АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение. Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого (см

Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого (см. рис. 5), по­казаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкции легких является:

1. Распространенная гангрена легкого;

2. Легочное кровотечение, при неэффективности парахирургических ме­тодов гемостаза.

В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тка­ней - лобэктомии либо пневмонэктомии, под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.

В хирургическом арсенале также остаются дренирующие операции, такие как пневмотомия или торакоабсцессотомия и продолжительной санацией ограниченной гангрены (гангренозного абсцесса). (Гостищев В.К. и соавт., 2001) с последующим формированием плевростомы

Рис. 6. Микроконикостомия.

а - схема проведения: 1 - микроконикостомический катетер; б - гигантский абсцесс 6-го сегмента до наложения микроконикостомы; в - после наложения коникостомы и санации полости гнойника, значительная положительная динамика: 1 - катетер, установленный в бронхе, 2 - тень катетера в устье бронхиальной артерии для проведения ЭРИТ

Эти виды операций исторически предшествовали резекционным спосо­бам и исчерпывающе описаны в классическом руководстве Бира А., Брауна Г. и Кюммеля Г. (1930).

Тактику лечения пациентов с ограниченной гангреной легкого (гангреноз­ный абсцесс), принятую в нашей клинике, демонстрирует следующий клини­ческий пример.

Пациент А., 42 лет № истории болезни 2815 поступил в Областной центр хирургичес­кой инфекции 31.01.02 года через 4 недели с начала заболевания, которое связывает с пере­охлаждением и злоупотреблением алкоголя.

Переведен из терапевтического отделения ЦРБ, при поступлении предъявлял жалобы на слабость, кашель с отделением незначитель­ного количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 38°С, эпизо­дов кровохарканья не отмечает.

Общее состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, в сознании, адек­ватен. Кожный покров бледный.

Грудная клетка симметричная, правая половина немного отстает в акте дыхания.

Частота дыхательных движений 25 в минуту.

При аускультации дыхание с обеих сторон с жестковатым оттенком, ослаблено в верхних отделах справа.

Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 98 уд. в мин.

Живот мяг­кий, безболезненный.

Печень плотная, по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Ди­урез адекватный.

На рентгенограмме грудной клетки верхняя доля справа представлена полостью с не­ровными внутренними контурами, тканевыми секвестрами внутри (рис. 7).

Произведено дренирование полости по Мональди в 3 межреберье по средней линии, выделилось до 100 мл гноя с секвестрами, при анализе которого выявлен гемолитический стрептококк.

При вакуум-аспирации развился синдром «обкрадывания», поэтому произве­дена окклюзия верхнедолевого бронха с микроконикостомией.

На компьютерной томографии - гангрена верхней доли правого легкого (рис.7а).

На сцинтиграмме - резкое сниже­ние перфузии верхней доли справа (рис.8б).

При ангиографии правая бронхиальная арте­рия значительно увеличена в размере, извита в области верхней доли.

Превентивная окк­люзия бронхиальных артерий для профилактики кровотечения.

Проводилась санация по­лости гнойника с применением иммобилизованных протеолитических ферментов, анти­бактериальная терапия.

14.02. произведена операция - верхняя лобэктомия справа.

Верхняя доля уменьшена в раз­мере, плотно сращена с париетальной плеврой.

При гистологическом исследовании - гангрена легкого.

Рис. 7. Рентгенограммы пациента А. а - до дренирования; б - после дренирования.

Рис. 8. а - компьютерная томограмма пациента А. после дренирования полости гнойника; б - перфузионная сцинтиграмма.

Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены на 2 сутки, кожные швы сняты на 9 сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки.

Распространенная гангрена легкого остается одной из самых тяжелых заболе­ваний легких, при консервативном лечении которой летальность достигает 100 %.

Первую успешную пневмонэктомию при нагноении в легком произвел в 1931 году Ниссен.

В 1937 году Ринхофф впервые сделал пневмонэктомию с раздельной обработкой элементов корня легкого.

В России успешная пневмонэктомия была произведена в 1946 году В.Н. Шамовым при бронхоэктатической болезни и А.Н. Бакулевым при раке легкого.

При гангрене легкого активная хирургическая тактика, заключающаяся в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции, не вы­зывает аргументированных возражений.

Оптимальными сроками оператив­ного лечения является 14-21 день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного.

Данное положение иллюстрирует следующий клинический пример.

Пациент Н., 64 лет № истории болезни 7226 поступил в Областной центр хирургичес­кой инфекции 21.03.02 года через 2 недели с начала заболевания, которое связывает с пере­охлаждением.

Переведен из терапевтического отделения городской больницы.

При поступ­лении его беспокоили слабость, кашель с отделением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты, гипертермия до 38°С. Эпизодов кровохарканья не отмечает.

Общее состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией и дыхательной недо­статочностью, в сознании, адекватен.

Кожные покровы бледные.

Грудная клетка симметрич­ная, правая половина немного отстает в акте дыхания.

Частота дыхательных движений 28 в минуту.

При аускультации дыхание с обеих сторон с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах справа.

Тоны сердца глухие, сокращения ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 100 уд. в мин.

На рентгенографии грудной клетки (рис. Эа) «темный» правый гемиторакс со смещением средостения, на компьютерной томограм­ме - деструкция правого легкого (рис.96).

Рис. 9. а - рентгенограмма пациента Н. б - компьютерная томограмма пациента Н

При бронхоскопии выявлены признаки гнойного эндобронхита справа.

При ангиогра­фии бронхиальные артерии обычного диамет­ра, артериовенозные шунты не развиты.

Паци­енту проводилась эндоваскулярная регионар­ная антибактериальная, инфузионная терапия, микроконикостомия с санацией бронхиально­го дерева с применением имозимазы.

При перфузионной гамма-сцинтиграфии (рис. 10) функция правого легкого резко снижена. В мокроте определяется Enterobacter и Klebsiella pneumoniae в концентрации 10⁶ КОЕ.

С целью профилактики контаминации ле­вого легкого выполнена эндоскопическая окк­люзия правого главного бронха.

После проведения предоперационной под­готовки, коррекции сопутствующей ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения 3 функциональный класс) 10.04. выполнена пневмонэктомия справа.

Удаленное легкое грязно-серого цвета, плотное, на разрезе мно­жество очагов деструкции (рис. 11).

При гисто­логическом исследовании дооперационный диагноз «гангрена легкого» подтвержден.

Операцию завершена дренированием плев­ральной полости в отлогих точках и установкой Т-образного ирригатора, с помощью которого про­изводили санацию плевральной полости в после­операционном периоде (рис. 12).

Дренажи удалены на 3 сутки, к 5 суткам геми­торакс заполнен до уровня 3 ребра, при пункции получена жидкость коричнево-красного цвета, в которой роста микроорганизмов нет, нейтрофилов до 60 %, осадок незначительный.

Кожные швы сняты на 10 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 24 сутки.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1117 | Нарушение авторских прав