Основные этапы хирургической операции
Главными задачами оперативного вмешательства при распространенном перитоните являются: устранение источника, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости, создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационной периоде, дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза.
По специальным показаниям после завершения операции на брюшной полости осуществляются дополнительные манипуляции по созданию благоприятных условий воздействия на факторы эндотоксемии - дренирование грудного протока для использования его при лимфосорбции и катетеризация воротной системы через реканализированную пупочную вену для целенаправленного введения препаратов, стабилизирующих функцию гепатоцитов.
Общепринятый доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая полноценную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости.
После вскрытия брюшины из всех отделов полости живота удаляют патологическое содержимое - гной, желчь, кишечное содержимое, кровь.
Особое внимание обращают на основные места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.
Следующий этап - систематическая ревизия с целью выявления источника (или источников) перитонита.
Важно выявить все источники, не ограничиваясь первоначально установленным.
Для этого и предназначена систематическая ревизия.
Выполнение ревизии предваряется инфильтрацией корня брыжейки 0,25 % раствором новокаина или лидокаина (150-200 мл).
После завершения ревизии осуществляют устранение источника (или нескольких источников) перитонита.
Это наиболее ответственный этап вмешательства.
Устранение источника производится радикальным способом, но соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного.
При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости он выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости.
Тампоны при этом стимулируют ограничительный спаечный процесс.
Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.
Особое внимание уделяется определению показаний к резекции полых органов живота при распространенном перитоните и адекватному выбору объема резекции.
Если предполагаемый объем вмешательства на тонкой кишке приближается к обширной (до 1/2 общей длины кишки) или субтотальной (до 2/3 общей длины кишки) резекции, а показания к резекции кишки вследствие угрозы ее жизнеспособности оцениваются как сомнительные, то по согласованному решению оперирующего хирурга и анестезиолога допустимо опустить кишку в брюшную полость и решить вопрос о жизнедеятельности кишки в ходе запланированной релапаротомии («second look») через 6-12 часов.
Обоснованием такой тактики служат тяжелые функциональные последствия обширных резекций тонкой кишки, выражающиеся в синдроме мальабсорбции.
В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов.
Поэтому в случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки подвздошной кишки наложение анастомоза может быть отложено до устранения перитонита.
Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей.
Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована в качестве наиболее рациональной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца.
В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного.
Поэтому дилемма решается чаще в пользу анастомоза.
Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития.
Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните правильнее завершать наложением одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением периферического отрезка кишки, по типу операции Гартмана.
Важным элементом такого вмешательства является девульсия наружного сфинктера заднего прохода с целью декомпрессии отключенного отдела толстой кишки и предотвращения несостоятельности швов на ушитом ее конце.
После устранения источника перитонита следует заключительная санация брюшной полости.
При отсутствии неудалимого источника перитонита она осуществляется путем многократного промывания брюшной полости стерильным физиологическим раствором или раствором фурациллина.
Промывание повторяется до «чистой воды» щадящим способом, без эвентрации кишечных петель.
Твердые частицы кишечного содержимого и фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины.
Плотно фиксированные к висцеральной брюшине сгустки фибрина удалять не следует.
После санации брюшной полости определяются показания к дренированию кишечной трубки при наличии признаков паралитической непроходимости кишечника.
Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроэнтеральное дренирование зондом Миллера-Эботта.
Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50-70 см.
При этом для полноценного дренирования желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или отдельный зонд, введенный в желудок через другой носовой ход.
Завершающий этап операции состоит в создании условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
Это достигается разными способами.
Если удается выполнить полноценную интраоперационную санацию всех отделов брюшины, эффективным методом санации может служить внутрибрюшинное орошение раствором антибиотиков через поперечно установленную перфорированную трубку диаметром 3-4 мм, проведенную через проколы брюшной стенки в правом и левом подреберьях.
Оба выведенных конца трубки служат для капельного введения раствора антибиотиков.
Больному придается положение с возвышенным головным отделом туловища.
В малый таз для удаления скапливающейся жидкости вводится двухпросветная трубка через отдельный небольшой разрез или прокол брюшной стенки в паховой области слева или справа.
При необходимости отдельно дренируются боковые каналы брюшины, поддиафрагмальное и подпеченочное пространство.
Следует заметить, что попытки полноценной санации брюшной полости при распространенном перитоните через несколько изолированных дренажей, введенных в различные её отделы, неэффективны.
Область санации при этом уже через 3-4 часа отграничивается вследствие спаечного процесса объемом в 4-6 кубических сантиметров вокруг конечной части дренажной трубки.
Если полноценно санировать полость брюшины в ходе операции не удается, особенно при выраженных гнойно-фибринозных напластованиях и воспалительных изменениях висцеральной брюшины, покрывающей паретичные кишечные петли, более целесообразной формой пролонгированной санации брюшной полости является программированная повторная санация(Гостищев В.К. и соавт, 1992; Кузин М.И., 1986; Федоров В.Д., 1974).
Для этого первичное оперативное вмешательство завершают наложением провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя (с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника).
Повторную санацию производят через 24-48 часов 1-2, реже-3 раза.
При необходимости по специальным показаниям, санация повторяется и далее, но объем её каждый раз определяется отдельно и постепенно сокращается.
Развитие в послеоперационном периоде ограниченных пристеночных или межпетельных скоплений экссудата (абсцессов) по типу третичного перитонита служит показанием к их дренированию.
Если такие абсцессы носят единичный характер, предпочтение отдается малоинвазивным методам местной их санации после достоверной идентификации с помощью УЗИ-диагностики, компьютерной или ЯМР-томографии.
При распространенных формах третичного перитонита возникают показания к поздней повторной санации брюшной полости,объем которой устанавливается индивидуально в зависимости от результатов дооперационной диагностики с помощью современных высокоинформативных методов, указанных выше.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса.
Она сочетает рациональную комплексную индивидуальную программу инфузионной терапии, парентеральной нутриционной поддержки в режиме гипералиментации, рациональной респираторной терапии, этиотропной антибактериальной терапии до устранения признаков системной воспалительной реакции и подавления инфекционного процесса.
Лечение внебрюшинных осложнений, развивающихся в ОРИТ, осуществляется по общим принципам (Гельфанд Б.Р. и соавт, 1997).
В последние годы проявились определенные перспективы совершенствования подходов к лечению тяжелых форм распространенного перитонита.
Они могут быть реализованы в результате разработки нескольких основных направлений.
Прежде всего - внедрения новых малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости, в частности -труднодоступных её отделов, на основе совершенствования материального оснащения и методики вмешательств (Буянов В.М. и соавт, 1998).
Имеется в виду использование элеваторов, исключающих необходимость инсуфляции газа в полость брюшины или, по крайней мере, допускающих значительное сокращение её объема.
В ряде случаев применение такого подхода создает возможность не только выполнения санирующих манипуляций, но и устранения путем клипирования или ушивания незамеченных первичных или вторичных (образовавшихся после первой операции) источников инфицирования брюшины.
Другое важное направление состоит в разработке новых методов экспресс-диагностики микробиологической этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены.
Реализация этого направления позволит значительно ускорить переход к избирательной этиотропной антибактериальной терапии и избежать таким образом неблагоприятных последствий длительно необоснованного применения антибиотиков широкого спектра.
Самостоятельного изучения требует возможность предотвращения несостоятельности кишечных анастомозов в условиях распространенного перитонита посредством прецизионной техники соединения тканей с использованием оснащения иприемов микрохирургии.
Предварительные экспериментальные исследования свидетельствуют о перспективности данного подхода.
Для клинического воплощения идеи требуется разработка и совершенствование имеющихся шовных материалов на основе синтетической тонкой, прочной и эластичной мононити с продленными сроками рассасывания, а также - массового изготовления соответствующего инструментария и широкого внедрения адекватных средств визуального увеличения соединяемых структур (очков с трех- четырехкратным увеличением)
Имеются перспективы ускоренной целенаправленной коррекции несостоятельности иммуногенеза и нарушений системного метаболизма с помощью заместительной терапии полииммуноглобулинами и иммунонутриционной поддержки.
Перспективными представляются дальнейшие исследования по разработке энтеральных питательных смесей, способных усваиваться в ранние сроки после операций по поводу распространенного перитонита.
Поступление щадящих и сбалансированных питательных субстратов служит адекватным раздражителем пищеварительной системы, содействующим ускоренному восстановлению ее функциональной активности.
Не исчерпаны возможности экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции.
Здесь наиболее перспективной представляется разработка методов, сочетающих операции плазмафереза с целенаправленной доставкой в очаг инфекции антибиотиков, фиксированных на полиморфноядерных лейкоцитах.
Таким образом, решение проблем хирургии тяжелых форм перитонита в определяющей мере сопряжено с внедрением новых медицинских технологий и разработкой конкретных, дифференцированных клинических показаний к их использованию.
Литература
9. Щуркалин Б.К. Гнойный перитонит // М. Два Мира Прин. 2000. 222 с.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 936 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|