АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого

Летальность после радикального хирургического лечения гангрены легко­го, к сожалению, остается высокой не только из-за полиорганной дисфункции в условиях плевропульмонального сепсиса, но и локальных, трудно корриги­руемых осложнений, среди которых особое место занимают несостоятель­ность культи бронха и бронхиальные свищи.

Частота развития несостоятель­ности культи бронха (НКБ) может достигать 50-65 %, а летальность при воз­никновении этого жизнеугрожающего осложнения составляет 56-70 %.

В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер с соавторами (1993) разде­ляют НКБ на три степени: I - диаметр свища до 0,4 см, II - до 1 см, III -более 1 см и полное расхождение стенок бронха.

Рис. 12. Схема дренирования плевральной полости после пульмонэктомии по поводу гангрены легкого

Несостоятельность культи бронха возникает вследствие нарушений усло­вий, необходимых для заживления ран первичным натяжением,- это раздав­ливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошивание культи отдельными танталовыми скоб­ками, дополнительное наложение час­тых швов на поврежденный участок, обусловливающее нарушению крово­снабжения культи бронха и провоциру­ющее повторную несостоятельность.

Кровоснабжение тканей культи нару­шается при выделении бронха из клет­чатки корня; проведение швов через слизистые оболочки и просвет бронха способствует инфицированию тканей раны, формированию лигатурных бронхоплевральных сообщений; пересече­ние вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами.

Приведенные выше причины НКБ универсальны для оперативных вмеша­тельств, выполненных при любой легочной патологии.

В случае распростра­ненной гангрены легкого добавляется еще один немаловажный фактор - это явления некротического панбронхита.

Гистологические исследования краев пересеченного бронха продемонстрировали глубокое вовлечение в деструк­тивный воспалительный процесс всех его слоев, включая хрящевую ткань.

Вышеприведенные факторы обусловили формирование нового направ­ления – внутрипросветного формирования культи главного бронха.

Вкаче­стве пластического материала использовали как мышечную ткань (широчай­шая мышца спины), так и большой сальник.

Существо метода внутрипросветного закрытия несостоятельности куль­ти бронха и бронхиального свища с использованием мышечного лоскута с сохраненным осевым кровоснабжением заключалось в следующем (рис. 13).

Мобилизовали аутотрансплантат из широчайшей мышцы спины путем пе­ресечения трех точек фиксации - от гребня подвздошной кости, остистых отростков позвонков, нижних ребер.

Из него формировали большой и под­вижный мышечный лоскут (а).

Далее, из дистального конца мышечного трансплантата формировали три пряди (б).

Среднюю прядь адаптировали к размеру просвета культи бронха и внедряли до карины трахеи под контро­лем фибробронхоскопа (в).

Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали отдельными швами циркулярно (г). Тем самым достигали эф­фективной окклюзии свища.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Рис. 13. Миобронхопластика при несостоятельности культи главного бронха,

Больной И. 46 лет доставлен в клинику 23.08.96 г. машиной скорой помощи в тяжелом состоянии.

Ранее, в 1995 г. перенес пневмонэктомию по поводу распространенной гангрены правого легкого.

На протя­жении всего послеоперационного периода чувствовал себя неплохо.

За последние два месяца появилась одышка в покое, слабость, кашель с отхождением зло­вонной мокроты в объеме до 500-700 мл за сутки.

За медицинской помощью, до момента поступления в кли­нику, не обращался.

При поступлении АД - 60/0 мм рт. ст., пульс на пе­риферических сосудах нитевидный, одышка до 38 в ми­нуту. Сознание угнетено (сопор).

Больной помещен в палату интенсивной терапии и реанимации, где переве­ден на искусственную вентиляцию левого легкого.

При дренировании правой плевральной полости эвакуиро­вано 1500 мл мутной жидкости с хлопьями и неприят­ным запахом.

При фибробронхоскопии осмотрена культя правого главного бронха длиной до 1 см - видны лигатуры и металлические скрепки, при дыхательных экскурсиях обнаружен дефект культи в 1/4 ее просвета.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки определя­ется уровень жидкости до I ребра.

Слева, по всей легоч­ной ткани, видны множественные инфильтративные тени, больше выраженные в базальных отделах.

В тече­ние 5 суток проводилась продленная ИВЛ, санация плевральной полости, антибактериальная, симптоматическая терапия.

После стабилизации состояния, 28.08.96 г. переведен в общее отделение, где была продолжена антибактериальная, противовоспалительная терапия, санация плев­ральной полости. 30.11.96 г. больному была выполнена операция: внутрипросветная миобронхопластика.

Доступом, разработанным в клинике (рис.14), обнажена широчайшая мышца спины и отсечена от 3-х точек ее фиксации с сохранением осевого кровоснабжения (a. et v. thoracodorsalis).

Мышца истончена, видны признаки ее рубцового перерождения.

Единым блоком резе­цированы III—VI ребра.

Объем плевральной полости до 800 мл стенки покрыты рыхлым фибрином, небольшое количество мутной жидкости. Париетальная декортикация.

Свищ культи бронха диаметром 1,5 см.

Выполнена внутрипросветная миобронхопластика. Конт­роль на герметичность.

Дренирование плевральной полости. Ушивание раны.

Послеопера­ционный период протекал гладко.

Выписан с выздоровлением 24.01.96 г. Пациент осмот­рен через 2 года, жалоб не предъявляет, работает по специальности (водитель).

В случаях нарушения осевого кровоснабжения широчайшей мышцы спины или ее атрофии целесообразно производить внутрипросветную оментобронхопластику.

Ее проводили по следующей методике: после мобилизации культи бронха и санации плевральной полости выполняли верхнесрединную лапаротомию, мобилизовали большой сальник.

Сохранение кровоснабжения трансплан­тата осуществлялось ветвями левой желудочно-сальниковой артерии.

Проведе­ние трансплантата в грудную полость осуществляли через окно в диафрагме в области реберно-диафрагмального синуса.

И далее по аналогии мышечного трансплантата выполняли внутрипросветную бронхопластику (рис. 15).

Рис. 15. Оментобронхопластика при бронхиальном свище культи главного бронха.

Опыт лечения 66 больных НКБ показал преимущество пластических спо­собов укрытия при первичных и вторичных операциях по поводу гангрены легкого.

Рецидивы свища произошли в 9,2 % случаев, послеоперационная ле­тальность снизилась с 79,4 % до 15,6 %.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2179 | Нарушение авторских прав