АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Остеомиелит длинных костей

В настоящее время понятие «хронический остеомиелит» является комп­лексным и состоит из взаимосвязанных определений.

Под «хроническим осте­омиелитом» мы понимаем неспецифическое гнойно-воспалительное и гной­но-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (мие­лит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Длительность и тяжесть течения хронического остеомиелита длинных ко­стей обусловливают высокую частоту инвалидности - до 38,9 %.

Его удель­ный вес в общей структуре инвалидности составляет 10,6-11,1 %.

Существенную помощь в определении объема поражения костной ткани обычным рентгенологическим методам оказывают специальные рентгеноло­гические исследования (рентгенография с прямым увеличением изображе­ния, фистулография), радионуклидные исследования и компьютерная томог­рафия.

При радионуклидном исследовании определяется точная локализация остеомиелитического очага и его приблизительные размеры.

По данным КТ-исследования можно определить протяженность поражения по длине и ок­ружности трубчатой кости, расположение секвестров в костно-мозговом кана­ле и в мягких тканях, а также характер и объем поражения мягких тканей.

Данные клинико-лабораторных и рентгенорадионуклидных исследова­ний доказывают, что при любой форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается гнойно-некротический процесс, манифестиру­ющий высоким содержанием микробов и образованием очагов острого и хронического гнойного воспаления.

Эти данные свидетельствуют, во-пер­вых, о невозможности самостоятельного перехода раневого процесса во вто­рую фазу; во-вторых, они определяют прямые показания к оперативному ле­чению, то есть к радикальному вмешательству, направленному на полную лик­видацию гнойного очага.

Все это послужило объективной основой для разработки метода комплек­сного лечения хронического остеомиелита.

Разработанный метод базируется на принципах активного хирургического лечения гнойных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа.

На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором - восстановительные операции.

Оба этапа хирургического лече­ния проводятся либо в ходе одной операции (в этом случае восстановитель­ные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция).

Операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага де­лятся на условно радикальные и радикальные.

К условно радикальным операциям относятся:

1. Секвестрэктомия - иссечение свищевых ходов вместе с расположенны­ми в них и в мягких тканях костными секвестрами.

2. Некрсеквестрэктомия - удаления костного секвестра из секвестральной коробки, обработка остеомиелитической коробки по типу ладьевидного упло­щения с резекцией пораженных участков.

3. Трепанация трубчатой кости с секвестрэктомией.

4. Костно-пластическая трепанация с некрсеквестрэктомией и восстанов­лением костномозгового канала.

К радикальным операциям относятся:

1. Краевая резекция пораженного участка кости.

2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.

3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.

Показаниями к концевой и сегментарной резекции длинной кости явля­ются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя, и/ или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом.

Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа сугу­бо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их воз­можные варианты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей.

Иными словами, хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна содержать элементы первично-восстановитель­ных операций и создать оптимальные условия для их раннего и максимально выгодного применения.

Необходимо всегда помнить, что успешная регенерация костной ткани за­висит от состояния окружающих мягких тканей.

Пломбировка костной полости:

1. а - различными препаратами («Гентацикол», «Робром», «Остеовит» и др.);

б - васкуляризованными несвободными лоскутами;

в - васкуляризованными свободными лоскутами (включая и большой сальник) с применением микрососудистых анастомозов.

2. Костно-пластическая трепанация длинной кости.

3. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции и опороспособности методом Илизарова.

4. Замещение дефекта длинной кости васкуляризованным костным аутотрансплантатом с применением микрососудистых анастомозов.

Нами систематизированы следующие варианты замещения сегментарных дефектов длинных костей:

• компрессионный остеосинтез,

• компрессионно-дистракционный остеосинтез,

• компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,

• дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,

• дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотоми­ей 1 фрагмента,

• встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 2 фрагментов,

• чередующийся компрессионно-дистракционный остеосинтез промежу­точным фрагментом.

Касаясь стратегии хирургического лечения хронического остеомиелита, можно сказать, что существует универсальный стандарт хирургического ле­чения остеомиелита - радикальная хирургическая обработка гнойного оча­га с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел и замещение об­разовавшегося дефекта костей и мягких тканей.

В процессе хирургической обработки гнойно-некротического очага одновременно решаются задачи ку­пирования гнойного процесса и устранения ортопедической патологии.

Нами обобщен опыт лечения более 500 больных остеомиелитом различ­ной этиологии с большим объемом поражения тканей.

Активная хирургичес­кая тактика с применением первичных, ранних реконструктивных и пласти­ческих операций на мягких тканях и костях у больных с различными видами остеомиелита позволяет внедрить в практику оригинальные методы по заме­щению обширных дефектов мягких тканей и длинных костей (до 25 см) мето­дом дозированного растяжения.

Впервые изучен механизм и особенности ре­генерации мягких тканей и костей при их дозированном растяжении для заме­щения тканевых дефектов.

Модифицирован и внедрен в практику метод костно-пластической трепанации при лечении больных гематогенным остеомие­литом длинных костей.

Данный метод обеспечивает широкий доступ к кост­номозговому каналу, позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить анатомическую целостность кости. Положительные ре­зультаты лечения больных остеомиелитом с большим объемом поражения тканей достигнуты у 94 % пациентов.

Гнойный артрит (ГА) крупных суставов, составляющий в структуре гнойных хирургических заболеваний 12-20 %, может быть экзо - и эндогенного проис­хождения.

При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдаются чаще (32-35 %), чем при открытых переломах другого генеза (14-17 %).

После оперативных вмешательств они развиваются в 6—8 % случаев.

До настоящего времени лечение ГА представляет значительные труд­ности, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов (6,1-32,3%).

Детальный анализ результатов проведенных исследований позволил раз­работать классификацию гнойных артритов в зависимости от характера пора­жения окружающих мягких тканей и эпифизов длинных костей.

В соответствии с этим разработаны методы хирургического лечения гной­но-деструктивных артритов (эпифизарный остеомиелит), что позволило по­лучить удовлетворительные результаты в 93 % наблюдений.

Гнойно-некротическая форма «диабетической стопы» (ДС).

Проблема лечения хирургической инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличени­ем числа этих больных во всем мире.

Поражение нижних конечностей при сахарном диабете стоит на первом месте среди причин нетравматических ам­путаций.

В РФ ежегодно производится более 12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей.

Синдром ДС является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается у 30-80 % больных са­харным диабетом.

В патогенезе его развития лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены.

Остеоартропатия и ангиопатия обычно протекают на фоне нейропатии.

В связи с этим выделяют нейропатическую и нейроишемическую формы.

В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм ДС лежит ре­шение вопроса о возможности сохранения конечности и ее опорной функ­ции.

При выборе тактики хирургического лечения учитывается общее состо­яние пациента; объем, характер, локализация гнойно-некротического очага; характер и степень ишемии пораженной конечности; опороспособность ко­нечности, а также риск предполагаемой анестезии. Основу хирургического лечения гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом со­ставляли принципы активной хирургической тактики.

Адекватное комплек­сное консервативное лечение позволило добиться четкого отграничения не­крозов.

Завершающий этап хирургического лечения по возможности вклю­чал проведение реконструктивных и пластических операций на стопе, при условии купирования ишемии конечности и ликвидации инфекционного процесса.

Такая стратегия позволила уменьшить частоту высоких ампута­ций до 7,5 % случаев, а летальность до 3,7 %.

Сепсис

Хирургический сепсис - сложная и далеко не решенная проблема.

Диаг­ностика, дифференциальная диагностика и лечение сепсиса продолжают при­влекать внимание ученых и практических врачей.

В США сепсис диагности­руется ежегодно у 750 000 пациентов, тогда как в России достоверная статис­тика этого заболевания отсутствует, о чем свидетельствуют явно заниженные показатели заболеваемости сепсисом.

Современные интенсивные исследования существенно изменили понима­ние патогенеза сепсиса. В соответствии с современной терминологией и клас­сификацией (R.Bone, 1991) сепсис рассматривается как системная реакция на очаг воспаления (ССВР), проявляющийся двумя или более представленными симптомами.

Однако на наш взгляд, не утратило своего значения выделение И.В. Давы­довским двух клинико-анатомических форм сепсиса:

1. Сепсис без метастазов (септицемия)

2. Сепсис с метастазами (септикопиемия).

Выделение этих клинико-анатомических форм сепсиса имеет существен­ное значение в его диагностике и тактике лечения.

Первый вариант - сепсис (без метастазов), как системная реакция на очаг воспаления, когда имеется прямая зависимость тяжести клинических прояв­лений от распространенности воспалительного процесса в очаге.

И тогда, в формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: на­пример, «панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис».

Второй вариант - сепсис с метастазами, как редкое заболевание или ослож­нение, когда определяющим критерием является возникновение метастатичес­ких (пиемических) гнойных очагов на фоне системной воспалительной реак­ции.

И тогда, в формулировке диагноза после слова сепсис должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением лока­лизаций пиемических (вторичных) гнойных очагов: например, «септикопие­мия: первичный очаг - фурункул щеки, метастатические гнойные очаги в мяг­ких тканях предплечья и голени, метастатическая двусторонняя пневмония.»

При этом первичный септический очаг может быть не обнаруженным, или быть столь незначительным, что его существованием нельзя объяснить выра­женные системные воспалительные реакции.

Эта ситуация требует проведе­ния настойчивого поиска первичного или вторичных гнойных очагов, а если это не удается, то необходимо проведение дифференциальной диагностики между сепсисом и другими заболеваниями сходными по симптоматике.

Установлено, что сепсис без гнойных очагов не существует.

Нами разра­ботаны критерии диагностики сепсиса.

Если наличие первичного и вторич­ных очагов инфекции, высокой лихорадки и положительных посевов кро­ви патогномонично для сепсиса, то все остальные симптомы не столько подтверждают сам факт его наличия, сколько характеризуют тяжесть тече­ния процесса.

Трудности диагностики обусловлены не только многообразием атипичных форм заболеваний, но и особенностями различных методов исследования.

Основанием для постановки диагноза сепсис, как правило, являются:

1. Наличие основных признаков сепсиса

[очаг (первичный/вторичные) инфекции + ССВР + бактериемия],

2. Длительная необъяснимая лихорадка,

3. Бактериемия,

4. Многократное появление гнойных очагов или рецидивы заболевания.

При этом в формулировке диагноза используются различные термины: сепсис, септическое состояние, септицемия, генерализованная инфекция, об­щая гнойная инфекция, хрониосепсис.

Следует подчеркнуть, что диагноз сепсиса поставить сравнительно легко при явном наличии гнойного очага (обширная рана, флегмона и т.п.) и соот­ветствующей ему выраженности ССВР - т.е. когда сепсис является осложне­нием хирургической инфекции, либо при выявлении первичного и вторичных (пиемических) гнойных очагов - в случае септикопиемии.

Напротив, если ви­димых гнойных очагов нет, а имеются явления ССВР, может возникнуть пред­положение о первичном сепсисе.

Как показал наш опыт, диагнозом криптогенный или первичный сепсис в хирургической клинике удовлетворяться нельзя, необходимы упорные поиски гнойного очага или другой причины ССВР.

Заслуживает отдельного упоминания вопрос о хроническом сепсисе.

За мно­гие годы консультативной работы мы ни разу не видели перехода в хроническую стадию.

Некоторые клиницисты в эту категорию относят различные хронические очаговые гнойные заболевания (фурункулез, пиодермию, тонзиллит и пр.).

На наш взгляд, указанные болезни являются самостоятельными нозологическими единицами, которые по клинической картине и течению ничего общего с сепси­сом не имеют и требуют других подходов к диагностике и лечению.

Среди больных, направленных к нам с диагнозом хрониосепсис, выявлена значительная группа пациентов (141), страдающих в действительности искус­ственными болезнями (синдром аутоагрессивных действий).

Суть заболева­ния заключается в том, что больные периодически сами себе наносят мелкие повреждения мягких тканей и инфицируют их, что приводит к развитию абс­цессов или длительно незаживающих ран и, следовательно, к необходимости повторных госпитализаций и оперативных вмешательств.

Для объективизации тяжести состояния больных, осуществления прогноза исхода заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов необходима балльная оценка.

В настоящее время разработан и применяется целый ряд объективных систем оценки тяжес­ти состояния.

Наиболее распространенными и используемыми являются APACHE, SAPS, MPM, TISS. Нами была произведена оценка эффективности шкалы SAPS, которая выявила низкую чувствительность метода - 46 %.

Кли­нические данные при этом показали, что летальность в каждой градации баллов в системе SAPS в 1,5-2,5 раза превышает прогнозируемую, а при тяжести состо­яния более 13 баллов составляет практически 100 % при прогнозируемой ле­тальности по шкале SAPS 30+/-5 %.

Кроме того, оценка тяжести состояния с помощью данной системы осуществляется только на момент поступления.

Путем изменения градаций признаков, составляющих SAPS, удаления при­знаков, не коррелирующих с вероятностью летального исхода, а так же введением в шкалу признаков, специфичных для хирургической инфекции, была образова­на новая система оценки тяжести состояния больных.

Данная система позволяет осуществлять оценку тяжести состояния и прогноз исхода заболевания на мо­мент поступления, в динамике, в процессе проведения комплексного лечения.

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лече­ния этого заболевания.

Комплекс лечебных мероприятий состоит из общего ле­чения (антибактериальная, иммунотерапия и меры, направленные на поддер­жание системы гомеостаза) ихирургического воздействия на очаги инфекции.

Серия ретроспективных исследований обнаружила снижение летальности у больных септическим шоком с 74 до 57 %, если лечение осуществлялось в блоке интенсивной терапии специально обученными врачами.

Таким образом, лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с ис­пользованием современного мониторинга.

Проведение патогенетически обоснованной многокомпонентной интен­сивной терапии у больных сепсисом, в том числе сеансы детоксикации, имуннокоррекция, восполнение белково-энергетических и водно-электролитных потерь возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.

Впервые в стране (1976) в Институте хирургии им. А.В.Вишневского было создано специализированное отделение интенсивной терапии для лечения больных с тяжелой гнойной инфекцией. Определены необходимые компонен­ты интенсивной терапии и длительность ее проведения у больных с хирурги­ческим сепсисом.

Правомерность такого комплексного лечения подтверждается результата­ми.

При возможности выполнения радикальной хирургической санации гнойных очагов летальность составляет 7-13 %, при невозможности - воз­растает до 68 %.

Это подчеркивается сравнением летальности при септице­мии и септикопиемии (гнойные очаги во внутренние органы недоступные для хирургической санации).

Средняя летальность - 26,5 %.

Перспективы развития гнойной хирургии мы связываем с внедрением в практическое здравоохранение уже разработанных и оправдавших себя стан­дартов диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний; внедре­нием высоких технологий в клиническую практику с целью совершенствова­ния уже созданных стандартов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины; проведением фундаментальных исследований, как основы разработки новых технологий диагностики и лечения гнойной хирур­гической инфекции; организацией научно-практического центра с целью ко­ординации проведения научных работ и разработки новых медицинских тех­нологий и стандартов.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 976 | Нарушение авторских прав