Выбор инфузионных растворов
В лечении тяжелого сепсиса и СШ практически с одинаковыми результатами (влияние на летальность и другие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы.
Об этом свидетельствует ряд опубликованных в последние время систематических обзоров с применением мета-анализа.
Тем не менее, выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения.
Конкретные задачи инфузионной терапии при сепсисе включают:
• Поддержание и восстановление ОЦК и стабильности гемодинамики;
• Восстановление нормального распределения жидкости между различными секторами - внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным;
• Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы;
• Улучшение микроциркуляции;
• Оптимизация доставки кислорода к клеткам;
• Предотвращение активации каскадных систем и гиперкоагуляции;
• Профилактика реперфузионного повреждения;
• Адекватное питание.
При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией.
Кроме снижения венозного возврата ипреднагрузки, вызываемых вазодилатацией и секвестрацией циркулирующей крови, повышенная капиллярная проницаемость («синдром капиллярной утечки») приводит к экстравазации не только жидкости, но также и коллоидных компонентов плазмы, в частности альбумина.
Транскапиллярные потери макромолекул в сочетании с характерным для сепсиса угнетением синтеза альбумина в печени обусловливают гипоальбуминемию и снижение онкотического давления плазмы.
Поэтому гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузии, в «условиях капиллярной утечки» всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости иформированием в той или иной степени выраженного отека тканей.
При этом следует учитывать, что для получения одинакового эффекта в отношении оптимизации преднагрузки исердечного выброса необходимо введение кристаллоидных растворов по объему в 2-4 раза больше, чем коллоидных (это связано с особенностями распределения растворов между различными секторами).
Инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском развития отека тканей, чем применение коллоидов.
Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода, и следовательно поддерживает органную дисфункцию.
В этом отношении при введении большого объема изотонической кристаллоидной инфузии более всего страдают кишечник и миокард, внесосудистая гидратация в которых увеличивается в большей степени по сравнению с другими органами.
Особое значение это имеет для больных пожилого возраста, для которых характерна пролонгированная экстравазация жидкости вследствие структурных и функциональных изменений интерстициальной матрицы и клеточной мембраны.
Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстравазации, в том числе за счет эффективного поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы.
Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбуминав лечении больных в критических состояниях, в частности с сепсисом.
Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных.
Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его концентрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство.
Поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением».
Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом.
Чрезмерное увлечение препаратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, исходя из обоснованной позиции экспертов:
• Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано;
• Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповолемии у больных в критических состояниях остается нерешенным вопросом, и до получения окончательных выводов (доказательства I уровня) предпочтение в большинстве ситуаций следует отдавать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов;
• В настоящее время не сформулированы четкие показания к назначению альбумина.
Тем не менее, назначая больному с сепсисом альбумин, следует иметь в виду, что повысить онкотическое давление плазмы и «развернуть» уравнение Стерлинга в сторону транспорта жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство можно лишь с помощью концентрированных (20-25 %) растворов альбумина (табл. 2).
Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт pi т.д.).
Таблица 2. Распределение различных инфузионных растворов во внутри- и внесосудистых секторах через 30-60 мин после введения в нормальных условиях и при повышенной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции
Раствор
| Объем распределения, %
| Внутрисосудистое пространство
| Внесосудистое пространство
| Нормальная проницаемость капилляров
| Кристаллоиды
|
|
| Коллоиды
|
|
| Повышенная капиллярная проницаемость
| Кристаллоиды
| 15-20
| 80-85
| Коллоиды
| 60-70
| 30-40
| Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны
| Кристаллоиды
| 10-15
| 85-90
| Коллоиды
| 50-60
| 40-50
|
Главное, чтобы в этом отношении не доминировали интересы так называемого «агрессивного маркетинга», поскольку идеального инфузионного средства на все случаи пока не существует.
Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидроксиэтилированного крахмала и желатины, наименее эффективны (но имеют меньшую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций растворы желатина (их использование не разрешено в США, где регламентация лекарственного рынка весьма строга).
Для применения у больных сепсисом следует исходить из оценки коллоидных инфузионных препаратов по следующим критериям (табл. 3).
Таблица 3. Критерии оценки коллоидных инфузионных препаратов
1. Способность поддержания циркулирующего объема;
2. Продолжительность внутрисосудистой циркуляции;
3. Модулирующее действие на каскадные системы и системную воспалительную реакцию;
4. Влияние на взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками;
5. Положительное действие на микроциркуляцию;
6. Клиническая безопасность, т.е. низкий риск побочных реакций.
Этим критериям в наибольшей степени соответствуют препараты гидроксиэтилированного крахмала.
Молекулы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку».
По данным экспериментальных исследований растворы крахмала не нарушают функцию макрофагов и ретикулоэндотелиальной системы (в отличие от желатин-содержащих растворов).
Между тем, следует иметь в виду, что растворы крахмала могут снижать активность VIII фактора, вследствие этого при инфузии большого объема препаратов может удлиняться протромбиновое время.
Поскольку идеального коллоидного инфузионного средства пока не существует, можно согласиться с образным сравнением: «выбор средств инфузионной терапии подобен хорошей кухне; прекрасно накормить человека можно, использую рецепты итальянской, китайской и т.д. кухонь».
Главное, чтобы составляющие этих рецептов не приносили вреда. Вполне приемлемо для инфузионной терапии сепсиса!
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|