АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке

Основной целью инфузионной терапии у больных сепсисом является поддержание адекватного кровоснабжения тканей.

Это положение подтвер­ждено многочисленными доказательствами IV и V уровня (по классифика­ции ЕВМ).

Именно инфузионная терапия является первоначальным мероп­риятием поддержания гемодинамики и, прежде всего сердечного выброса (доказательства II и III уровней).

Более того, во многих ситуациях повыше­ние преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении ре­зерва сократительной функции миокарда (гетеро- и гомеотропного механиз­ма сократимости) способствует коррекции артериальной гипотензии, суще­ственному повышению сердечного выброса и, следовательно, оптимизации доставки кислорода.

При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке (СШ) возникает аб­солютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения циркулирующего объема крови, с централизацией кро­вообращения и синдрома «капиллярной утечки».

Именно поэтому инфузи­онная терапия, за счет увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению сердечного выброса.

Объем инфузионной терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодина­мики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, моче­отделение).

Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дози­рованные порции вводимой жидкости (проба с объемной нагрузкой, предло­женная М.Н. Weil с соавт., 1979, или правило 5-2 см Н₂О).

Больному в тече­ние 10 мин инфузируют тест-дозу жидкости: 200мл при исходном ЦВД 8см Н₂О; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10см Н₂О; 50 мл - при ЦВД 14см Н₂О.

Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см водного столба»: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см Н₂0, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка-Старлинга.

Если повышение ЦВД меньше 2 см Н₂О - это служит подтверждением гиповолемии и показанием для дальнейшей инфузионной терапии без инот­ропной терапии.

Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см Н₂О - дальнейшее проведение инфузионной терапии под контролем показателей гемодинами­ки.

При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения ле­гочного артериального давления реакцию оценивают по правилу «7-3 мм рт ст».

Несмотря на определенные разногласия о целесообразности катетеризации легочной артерии при ведении больных с септическим шоком, следует признать, что определение параметров легочного артериального давления и легочного капиллярного давления зак­линивания, а также сердечного выброса с помощью катетера Swan-Ganz значительно рас­ширяют возможности мониторного контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии.

Более того, этот контроль является одним из дополнительных факторов, способствующих повышению эффективности лечения и следовательно благоприятного исхода у больных с септическим шоком (доказательства III уровня).

Показания для кате­теризации легочной артерии в этих случаях - повышение ЦВД при проведении инфузи­онной терапии, что требует оценки давления наполнения для левого желудочка (корре­лирует с легочным конечно-диастолическим давлением и давлением заклинивания в ле­гочной артерии).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 919 | Нарушение авторских прав