АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Легочное кровотечение. Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеугрожающим осложнением ОБДЛ

Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеугрожающим осложнением ОБДЛ.

Его частота достигает 12-27 % ине находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани.

Что касается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной артерии, так и бронхиальные артерии (преимущественно), при их вовлечении в патологичес­кий процесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности

Ниже приведем классификацию легочных кровотечений, разработанную в клинике госпитальной хирургии:

I степень (кровохарканье)

I а - 50 мл в сутки; I б - от 50 до 200 мл в сутки;

I в - от 200 до 500 мл в сутки.

II степень (массивное кровотечение)

II а - от 30 до 200 мл в час; II б - от 200 до 500 мл в час.

III степень (профузное кровотечение)

IIIa - 100 мл и более одномоментно.

Сопровождается выраженными нару­шениями вентиляции лёгких;

III б - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия незави­симо от объема кровопотери.

В зависимости от интенсивности ЛК придерживаемся следующего лечеб­но-диагностического алгоритма (рис.16):

В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.

Операция

Гемостатическая терапия

1 Гемостаз

Специализированное отделение

Рис. 16. Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени легочного кровотечения.

БАГ - бронхиальная артериография; ФБС - фибробронхоскопия; ТБС - ригидная

трахеобронхоскопия; ОБ - окклюзия бронха; ЭОБА - эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии; ЭРИТ - эндоваскулярная регионарная инфузионная терапия.

Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегментарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.

а - схема манипуляции; б - внешний вид

фибробронхоскопа с окклюдером;

1 - коникостомический катетер;

2 - окклюдер

При I степени легочного кровоте­чения в лабораторию эндоваскуляр­ной хирургии направляются больные подгруппы В, а так же пациенты под­групп А и Б, в случае рецидива гемор­рагии.

При IB и ПА степени легочного кровотечения после успешной эндо­васкулярной окклюзии (рис.17) боль­ные могут быть направлены в отделе­ние пульмонологии или торакальной хирургии.

В качестве эндоскопического посо­бия при первой степени легочного кро­вотечения отдавали предпочтение се­лективной окклюзии сегментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа (рис. 18).

При легочном кровотечении ПБ, III степеней целесообразно транспортиро­вать больного в лабораторию эндовас­кулярной хирургии (минуя прочие под­разделения), где синхронно выполня­ются эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства.

При профузных кровотечениях реанимация начинается немедленно у постели больного, а главной составляющей является интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха (рис.19).

Организация работы в специализированном учреждении должна предпола­гать возможность выполнения реанимационной трахеобронхоскопии на всех эта­пах оказания помощи больным с массивными и профузными кровотечениями.

На основании многолетнего опыта лечения больных с ОБДЛ считаем целе­сообразным проводить профилактичес­кую ЭОБ, если предполагается абсцесс- или плевроскопия с эндоскопической некрсеквестрэктомией, при которых ре­ально возникновение массивного легоч­ного кровотечения.

Практическую зна­чимость приведенного положения ил­люстрирует одно из наших наблюдений.

Больной К., 47 лет, поступил в областной центр хирургической инфекции 27.08.95 г. че­рез три недели от начала заболевания.

Состоя­ние тяжелое, обусловлено эндогенной инток­сикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой, дыхательной недостаточностью.

Пациент вы­деляет большое количество зловонной мокро­ты с примесью крови.

Частота дыхательных движений 28-30 в минуту в покое.

Грудная клетка асимметрична, правая половина отстает при дыхании.

При перкуссии: над передней по­верхностью справа - тимпанит, сзади в ниж­них отделах - укорочение звука.

Аускультативно: ослабление дыхания справа. Тахикар­дия.

В периферической крови гиперлейкоци­тоз, сдвиг формулы влево, анемия.

На обзор­ных рентгенограммах грудной клетки: распро­страненный гидропневмоторакс, легкое коллабировано на 1/3 объема (рис. 20).

Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмоническая эмпиема плевры, множе­ственные бронхоплевральные свищи.

Плев­ральная полость дренирована, удален зло­вонный экссудат, мелкие легочные секвест­ры.

Больному проводилось стандартное бронхологическое исследование и медика­ментозная терапия.

В плане предоперацион­ной подготовки решено провести торакоско­пию с санацией плевральной полости под ви­зуальным контролем и, возможно, некрсеквестрэктомией.

:

Рис. 19. Ригидная трахеобронхоскопия при профузном легочном кровотечения с окклюзией главного бронха а- схема, 1- микроконикостома; 1 - окклюдер в экстракционных щипцах; 2 - окклюдер установлен в правый главный бронх; б - бронхиальная артериография больной Ч., контрастированная кровь поступает в левый главный бронх, огибая бронхоокклюдер (3); в - внешний вид окклюдера в экстракционных щипцах и бронхоскопа.

Рис. 20. Обзорная рентгенограмма больного К.

Учитывая обильное гноетечение с примесью крови и вероятность мас­сивного кровотечения при эндоскопической операции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном.

Процедура проводилась в операционной, развернутой для экстренной торакотомии.

Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами.

Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы.

Множественные легочные секвестры.

При удалении секвес­тров началось профузное кровотечение из нижней легочной вены.

Сделана торакотомия, эвакуирован гемоторакс объемом 1200 мл.

Выполнена пневмонэктомия. Выписан на 115 сутки после госпитализации.

Ретроспективный анализ рассмотренной ситуации показал, что профи­лактическая ОБ обеспечила нормальную вентиляцию легкого во время пульмонэктомии и предотвратила развитие асфиксии.

Заключение

Анализ этиологии легочных деструкции позволяет утверждать, что это проблема не столько медицинская, а скорее социально-медицинская, отража­ющая неблагополучие современного российского общества.

Поэтому важным этапом профилактики возникновения ОБДЛ является улучшение соци­альных условий жизни и санитарное просвещение населения.

Опыт госпитальной хирургической клиники позволил нам осветить неко­торые аспекты лечения ОБДЛ, но мы не претендуем на их бесспорность.

Мы попытались акцентировать внимание на тех аспектах проблемы, которые на наш взгляд недостаточно освещены в литературе.

Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных ост­рыми абсцессами и, особенно, гангреной легкого остается высокой.

Внедрение в клиническую практику антибиотикотерапии, прогресс в реаниматологии, совершенствование техники оперативных вмешательств позволили снизить летальность при абсцессах до 2-8 %.

При распространенной гангрене легкого она остается на уровне 15-25 %.

Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис и по­лиорганная недостаточность (около 30-45 %), легочное кровотечение (до 10 %).

Анализ причин летальных исходов позволяет прийти к выводу, что про­гресс в этом сложном разделе хирургии, должен быть связан, прежде всего, со своевременным предупреждением легочных нагноений, совершенствованием реаниматологического и анестезиологического пособия, внедрением в клини­ческую практику достижений последнего десятилетия в лечении хирургичес­кого сепсиса.

Литература

1. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний лег­ких. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1983. - 132 с.

2. Вир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия: [Многотомное издание]. -Л.,1930. - Т. П. - С. 818-822,830-834.

3. Вагнер Е.А., Кабанов А.Н, Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение бронхиальных свищей. Пермь: Из-во Пермского ун-та. - 1993. - 224 с.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1746 | Нарушение авторских прав