Легочное кровотечение. Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеугрожающим осложнением ОБДЛ
Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеугрожающим осложнением ОБДЛ.
Его частота достигает 12-27 % ине находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани.
Что касается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной артерии, так и бронхиальные артерии (преимущественно), при их вовлечении в патологический процесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности
Ниже приведем классификацию легочных кровотечений, разработанную в клинике госпитальной хирургии:
I степень (кровохарканье)
I а - 50 мл в сутки; I б - от 50 до 200 мл в сутки;
I в - от 200 до 500 мл в сутки.
II степень (массивное кровотечение)
II а - от 30 до 200 мл в час; II б - от 200 до 500 мл в час.
III степень (профузное кровотечение)
IIIa - 100 мл и более одномоментно.
Сопровождается выраженными нарушениями вентиляции лёгких;
III б - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.
В зависимости от интенсивности ЛК придерживаемся следующего лечебно-диагностического алгоритма (рис.16):
В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.
Операция
Гемостатическая терапия
1 Гемостаз
Специализированное отделение
Рис. 16. Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени легочного кровотечения.
БАГ - бронхиальная артериография; ФБС - фибробронхоскопия; ТБС - ригидная
трахеобронхоскопия; ОБ - окклюзия бронха; ЭОБА - эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии; ЭРИТ - эндоваскулярная регионарная инфузионная терапия.
Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегментарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.
а - схема манипуляции; б - внешний вид
фибробронхоскопа с окклюдером;
1 - коникостомический катетер;
2 - окклюдер
При I степени легочного кровотечения в лабораторию эндоваскулярной хирургии направляются больные подгруппы В, а так же пациенты подгрупп А и Б, в случае рецидива геморрагии.
При IB и ПА степени легочного кровотечения после успешной эндоваскулярной окклюзии (рис.17) больные могут быть направлены в отделение пульмонологии или торакальной хирургии.
В качестве эндоскопического пособия при первой степени легочного кровотечения отдавали предпочтение селективной окклюзии сегментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа (рис. 18).
При легочном кровотечении ПБ, III степеней целесообразно транспортировать больного в лабораторию эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняются эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства.
При профузных кровотечениях реанимация начинается немедленно у постели больного, а главной составляющей является интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха (рис.19).
Организация работы в специализированном учреждении должна предполагать возможность выполнения реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи больным с массивными и профузными кровотечениями.
На основании многолетнего опыта лечения больных с ОБДЛ считаем целесообразным проводить профилактическую ЭОБ, если предполагается абсцесс- или плевроскопия с эндоскопической некрсеквестрэктомией, при которых реально возникновение массивного легочного кровотечения.
Практическую значимость приведенного положения иллюстрирует одно из наших наблюдений.
Больной К., 47 лет, поступил в областной центр хирургической инфекции 27.08.95 г. через три недели от начала заболевания.
Состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой, дыхательной недостаточностью.
Пациент выделяет большое количество зловонной мокроты с примесью крови.
Частота дыхательных движений 28-30 в минуту в покое.
Грудная клетка асимметрична, правая половина отстает при дыхании.
При перкуссии: над передней поверхностью справа - тимпанит, сзади в нижних отделах - укорочение звука.
Аускультативно: ослабление дыхания справа. Тахикардия.
В периферической крови гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия.
На обзорных рентгенограммах грудной клетки: распространенный гидропневмоторакс, легкое коллабировано на 1/3 объема (рис. 20).
Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмоническая эмпиема плевры, множественные бронхоплевральные свищи.
Плевральная полость дренирована, удален зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры.
Больному проводилось стандартное бронхологическое исследование и медикаментозная терапия.
В плане предоперационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под визуальным контролем и, возможно, некрсеквестрэктомией.
:
Рис. 19. Ригидная трахеобронхоскопия при профузном легочном кровотечения с окклюзией главного бронха а- схема, 1- микроконикостома; 1 - окклюдер в экстракционных щипцах; 2 - окклюдер установлен в правый главный бронх; б - бронхиальная артериография больной Ч., контрастированная кровь поступает в левый главный бронх, огибая бронхоокклюдер (3); в - внешний вид окклюдера в экстракционных щипцах и бронхоскопа.
Рис. 20. Обзорная рентгенограмма больного К.
Учитывая обильное гноетечение с примесью крови и вероятность массивного кровотечения при эндоскопической операции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном.
Процедура проводилась в операционной, развернутой для экстренной торакотомии.
Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами.
Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы.
Множественные легочные секвестры.
При удалении секвестров началось профузное кровотечение из нижней легочной вены.
Сделана торакотомия, эвакуирован гемоторакс объемом 1200 мл.
Выполнена пневмонэктомия. Выписан на 115 сутки после госпитализации.
Ретроспективный анализ рассмотренной ситуации показал, что профилактическая ОБ обеспечила нормальную вентиляцию легкого во время пульмонэктомии и предотвратила развитие асфиксии.
Заключение
Анализ этиологии легочных деструкции позволяет утверждать, что это проблема не столько медицинская, а скорее социально-медицинская, отражающая неблагополучие современного российского общества.
Поэтому важным этапом профилактики возникновения ОБДЛ является улучшение социальных условий жизни и санитарное просвещение населения.
Опыт госпитальной хирургической клиники позволил нам осветить некоторые аспекты лечения ОБДЛ, но мы не претендуем на их бесспорность.
Мы попытались акцентировать внимание на тех аспектах проблемы, которые на наш взгляд недостаточно освещены в литературе.
Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных острыми абсцессами и, особенно, гангреной легкого остается высокой.
Внедрение в клиническую практику антибиотикотерапии, прогресс в реаниматологии, совершенствование техники оперативных вмешательств позволили снизить летальность при абсцессах до 2-8 %.
При распространенной гангрене легкого она остается на уровне 15-25 %.
Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис и полиорганная недостаточность (около 30-45 %), легочное кровотечение (до 10 %).
Анализ причин летальных исходов позволяет прийти к выводу, что прогресс в этом сложном разделе хирургии, должен быть связан, прежде всего, со своевременным предупреждением легочных нагноений, совершенствованием реаниматологического и анестезиологического пособия, внедрением в клиническую практику достижений последнего десятилетия в лечении хирургического сепсиса.
Литература
1. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний легких. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1983. - 132 с.
2. Вир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия: [Многотомное издание]. -Л.,1930. - Т. П. - С. 818-822,830-834.
3. Вагнер Е.А., Кабанов А.Н, Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение бронхиальных свищей. Пермь: Из-во Пермского ун-та. - 1993. - 224 с.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1801 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|