АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Остеомиелит длинных костей

Прочитайте:
  1. C. жедел одонтогенді остеомиелит
  2. S: При открытых неогнестрельных переломах костей конечности предпочтителен
  3. А. задний обеих костей
  4. А. Переломы костей таза.
  5. Алгоритм заполнения системы для внутривенного капельного введения жидкостей. (Заполнение устройства для вливаний инфузионных растворов однократного применения)
  6. Алгоритм иммобилизации при переломе костей плеча шиной Крамера
  7. Аномалии костей черепа, их значение в анатомии и практической медицине.
  8. Атипичные формы остеомиелита
  9. Беджель — невенерический трепонематоз, характеризующийся хроническим поражением кожи, а в поздней стадии также костей.
  10. Бедренной костей. Механизм, клиника, диагностика и лечение.

В настоящее время понятие «хронический остеомиелит» является комп­лексным и состоит из взаимосвязанных определений.

Под «хроническим осте­омиелитом» мы понимаем неспецифическое гнойно-воспалительное и гной­но-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (мие­лит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Длительность и тяжесть течения хронического остеомиелита длинных ко­стей обусловливают высокую частоту инвалидности - до 38,9 %.

Его удель­ный вес в общей структуре инвалидности составляет 10,6-11,1 %.

Существенную помощь в определении объема поражения костной ткани обычным рентгенологическим методам оказывают специальные рентгеноло­гические исследования (рентгенография с прямым увеличением изображе­ния, фистулография), радионуклидные исследования и компьютерная томог­рафия.

При радионуклидном исследовании определяется точная локализация остеомиелитического очага и его приблизительные размеры.

По данным КТ-исследования можно определить протяженность поражения по длине и ок­ружности трубчатой кости, расположение секвестров в костно-мозговом кана­ле и в мягких тканях, а также характер и объем поражения мягких тканей.

Данные клинико-лабораторных и рентгенорадионуклидных исследова­ний доказывают, что при любой форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается гнойно-некротический процесс, манифестиру­ющий высоким содержанием микробов и образованием очагов острого и хронического гнойного воспаления.

Эти данные свидетельствуют, во-пер­вых, о невозможности самостоятельного перехода раневого процесса во вто­рую фазу; во-вторых, они определяют прямые показания к оперативному ле­чению, то есть к радикальному вмешательству, направленному на полную лик­видацию гнойного очага.

Все это послужило объективной основой для разработки метода комплек­сного лечения хронического остеомиелита.

Разработанный метод базируется на принципах активного хирургического лечения гнойных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа.

На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором - восстановительные операции.

Оба этапа хирургического лече­ния проводятся либо в ходе одной операции (в этом случае восстановитель­ные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция).

Операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага де­лятся на условно радикальные и радикальные.

К условно радикальным операциям относятся:

1. Секвестрэктомия - иссечение свищевых ходов вместе с расположенны­ми в них и в мягких тканях костными секвестрами.

2. Некрсеквестрэктомия - удаления костного секвестра из секвестральной коробки, обработка остеомиелитической коробки по типу ладьевидного упло­щения с резекцией пораженных участков.

3. Трепанация трубчатой кости с секвестрэктомией.

4. Костно-пластическая трепанация с некрсеквестрэктомией и восстанов­лением костномозгового канала.

К радикальным операциям относятся:

1. Краевая резекция пораженного участка кости.

2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.

3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.

Показаниями к концевой и сегментарной резекции длинной кости явля­ются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя, и/ или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом.

Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа сугу­бо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их воз­можные варианты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей.

Иными словами, хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна содержать элементы первично-восстановитель­ных операций и создать оптимальные условия для их раннего и максимально выгодного применения.

Необходимо всегда помнить, что успешная регенерация костной ткани за­висит от состояния окружающих мягких тканей.

Пломбировка костной полости:

1. а - различными препаратами («Гентацикол», «Робром», «Остеовит» и др.);

б - васкуляризованными несвободными лоскутами;

в - васкуляризованными свободными лоскутами (включая и большой сальник) с применением микрососудистых анастомозов.

2. Костно-пластическая трепанация длинной кости.

3. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции и опороспособности методом Илизарова.

4. Замещение дефекта длинной кости васкуляризованным костным аутотрансплантатом с применением микрососудистых анастомозов.

Нами систематизированы следующие варианты замещения сегментарных дефектов длинных костей:

• компрессионный остеосинтез,

• компрессионно-дистракционный остеосинтез,

• компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,

• дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,

• дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотоми­ей 1 фрагмента,

• встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 2 фрагментов,

• чередующийся компрессионно-дистракционный остеосинтез промежу­точным фрагментом.

Касаясь стратегии хирургического лечения хронического остеомиелита, можно сказать, что существует универсальный стандарт хирургического ле­чения остеомиелита - радикальная хирургическая обработка гнойного оча­га с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел и замещение об­разовавшегося дефекта костей и мягких тканей.

В процессе хирургической обработки гнойно-некротического очага одновременно решаются задачи ку­пирования гнойного процесса и устранения ортопедической патологии.

Нами обобщен опыт лечения более 500 больных остеомиелитом различ­ной этиологии с большим объемом поражения тканей.

Активная хирургичес­кая тактика с применением первичных, ранних реконструктивных и пласти­ческих операций на мягких тканях и костях у больных с различными видами остеомиелита позволяет внедрить в практику оригинальные методы по заме­щению обширных дефектов мягких тканей и длинных костей (до 25 см) мето­дом дозированного растяжения.

Впервые изучен механизм и особенности ре­генерации мягких тканей и костей при их дозированном растяжении для заме­щения тканевых дефектов.

Модифицирован и внедрен в практику метод костно-пластической трепанации при лечении больных гематогенным остеомие­литом длинных костей.

Данный метод обеспечивает широкий доступ к кост­номозговому каналу, позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить анатомическую целостность кости. Положительные ре­зультаты лечения больных остеомиелитом с большим объемом поражения тканей достигнуты у 94 % пациентов.

Гнойный артрит (ГА) крупных суставов, составляющий в структуре гнойных хирургических заболеваний 12-20 %, может быть экзо - и эндогенного проис­хождения.

При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдаются чаще (32-35 %), чем при открытых переломах другого генеза (14-17 %).

После оперативных вмешательств они развиваются в 6—8 % случаев.

До настоящего времени лечение ГА представляет значительные труд­ности, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов (6,1-32,3%).

Детальный анализ результатов проведенных исследований позволил раз­работать классификацию гнойных артритов в зависимости от характера пора­жения окружающих мягких тканей и эпифизов длинных костей.

В соответствии с этим разработаны методы хирургического лечения гной­но-деструктивных артритов (эпифизарный остеомиелит), что позволило по­лучить удовлетворительные результаты в 93 % наблюдений.

Гнойно-некротическая форма «диабетической стопы» (ДС).

Проблема лечения хирургической инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличени­ем числа этих больных во всем мире.

Поражение нижних конечностей при сахарном диабете стоит на первом месте среди причин нетравматических ам­путаций.

В РФ ежегодно производится более 12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей.

Синдром ДС является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается у 30-80 % больных са­харным диабетом.

В патогенезе его развития лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены.

Остеоартропатия и ангиопатия обычно протекают на фоне нейропатии.

В связи с этим выделяют нейропатическую и нейроишемическую формы.

В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм ДС лежит ре­шение вопроса о возможности сохранения конечности и ее опорной функ­ции.

При выборе тактики хирургического лечения учитывается общее состо­яние пациента; объем, характер, локализация гнойно-некротического очага; характер и степень ишемии пораженной конечности; опороспособность ко­нечности, а также риск предполагаемой анестезии. Основу хирургического лечения гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом со­ставляли принципы активной хирургической тактики.

Адекватное комплек­сное консервативное лечение позволило добиться четкого отграничения не­крозов.

Завершающий этап хирургического лечения по возможности вклю­чал проведение реконструктивных и пластических операций на стопе, при условии купирования ишемии конечности и ликвидации инфекционного процесса.

Такая стратегия позволила уменьшить частоту высоких ампута­ций до 7,5 % случаев, а летальность до 3,7 %.

Сепсис

Хирургический сепсис - сложная и далеко не решенная проблема.

Диаг­ностика, дифференциальная диагностика и лечение сепсиса продолжают при­влекать внимание ученых и практических врачей.

В США сепсис диагности­руется ежегодно у 750 000 пациентов, тогда как в России достоверная статис­тика этого заболевания отсутствует, о чем свидетельствуют явно заниженные показатели заболеваемости сепсисом.

Современные интенсивные исследования существенно изменили понима­ние патогенеза сепсиса. В соответствии с современной терминологией и клас­сификацией (R.Bone, 1991) сепсис рассматривается как системная реакция на очаг воспаления (ССВР), проявляющийся двумя или более представленными симптомами.

Однако на наш взгляд, не утратило своего значения выделение И.В. Давы­довским двух клинико-анатомических форм сепсиса:

1. Сепсис без метастазов (септицемия)

2. Сепсис с метастазами (септикопиемия).

Выделение этих клинико-анатомических форм сепсиса имеет существен­ное значение в его диагностике и тактике лечения.

Первый вариант - сепсис (без метастазов), как системная реакция на очаг воспаления, когда имеется прямая зависимость тяжести клинических прояв­лений от распространенности воспалительного процесса в очаге.

И тогда, в формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: на­пример, «панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис».

Второй вариант - сепсис с метастазами, как редкое заболевание или ослож­нение, когда определяющим критерием является возникновение метастатичес­ких (пиемических) гнойных очагов на фоне системной воспалительной реак­ции.

И тогда, в формулировке диагноза после слова сепсис должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением лока­лизаций пиемических (вторичных) гнойных очагов: например, «септикопие­мия: первичный очаг - фурункул щеки, метастатические гнойные очаги в мяг­ких тканях предплечья и голени, метастатическая двусторонняя пневмония.»

При этом первичный септический очаг может быть не обнаруженным, или быть столь незначительным, что его существованием нельзя объяснить выра­женные системные воспалительные реакции.

Эта ситуация требует проведе­ния настойчивого поиска первичного или вторичных гнойных очагов, а если это не удается, то необходимо проведение дифференциальной диагностики между сепсисом и другими заболеваниями сходными по симптоматике.

Установлено, что сепсис без гнойных очагов не существует.

Нами разра­ботаны критерии диагностики сепсиса.

Если наличие первичного и вторич­ных очагов инфекции, высокой лихорадки и положительных посевов кро­ви патогномонично для сепсиса, то все остальные симптомы не столько подтверждают сам факт его наличия, сколько характеризуют тяжесть тече­ния процесса.

Трудности диагностики обусловлены не только многообразием атипичных форм заболеваний, но и особенностями различных методов исследования.

Основанием для постановки диагноза сепсис, как правило, являются:

1. Наличие основных признаков сепсиса

[очаг (первичный/вторичные) инфекции + ССВР + бактериемия],

2. Длительная необъяснимая лихорадка,

3. Бактериемия,

4. Многократное появление гнойных очагов или рецидивы заболевания.

При этом в формулировке диагноза используются различные термины: сепсис, септическое состояние, септицемия, генерализованная инфекция, об­щая гнойная инфекция, хрониосепсис.

Следует подчеркнуть, что диагноз сепсиса поставить сравнительно легко при явном наличии гнойного очага (обширная рана, флегмона и т.п.) и соот­ветствующей ему выраженности ССВР - т.е. когда сепсис является осложне­нием хирургической инфекции, либо при выявлении первичного и вторичных (пиемических) гнойных очагов - в случае септикопиемии.

Напротив, если ви­димых гнойных очагов нет, а имеются явления ССВР, может возникнуть пред­положение о первичном сепсисе.

Как показал наш опыт, диагнозом криптогенный или первичный сепсис в хирургической клинике удовлетворяться нельзя, необходимы упорные поиски гнойного очага или другой причины ССВР.

Заслуживает отдельного упоминания вопрос о хроническом сепсисе.

За мно­гие годы консультативной работы мы ни разу не видели перехода в хроническую стадию.

Некоторые клиницисты в эту категорию относят различные хронические очаговые гнойные заболевания (фурункулез, пиодермию, тонзиллит и пр.).

На наш взгляд, указанные болезни являются самостоятельными нозологическими единицами, которые по клинической картине и течению ничего общего с сепси­сом не имеют и требуют других подходов к диагностике и лечению.

Среди больных, направленных к нам с диагнозом хрониосепсис, выявлена значительная группа пациентов (141), страдающих в действительности искус­ственными болезнями (синдром аутоагрессивных действий).

Суть заболева­ния заключается в том, что больные периодически сами себе наносят мелкие повреждения мягких тканей и инфицируют их, что приводит к развитию абс­цессов или длительно незаживающих ран и, следовательно, к необходимости повторных госпитализаций и оперативных вмешательств.

Для объективизации тяжести состояния больных, осуществления прогноза исхода заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов необходима балльная оценка.

В настоящее время разработан и применяется целый ряд объективных систем оценки тяжес­ти состояния.

Наиболее распространенными и используемыми являются APACHE, SAPS, MPM, TISS. Нами была произведена оценка эффективности шкалы SAPS, которая выявила низкую чувствительность метода - 46 %.

Кли­нические данные при этом показали, что летальность в каждой градации баллов в системе SAPS в 1,5-2,5 раза превышает прогнозируемую, а при тяжести состо­яния более 13 баллов составляет практически 100 % при прогнозируемой ле­тальности по шкале SAPS 30+/-5 %.

Кроме того, оценка тяжести состояния с помощью данной системы осуществляется только на момент поступления.

Путем изменения градаций признаков, составляющих SAPS, удаления при­знаков, не коррелирующих с вероятностью летального исхода, а так же введением в шкалу признаков, специфичных для хирургической инфекции, была образова­на новая система оценки тяжести состояния больных.

Данная система позволяет осуществлять оценку тяжести состояния и прогноз исхода заболевания на мо­мент поступления, в динамике, в процессе проведения комплексного лечения.

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лече­ния этого заболевания.

Комплекс лечебных мероприятий состоит из общего ле­чения (антибактериальная, иммунотерапия и меры, направленные на поддер­жание системы гомеостаза) ихирургического воздействия на очаги инфекции.

Серия ретроспективных исследований обнаружила снижение летальности у больных септическим шоком с 74 до 57 %, если лечение осуществлялось в блоке интенсивной терапии специально обученными врачами.

Таким образом, лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с ис­пользованием современного мониторинга.

Проведение патогенетически обоснованной многокомпонентной интен­сивной терапии у больных сепсисом, в том числе сеансы детоксикации, имуннокоррекция, восполнение белково-энергетических и водно-электролитных потерь возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.

Впервые в стране (1976) в Институте хирургии им. А.В.Вишневского было создано специализированное отделение интенсивной терапии для лечения больных с тяжелой гнойной инфекцией. Определены необходимые компонен­ты интенсивной терапии и длительность ее проведения у больных с хирурги­ческим сепсисом.

Правомерность такого комплексного лечения подтверждается результата­ми.

При возможности выполнения радикальной хирургической санации гнойных очагов летальность составляет 7-13 %, при невозможности - воз­растает до 68 %.

Это подчеркивается сравнением летальности при септице­мии и септикопиемии (гнойные очаги во внутренние органы недоступные для хирургической санации).

Средняя летальность - 26,5 %.

Перспективы развития гнойной хирургии мы связываем с внедрением в практическое здравоохранение уже разработанных и оправдавших себя стан­дартов диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний; внедре­нием высоких технологий в клиническую практику с целью совершенствова­ния уже созданных стандартов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины; проведением фундаментальных исследований, как основы разработки новых технологий диагностики и лечения гнойной хирур­гической инфекции; организацией научно-практического центра с целью ко­ординации проведения научных работ и разработки новых медицинских тех­нологий и стандартов.

 

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 969 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)