АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные этапы хирургической операции

Главными задачами оперативного вмешательства при распространенном перитоните являются: устранение источника, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости, создание условий для про­лонгированной санации полости брюшины в послеоперационной периоде, дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза.

По специаль­ным показаниям после завершения операции на брюшной полости осуществ­ляются дополнительные манипуляции по созданию благоприятных условий воздействия на факторы эндотоксемии - дренирование грудного протока для использования его при лимфосорбции и катетеризация воротной системы через реканализированную пупочную вену для целенаправленного введения препаратов, стабилизирующих функцию гепатоцитов.

Общепринятый доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая полноценную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости.

После вскрытия брюшины из всех отделов полости живота удаляют пато­логическое содержимое - гной, желчь, кишечное содержимое, кровь.

Особое внимание обращают на основные места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап - систематическая ревизия с целью выявления источни­ка (или источников) перитонита.

Важно выявить все источники, не ограничи­ваясь первоначально установленным.

Для этого и предназначена системати­ческая ревизия.

Выполнение ревизии предваряется инфильтрацией корня брыжейки 0,25 % раствором новокаина или лидокаина (150-200 мл).

После завершения ревизии осуществляют устранение источника (или не­скольких источников) перитонита.

Это наиболее ответственный этап вмеша­тельства.

Устранение источника производится радикальным способом, но со­измеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного.

При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости он выводится внебрюшинно или отграничивается марле­выми тампонами от свободной брюшной полости.

Тампоны при этом стиму­лируют ограничительный спаечный процесс.

Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.

Особое внимание уделяется определению показаний к резекции полых органов живота при распространенном перитоните и адекватному выбору объема резекции.

Если предполагаемый объем вмешательства на тонкой кишке приближается к обширной (до 1/2 общей длины кишки) или субто­тальной (до 2/3 общей длины кишки) резекции, а показания к резекции кишки вследствие угрозы ее жизнеспособности оцениваются как сомнитель­ные, то по согласованному решению оперирующего хирурга и анестезиолога допустимо опустить кишку в брюшную полость и решить вопрос о жизнеде­ятельности кишки в ходе запланированной релапаротомии («second look») через 6-12 часов.

Обоснованием такой тактики служат тяжелые функцио­нальные последствия обширных резекций тонкой кишки, выражающиеся в синдроме мальабсорбции.

В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоя­тельности наложенных после резекции кишечных анастомозов.

Поэтому в случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки под­вздошной кишки наложение анастомоза может быть отложено до устране­ния перитонита.

Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей.

Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована в качестве наиболее рациональ­ной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца.

В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного.

Поэтому дилемма решается чаще в пользу анастомоза.

Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой поло­вины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сро­ков его развития.

Резекцию левой половины ободочной кишки при перитони­те правильнее завершать наложением одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением периферического отрезка кишки, по типу опе­рации Гартмана.

Важным элементом такого вмешательства является девульсия наружного сфинктера заднего прохода с целью декомпрессии отключен­ного отдела толстой кишки и предотвращения несостоятельности швов на ушитом ее конце.

После устранения источника перитонита следует заключительная сана­ция брюшной полости.

При отсутствии неудалимого источника перитонита она осуществляется путем многократного промывания брюшной полости сте­рильным физиологическим раствором или раствором фурациллина.

Промы­вание повторяется до «чистой воды» щадящим способом, без эвентрации ки­шечных петель.

Твердые частицы кишечного содержимого и фибринозные на­ложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения вис­церальной брюшины.

Плотно фиксированные к висцеральной брюшине сгус­тки фибрина удалять не следует.

После санации брюшной полости определяются показания к дренирова­нию кишечной трубки при наличии признаков паралитической непроходимо­сти кишечника.

Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрес­сии тонкой кишки служит назогастроэнтеральное дренирование зондом Миллера-Эботта.

Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50-70 см.

При этом для полноценного дрениро­вания желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или отдельный зонд, введенный в желу­док через другой носовой ход.

Завершающий этап операции состоит в создании условий для пролонгиро­ванной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.

Это достига­ется разными способами.

Если удается выполнить полноценную интраоперационную санацию всех отделов брюшины, эффективным методом санации может служить внутрибрюшинное орошение раствором антибиотиков через попереч­но установленную перфорированную трубку диаметром 3-4 мм, проведенную через проколы брюшной стенки в правом и левом подреберьях.

Оба выведен­ных конца трубки служат для капельного введения раствора антибиотиков.

Больному придается положение с возвышенным головным отделом туловища.

В малый таз для удаления скапливающейся жидкости вводится двухпросветная трубка через отдельный небольшой разрез или прокол брюшной стенки в пахо­вой области слева или справа.

При необходимости отдельно дренируются боко­вые каналы брюшины, поддиафрагмальное и подпеченочное пространство.

Следует заметить, что попытки полноценной санации брюшной полос­ти при распространенном перитоните через несколько изолированных дре­нажей, введенных в различные её отделы, неэффективны.

Область санации при этом уже через 3-4 часа отграничивается вследствие спаечного про­цесса объемом в 4-6 кубических сантиметров вокруг конечной части дре­нажной трубки.

Если полноценно санировать полость брюшины в ходе операции не уда­ется, особенно при выраженных гнойно-фибринозных напластованиях и вос­палительных изменениях висцеральной брюшины, покрывающей паретичные кишечные петли, более целесообразной формой пролонгированной санации брюшной полости является программированная повторная санация(Гостищев В.К. и соавт, 1992; Кузин М.И., 1986; Федоров В.Д., 1974).

Для этого пер­вичное оперативное вмешательство завершают наложением провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя (с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника).

Повторную санацию производят через 24-48 часов 1-2, реже-3 раза.

При необходимости по специальным показаниям, санация повто­ряется и далее, но объем её каждый раз определяется отдельно и постепенно сокращается.

Развитие в послеоперационном периоде ограниченных пристеночных или межпетельных скоплений экссудата (абсцессов) по типу третичного перито­нита служит показанием к их дренированию.

Если такие абсцессы носят еди­ничный характер, предпочтение отдается малоинвазивным методам местной их санации после достоверной идентификации с помощью УЗИ-диагностики, компьютерной или ЯМР-томографии.

При распространенных формах тре­тичного перитонита возникают показания к поздней повторной санации брюшной полости,объем которой устанавливается индивидуально в зависи­мости от результатов дооперационной диагностики с помощью современных высокоинформативных методов, указанных выше.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса.

Она сочетает раци­ональную комплексную индивидуальную программу инфузионной терапии, парентеральной нутриционной поддержки в режиме гипералиментации, ра­циональной респираторной терапии, этиотропной антибактериальной тера­пии до устранения признаков системной воспалительной реакции и подав­ления инфекционного процесса.

Лечение внебрюшинных осложнений, раз­вивающихся в ОРИТ, осуществляется по общим принципам (Гельфанд Б.Р. и соавт, 1997).

В последние годы проявились определенные перспективы совершенство­вания подходов к лечению тяжелых форм распространенного перитонита.

Они могут быть реализованы в результате разработки нескольких основных направлений.

Прежде всего - внедрения новых малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости, в частности -труднодоступных её отделов, на основе совершенствования материального оснащения и методики вмешательств (Буянов В.М. и соавт, 1998).

Имеется в виду использование элеваторов, исключающих необходимость инсуфляции газа в полость брюшины или, по крайней мере, допускающих значительное сокращение её объема.

В ряде случаев применение такого подхода создает возможность не только выполнения санирующих манипуляций, но и устранения путем клипирования или ушивания незамеченных первичных или вторичных (образовавших­ся после первой операции) источников инфицирования брюшины.

Другое важное направление состоит в разработке новых методов экспресс-диагностики микробиологической этиологии перитонита с определением до­минирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены.

Реализация этого направления позволит значительно ускорить пере­ход к избирательной этиотропной антибактериальной терапии и избежать та­ким образом неблагоприятных последствий длительно необоснованного при­менения антибиотиков широкого спектра.

Самостоятельного изучения требует возможность предотвращения несос­тоятельности кишечных анастомозов в условиях распространенного перито­нита посредством прецизионной техники соединения тканей с использовани­ем оснащения иприемов микрохирургии.

Предварительные эксперименталь­ные исследования свидетельствуют о перспективности данного подхода.

Для клинического воплощения идеи требуется разработка и совершенствование имеющихся шовных материалов на основе синтетической тонкой, прочной и эластичной мононити с продленными сроками рассасывания, а также - массо­вого изготовления соответствующего инструментария и широкого внедрения адекватных средств визуального увеличения соединяемых структур (очков с трех- четырехкратным увеличением)

Имеются перспективы ускоренной целенаправленной коррекции несосто­ятельности иммуногенеза и нарушений системного метаболизма с помощью заместительной терапии полииммуноглобулинами и иммунонутриционной поддержки.

Перспективными представляются дальнейшие исследования по разработ­ке энтеральных питательных смесей, способных усваиваться в ранние сроки после операций по поводу распространенного перитонита.

Поступление ща­дящих и сбалансированных питательных субстратов служит адекватным раз­дражителем пищеварительной системы, содействующим ускоренному восста­новлению ее функциональной активности.

Не исчерпаны возможности экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции.

Здесь наиболее перспективной представляется разработка методов, со­четающих операции плазмафереза с целенаправленной доставкой в очаг инфек­ции антибиотиков, фиксированных на полиморфноядерных лейкоцитах.

Таким образом, решение проблем хирургии тяжелых форм перитонита в определяющей мере сопряжено с внедрением новых медицинских технологий и разработкой конкретных, дифференцированных клинических показаний к их использованию.

Литература

9. Щуркалин Б.К. Гнойный перитонит // М. Два Мира Прин. 2000. 222 с.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 957 | Нарушение авторских прав