Замещение дефекта длинной кости васкуляризованным костным аутотрансплантатом с применением микрососудистых анастомозов.
Нами систематизированы следующие варианты замещения сегментарных дефектов длинных костей:
• компрессионный остеосинтез,
• компрессионно-дистракционный остеосинтез,
• компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,
• дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,
• дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотомией 1 фрагмента,
• встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 2 фрагментов,
• чередующийся компрессионно-дистракционный остеосинтез промежуточным фрагментом.
Касаясь стратегии хирургического лечения хронического остеомиелита, можно сказать, что существует универсальный стандарт хирургического лечения остеомиелита - радикальная хирургическая обработка гнойного очага с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел и замещение образовавшегося дефекта костей и мягких тканей.
В процессе хирургической обработки гнойно-некротического очага одновременно решаются задачи купирования гнойного процесса и устранения ортопедической патологии.
Нами обобщен опыт лечения более 500 больных остеомиелитом различной этиологии с большим объемом поражения тканей.
Активная хирургическая тактика с применением первичных, ранних реконструктивных и пластических операций на мягких тканях и костях у больных с различными видами остеомиелита позволяет внедрить в практику оригинальные методы по замещению обширных дефектов мягких тканей и длинных костей (до 25 см) методом дозированного растяжения.
Впервые изучен механизм и особенности регенерации мягких тканей и костей при их дозированном растяжении для замещения тканевых дефектов.
Модифицирован и внедрен в практику метод костно-пластической трепанации при лечении больных гематогенным остеомиелитом длинных костей.
Данный метод обеспечивает широкий доступ к костномозговому каналу, позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить анатомическую целостность кости. Положительные результаты лечения больных остеомиелитом с большим объемом поражения тканей достигнуты у 94 % пациентов.
Гнойный артрит (ГА) крупных суставов, составляющий в структуре гнойных хирургических заболеваний 12-20 %, может быть экзо - и эндогенного происхождения.
При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдаются чаще (32-35 %), чем при открытых переломах другого генеза (14-17 %).
После оперативных вмешательств они развиваются в 6—8 % случаев.
До настоящего времени лечение ГА представляет значительные трудности, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов (6,1-32,3%).
Детальный анализ результатов проведенных исследований позволил разработать классификацию гнойных артритов в зависимости от характера поражения окружающих мягких тканей и эпифизов длинных костей.
В соответствии с этим разработаны методы хирургического лечения гнойно-деструктивных артритов (эпифизарный остеомиелит), что позволило получить удовлетворительные результаты в 93 % наблюдений.
Гнойно-некротическая форма «диабетической стопы» (ДС).
Проблема лечения хирургической инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличением числа этих больных во всем мире.
Поражение нижних конечностей при сахарном диабете стоит на первом месте среди причин нетравматических ампутаций.
В РФ ежегодно производится более 12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей.
Синдром ДС является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается у 30-80 % больных сахарным диабетом.
В патогенезе его развития лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены.
Остеоартропатия и ангиопатия обычно протекают на фоне нейропатии.
В связи с этим выделяют нейропатическую и нейроишемическую формы.
В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм ДС лежит решение вопроса о возможности сохранения конечности и ее опорной функции.
При выборе тактики хирургического лечения учитывается общее состояние пациента; объем, характер, локализация гнойно-некротического очага; характер и степень ишемии пораженной конечности; опороспособность конечности, а также риск предполагаемой анестезии. Основу хирургического лечения гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом составляли принципы активной хирургической тактики.
Адекватное комплексное консервативное лечение позволило добиться четкого отграничения некрозов.
Завершающий этап хирургического лечения по возможности включал проведение реконструктивных и пластических операций на стопе, при условии купирования ишемии конечности и ликвидации инфекционного процесса.
Такая стратегия позволила уменьшить частоту высоких ампутаций до 7,5 % случаев, а летальность до 3,7 %.
Сепсис
Хирургический сепсис - сложная и далеко не решенная проблема.
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение сепсиса продолжают привлекать внимание ученых и практических врачей.
В США сепсис диагностируется ежегодно у 750 000 пациентов, тогда как в России достоверная статистика этого заболевания отсутствует, о чем свидетельствуют явно заниженные показатели заболеваемости сепсисом.
Современные интенсивные исследования существенно изменили понимание патогенеза сепсиса. В соответствии с современной терминологией и классификацией (R.Bone, 1991) сепсис рассматривается как системная реакция на очаг воспаления (ССВР), проявляющийся двумя или более представленными симптомами.
Однако на наш взгляд, не утратило своего значения выделение И.В. Давыдовским двух клинико-анатомических форм сепсиса:
1. Сепсис без метастазов (септицемия)
2. Сепсис с метастазами (септикопиемия).
Выделение этих клинико-анатомических форм сепсиса имеет существенное значение в его диагностике и тактике лечения.
Первый вариант - сепсис (без метастазов), как системная реакция на очаг воспаления, когда имеется прямая зависимость тяжести клинических проявлений от распространенности воспалительного процесса в очаге.
И тогда, в формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: например, «панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис».
Второй вариант - сепсис с метастазами, как редкое заболевание или осложнение, когда определяющим критерием является возникновение метастатических (пиемических) гнойных очагов на фоне системной воспалительной реакции.
И тогда, в формулировке диагноза после слова сепсис должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных) гнойных очагов: например, «септикопиемия: первичный очаг - фурункул щеки, метастатические гнойные очаги в мягких тканях предплечья и голени, метастатическая двусторонняя пневмония.»
При этом первичный септический очаг может быть не обнаруженным, или быть столь незначительным, что его существованием нельзя объяснить выраженные системные воспалительные реакции.
Эта ситуация требует проведения настойчивого поиска первичного или вторичных гнойных очагов, а если это не удается, то необходимо проведение дифференциальной диагностики между сепсисом и другими заболеваниями сходными по симптоматике.
Установлено, что сепсис без гнойных очагов не существует.
Нами разработаны критерии диагностики сепсиса.
Если наличие первичного и вторичных очагов инфекции, высокой лихорадки и положительных посевов крови патогномонично для сепсиса, то все остальные симптомы не столько подтверждают сам факт его наличия, сколько характеризуют тяжесть течения процесса.
Трудности диагностики обусловлены не только многообразием атипичных форм заболеваний, но и особенностями различных методов исследования.
Основанием для постановки диагноза сепсис, как правило, являются:
1. Наличие основных признаков сепсиса
[очаг (первичный/вторичные) инфекции + ССВР + бактериемия],
2. Длительная необъяснимая лихорадка,
3. Бактериемия,
4. Многократное появление гнойных очагов или рецидивы заболевания.
При этом в формулировке диагноза используются различные термины: сепсис, септическое состояние, септицемия, генерализованная инфекция, общая гнойная инфекция, хрониосепсис.
Следует подчеркнуть, что диагноз сепсиса поставить сравнительно легко при явном наличии гнойного очага (обширная рана, флегмона и т.п.) и соответствующей ему выраженности ССВР - т.е. когда сепсис является осложнением хирургической инфекции, либо при выявлении первичного и вторичных (пиемических) гнойных очагов - в случае септикопиемии.
Напротив, если видимых гнойных очагов нет, а имеются явления ССВР, может возникнуть предположение о первичном сепсисе.
Как показал наш опыт, диагнозом криптогенный или первичный сепсис в хирургической клинике удовлетворяться нельзя, необходимы упорные поиски гнойного очага или другой причины ССВР.
Заслуживает отдельного упоминания вопрос о хроническом сепсисе.
За многие годы консультативной работы мы ни разу не видели перехода в хроническую стадию.
Некоторые клиницисты в эту категорию относят различные хронические очаговые гнойные заболевания (фурункулез, пиодермию, тонзиллит и пр.).
На наш взгляд, указанные болезни являются самостоятельными нозологическими единицами, которые по клинической картине и течению ничего общего с сепсисом не имеют и требуют других подходов к диагностике и лечению.
Среди больных, направленных к нам с диагнозом хрониосепсис, выявлена значительная группа пациентов (141), страдающих в действительности искусственными болезнями (синдром аутоагрессивных действий).
Суть заболевания заключается в том, что больные периодически сами себе наносят мелкие повреждения мягких тканей и инфицируют их, что приводит к развитию абсцессов или длительно незаживающих ран и, следовательно, к необходимости повторных госпитализаций и оперативных вмешательств.
Для объективизации тяжести состояния больных, осуществления прогноза исхода заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов необходима балльная оценка.
В настоящее время разработан и применяется целый ряд объективных систем оценки тяжести состояния.
Наиболее распространенными и используемыми являются APACHE, SAPS, MPM, TISS. Нами была произведена оценка эффективности шкалы SAPS, которая выявила низкую чувствительность метода - 46 %.
Клинические данные при этом показали, что летальность в каждой градации баллов в системе SAPS в 1,5-2,5 раза превышает прогнозируемую, а при тяжести состояния более 13 баллов составляет практически 100 % при прогнозируемой летальности по шкале SAPS 30+/-5 %.
Кроме того, оценка тяжести состояния с помощью данной системы осуществляется только на момент поступления.
Путем изменения градаций признаков, составляющих SAPS, удаления признаков, не коррелирующих с вероятностью летального исхода, а так же введением в шкалу признаков, специфичных для хирургической инфекции, была образована новая система оценки тяжести состояния больных.
Данная система позволяет осуществлять оценку тяжести состояния и прогноз исхода заболевания на момент поступления, в динамике, в процессе проведения комплексного лечения.
Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания.
Комплекс лечебных мероприятий состоит из общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия и меры, направленные на поддержание системы гомеостаза) ихирургического воздействия на очаги инфекции.
Серия ретроспективных исследований обнаружила снижение летальности у больных септическим шоком с 74 до 57 %, если лечение осуществлялось в блоке интенсивной терапии специально обученными врачами.
Таким образом, лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использованием современного мониторинга.
Проведение патогенетически обоснованной многокомпонентной интенсивной терапии у больных сепсисом, в том числе сеансы детоксикации, имуннокоррекция, восполнение белково-энергетических и водно-электролитных потерь возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.
Впервые в стране (1976) в Институте хирургии им. А.В.Вишневского было создано специализированное отделение интенсивной терапии для лечения больных с тяжелой гнойной инфекцией. Определены необходимые компоненты интенсивной терапии и длительность ее проведения у больных с хирургическим сепсисом.
Правомерность такого комплексного лечения подтверждается результатами.
При возможности выполнения радикальной хирургической санации гнойных очагов летальность составляет 7-13 %, при невозможности - возрастает до 68 %.
Это подчеркивается сравнением летальности при септицемии и септикопиемии (гнойные очаги во внутренние органы недоступные для хирургической санации).
Средняя летальность - 26,5 %.
Перспективы развития гнойной хирургии мы связываем с внедрением в практическое здравоохранение уже разработанных и оправдавших себя стандартов диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний; внедрением высоких технологий в клиническую практику с целью совершенствования уже созданных стандартов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины; проведением фундаментальных исследований, как основы разработки новых технологий диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции; организацией научно-практического центра с целью координации проведения научных работ и разработки новых медицинских технологий и стандартов.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 965 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|