АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого

Прочитайте:
  1. D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.
  2. Flх.1 Употребление с вредными последствиями
  3. I. Помешательство после повреждения мозга
  4. I. Центральный рак легкого
  5. II. Кашель после бронхита
  6. III. После этого раненую конечность лучше всего зафиксировать, например, подвесив на косынке или при помощи шин, что является третьим принципом оказания помощи при ранениях.
  7. L HER-1/EGFR – рак легкого, поджелудочной железы, молочной железы, глиомы, рак яичников.
  8. M.D.S. По 15 капель 2 раза в день после еды
  9. V. Контрацепция после аборта.
  10. V. Мероприятия после ликвидации очага холеры

Летальность после радикального хирургического лечения гангрены легко­го, к сожалению, остается высокой не только из-за полиорганной дисфункции в условиях плевропульмонального сепсиса, но и локальных, трудно корриги­руемых осложнений, среди которых особое место занимают несостоятель­ность культи бронха и бронхиальные свищи.

Частота развития несостоятель­ности культи бронха (НКБ) может достигать 50-65 %, а летальность при воз­никновении этого жизнеугрожающего осложнения составляет 56-70 %.

В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер с соавторами (1993) разде­ляют НКБ на три степени: I - диаметр свища до 0,4 см, II - до 1 см, III -более 1 см и полное расхождение стенок бронха.

 

Рис. 12. Схема дренирования плевральной полости после пульмонэктомии по поводу гангрены легкого

Несостоятельность культи бронха возникает вследствие нарушений усло­вий, необходимых для заживления ран первичным натяжением,- это раздав­ливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошивание культи отдельными танталовыми скоб­ками, дополнительное наложение час­тых швов на поврежденный участок, обусловливающее нарушению крово­снабжения культи бронха и провоциру­ющее повторную несостоятельность.

Кровоснабжение тканей культи нару­шается при выделении бронха из клет­чатки корня; проведение швов через слизистые оболочки и просвет бронха способствует инфицированию тканей раны, формированию лигатурных бронхоплевральных сообщений; пересече­ние вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами.

Приведенные выше причины НКБ универсальны для оперативных вмеша­тельств, выполненных при любой легочной патологии.

В случае распростра­ненной гангрены легкого добавляется еще один немаловажный фактор - это явления некротического панбронхита.

Гистологические исследования краев пересеченного бронха продемонстрировали глубокое вовлечение в деструк­тивный воспалительный процесс всех его слоев, включая хрящевую ткань.

Вышеприведенные факторы обусловили формирование нового направ­ления – внутрипросветного формирования культи главного бронха.

Вкаче­стве пластического материала использовали как мышечную ткань (широчай­шая мышца спины), так и большой сальник.

Существо метода внутрипросветного закрытия несостоятельности куль­ти бронха и бронхиального свища с использованием мышечного лоскута с сохраненным осевым кровоснабжением заключалось в следующем (рис. 13).

Мобилизовали аутотрансплантат из широчайшей мышцы спины путем пе­ресечения трех точек фиксации - от гребня подвздошной кости, остистых отростков позвонков, нижних ребер.

Из него формировали большой и под­вижный мышечный лоскут (а).

Далее, из дистального конца мышечного трансплантата формировали три пряди (б).

Среднюю прядь адаптировали к размеру просвета культи бронха и внедряли до карины трахеи под контро­лем фибробронхоскопа (в).

Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали отдельными швами циркулярно (г). Тем самым достигали эф­фективной окклюзии свища.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

 

 

Рис. 13. Миобронхопластика при несостоятельности культи главного бронха,

 

Больной И. 46 лет доставлен в клинику 23.08.96 г. машиной скорой помощи в тяжелом состоянии.

Ранее, в 1995 г. перенес пневмонэктомию по поводу распространенной гангрены правого легкого.

На протя­жении всего послеоперационного периода чувствовал себя неплохо.

За последние два месяца появилась одышка в покое, слабость, кашель с отхождением зло­вонной мокроты в объеме до 500-700 мл за сутки.

За медицинской помощью, до момента поступления в кли­нику, не обращался.

При поступлении АД - 60/0 мм рт. ст., пульс на пе­риферических сосудах нитевидный, одышка до 38 в ми­нуту. Сознание угнетено (сопор).

Больной помещен в палату интенсивной терапии и реанимации, где переве­ден на искусственную вентиляцию левого легкого.

При дренировании правой плевральной полости эвакуиро­вано 1500 мл мутной жидкости с хлопьями и неприят­ным запахом.

При фибробронхоскопии осмотрена культя правого главного бронха длиной до 1 см - видны лигатуры и металлические скрепки, при дыхательных экскурсиях обнаружен дефект культи в 1/4 ее просвета.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки определя­ется уровень жидкости до I ребра.

Слева, по всей легоч­ной ткани, видны множественные инфильтративные тени, больше выраженные в базальных отделах.

В тече­ние 5 суток проводилась продленная ИВЛ, санация плевральной полости, антибактериальная, симптоматическая терапия.

После стабилизации состояния, 28.08.96 г. переведен в общее отделение, где была продолжена антибактериальная, противовоспалительная терапия, санация плев­ральной полости. 30.11.96 г. больному была выполнена операция: внутрипросветная миобронхопластика.

Доступом, разработанным в клинике (рис.14), обнажена широчайшая мышца спины и отсечена от 3-х точек ее фиксации с сохранением осевого кровоснабжения (a. et v. thoracodorsalis).

Мышца истончена, видны признаки ее рубцового перерождения.

Единым блоком резе­цированы III—VI ребра.

Объем плевральной полости до 800 мл стенки покрыты рыхлым фибрином, небольшое количество мутной жидкости. Париетальная декортикация.

Свищ культи бронха диаметром 1,5 см.

Выполнена внутрипросветная миобронхопластика. Конт­роль на герметичность.

Дренирование плевральной полости. Ушивание раны.

Послеопера­ционный период протекал гладко.

Выписан с выздоровлением 24.01.96 г. Пациент осмот­рен через 2 года, жалоб не предъявляет, работает по специальности (водитель).

В случаях нарушения осевого кровоснабжения широчайшей мышцы спины или ее атрофии целесообразно производить внутрипросветную оментобронхопластику.

Ее проводили по следующей методике: после мобилизации культи бронха и санации плевральной полости выполняли верхнесрединную лапаротомию, мобилизовали большой сальник.

Сохранение кровоснабжения трансплан­тата осуществлялось ветвями левой желудочно-сальниковой артерии.

Проведе­ние трансплантата в грудную полость осуществляли через окно в диафрагме в области реберно-диафрагмального синуса.

И далее по аналогии мышечного трансплантата выполняли внутрипросветную бронхопластику (рис. 15).

 

Рис. 15. Оментобронхопластика при бронхиальном свище культи главного бронха.

Опыт лечения 66 больных НКБ показал преимущество пластических спо­собов укрытия при первичных и вторичных операциях по поводу гангрены легкого.

Рецидивы свища произошли в 9,2 % случаев, послеоперационная ле­тальность снизилась с 79,4 % до 15,6 %.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2059 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)