АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Т.Ф. Гриненко, В.В.Рязанцев, А.Г.Борзенко

«Нет ничего более изящного в хирургии, чем регионарная анестезия».

С.С.Юдин

Идея регионарного обезболивания возникла раньше, чем появились препара­ты для её осуществления.

Первая попытка стволовой анестезии была сделана ещё в 1853 г. изобретателем полой иглы A. Wood, который пытался (и не без успеха) лечить невралгию путём инъекции морфия и опия около нервных стволов.

Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин, алкалоид, выде­ленный из листьев Erythroxylon coca в 1860 г.

Именно его ввел в обл. п. alveolaris inferior W. Halstedt в 1985 г. при удалении зуба, положив, таким образом, начало регионарной анесте­зии.

В 1897 г. американец G. Grile, выполняя эндоневральную инъекцию кокаина в заранее обнажённые нервы (nn. ischiadicus, femoralis, plexus brachialis), производил под такой анестезией ампутацию конечностей).

В начале 90-х годов G.Pertes применил уже чрескожную блокаду седалищного нерва, а В.Ф.Войно-Ясенецкий (1912 г.), W.Keppler и П.С.Ба­бицкий (1913 г.), F.Hartel (1916 г.), O.Labat (1920г.) - усовершенствовали эту технику. На­чиная с этого времени вплоть до 40-х годов - период интенсивного освоения и внедрения проводниковой анестезии.

В 1885 г. Нью-Йоркский невропатолог L.Corning впервые ввёл кокаин между остисты­ми отростками позвонков, получив у больного признаки центрального блока.

В 1890 г. он сообщил о появлении специальной иглы для спинальной пункции, а к 1894 году объём его наблюдений увеличился до 7 пациентов.

Но L.Corning применял свой метод для лечения неврологических больных, хотя и высказывал предположение о возможности использова­ния его для обезболивания при хирургических вмешательствах.

В 1890 г. Н. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребёнка с острой гидро­цефалией, находящегося в коматозном состоянии.

Менее чем за год он произвёл люмбаль­ную пункцию ещё у 11 пациентов и дал подробное описание этой процедуры.

С этого време­ни субарахноидальное пространство стали использовать как инфузионный канал для тера­пии различных заболеваний, однако эта идея оказалась не конструктивной.

Основоположником спинальной анестезии (СА) в клинике является немецкий хирург A.Bier, который 16 августа 1897 г. выполнил безболезненную резекцию голеностопного су­става, введя 0,5 % раствор кокаина в подпаутинное пространство.

С целью объективной оценки, прежде чем рекомендовать новый метод анестезии для широкого применения, A.Bier и его ассистент A.Hildenbrandt решили испытать этот вид обезболивания на себе, сделав инъекции кокаина в субарахноидальное пространство друг другу.

Эксперимент удался, но оба исследователя перенесли тяжёлую головную боль, a A.Hildenbrandt, судя по описываемой им самим клинике, еще и менингит.

Почти весь комплекс возможных ослож­нений в раннем послеоперационном периоде (головная боль, тошнота, рвота, боль в спине) получил A. Bier и у своих первых пациентов.

Выступая на конгрессе немецких хирургов в 1901 г. он предостерегал от увлечения «кокаинизацией» спинного мозга.

Тем не менее, метод стал чрезвычайно популярен во многих странах Европы, в Северной Америке и даже в Ар­гентине.

Его стали использовать не только при операциях на нижних конечностях, но и в хирургии живота, грудной клетки и даже шеи.

Так TJonnesca из Румынии опубликовал данные о более 5000 успешных операций, выполненных в условиях спинальной анестезии, ког­да пункция субарахноидального пространства осуществлялась на различных участках по­звоночника, в том числе и на уровне С₂ - С₃.

В 1901г. A. Sicard и F. Cathelin одновременно и независимо друг от друга опубликовали результаты своих работ по введению местных анестетиков в эпидуральное пространство через hiatus sacralis, положив тем самым начало внедрения ЭА в клиническую практику.

В 1906 г. G Forestier описал срединный доступ к эпидуральному пространству в межос­тистых промежутках.

Тремя годами позже W. Stoekel сообщает об успешном использова­нии эпидуральной анестезии (ЭА) в акушерской практике для обезболивания нормальных родов у 111 рожениц.

В начале 20-х годов XX века испанский хирург F.Pagas подытожил принцип действия и дал подробное описание различных методик выполнения ЭА, сформулировал её достоин­ства и опасности.

К середине 30-х годов ЭА получила признание и достаточно широкое рас­пространение как за рубежом, так и в нашей стране. СА и ЭА применяются практически с одинаковой частотой, передавая по очереди пальму первенства друг другу.

Следует отметить особую роль русских учёных-хирургов П.А.Герцена, В.Ф.Войно-Ясе-нецкого, П.С.Бабицкого, В.А.Шаака и Л.А.Андреева, С.С.Юдина и др. в развитии всех мето­дов регионарной анестезии.

Более чем за вековой период своего существования регионарная анестезия (особенно центральные сегментарные блокады) изведала как периоды попу­лярности, так и периоды полного забвения.

С момента своего возникновения и до сегодняшнего дня регионарная анестезия развивалась и развивается па­раллельно общей анестезии.

Однако долгое время эти методы рассматрива­лись как антиподы при выборе вида анестезиологического пособия, и до не­давнего времени выбор был не за регионарным обезболиванием.

Большинство клиницистов склонялось в пользу общей анестезии, которая, обеспечивая поддержание функций жизненно-важных органов и систем во время опера­тивных вмешательств, способствовала прогрессу хирургии.

Технические сложности и неудачи при выполнении ряда регионарных блокад на этапе их освоения, сообщения о серьёзных (вплоть до летальных) осложнениях, недо­статочная предсказуемость, а в связи с этим и недостаточная управляемость центральных сегментарных блоков и, наконец, эмоциональный и позицион­ный дискомфорт сдерживали внедрение регионарных методик в широкую клиническую практику.

Это привело к значительному «перекосу» - примене­нию общей анестезии с ИВЛ при операциях, где тотальная миорелаксация и управляемая вентиляция не показаны, а в некоторых случаях и противопока­заны.

Лишь в последние два десятилетия регионарная анестезия заняла дос­тойное место в современной анестезиологии в виде основного метода или ком­понента общей анестезии.

«Ренессансу» регионарной анестезии способствовали следующие обстоя­тельства.

• Накопление доказательных данных «за и против» методов общей анесте­зии при внеполостных вмешательствах.

• Повышение безопасности регионарных методов обезболивания, что в свою очередь связано с научно-техническим прогрессом и внедрением высо­ких технологий в клиническую медицинскую практику.

В частности: в настоящее время выпускаются и доступны иглы, позволяющие выполнять централь­ные и периферические блоки с минимальной травматизацией тканей; появле­ние одноразовых наборов для выполнения блокад снизило риск инфекцион­ных осложнений; освоение техники катетеризации эпидурального, субарахноидального и периневрального пространств открыло возможность выполнения продлённых блокад; внедрение в клиническую практику электронейростимуляторов упростило задачу верификации нервных структур при выполнении стволовой анестезии и анестезии сплетений; синтезированы новые эффектив­ные и менее токсичные местные анестетики для интратекального и эпиду­рального введения, что повысило безопасность, надёжность и качество регио­нарных блокад.

Кроме того, важнейшим фактором широкого внедрения регионарной анес­тезии в клиническую практику является углубление наших знаний в области анатомии, физиологии и фармакологии боли, а также рост профессионализма анестезиологов и освоение ими весьма непростых методов пункции и катетеризации эпидурального и субарахноидального пространств, которые раньше были прерогативой хирургов.

Исходя из современных представлений о механизмах повреждающего воз­действия оперативного вмешательства на структуры ЦНС, в настоящее время стало ясно, что методы общей анестезии не могут полностью предотвратить отрицательное воздействие хирургической травмы на организм.

Передача ноцицептивной импульсации из операционного поля в высшие центры приводит к функциональным нарушениям ЦНС на различных её уча­стках, в том числе и на уровне спинного мозга.

Общая анестезия, устраняя перцепцию боли на супраспинальном уровне, т.е. на уровне коры, не блоки­рует или блокирует лишь частично передачу ноцицептивных импульсов на уровне нейронов задних рогов спинного мозга(ЗРСМ) и других участков соматосенсорных путей, вызывая их сенситацию (гиперактивность) и оказы­вая тем самым повреждающее воздействие.

Формирование гиперактивности ЗРСМ имеет двухфазный характер, причём степень сенситации второй, более поздней фазы, ответственной за формирование послеоперационного болевого синдрома различной интенсивности, всецело зависит от тяжести поврежде­ний, генерированных в период ранней фазы, т.е. при прохождении болевого импульса по афферентным путям спинного мозга.

Поэтому адекватность ане­стезии должна оцениваться не только с позиций защиты головного мозга, но и с позиций защиты спинного мозга от ноцицептивных импульсов всех мо­дальностей, формирующихся в зоне оперативного вмешательства.

Именно такую многоуровневую защиту можно осуществить с помощью фармакологи­ческой блокады ноцицептивной импульсации из зоны хирургической агрес­сии.

Поэтому, афферентная блокада в любом её варианте (инфильтрационная, проводниковая или центральная сегментарная анестезия), обеспечивающая «разрыв» ноцицептивной цепи, должна быть одним из компонентов анестези­ологического пособия, а в некоторых случаях - основным методом защиты больного от хирургической травмы.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав