АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор инфузионных растворов

В лечении тяжелого сепсиса и СШ прак­тически с одинаковыми результатами (влияние на летальность и другие пока­затели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы.

Об этом свидетельствует ряд опубликованных в пос­ледние время систематических обзоров с применением мета-анализа.

Тем не менее, выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при про­ведении инфузионной терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конк­ретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения.

Конкретные задачи инфузионной терапии при сепсисе включают:

• Поддержание и восстановление ОЦК и стабильности гемодинамики;

• Восстановление нормального распределения жидкости между различны­ми секторами - внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным;

• Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы;

• Улучшение микроциркуляции;

• Оптимизация доставки кислорода к клеткам;

• Предотвращение активации каскадных систем и гиперкоагуляции;

• Профилактика реперфузионного повреждения;

• Адекватное питание.

При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необ­ходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септи­ческой системной воспалительной реакцией.

Кроме снижения венозного возврата ипреднагрузки, вызываемых вазодилатацией и секвестрацией циркулирующей крови, повышенная капиллярная проницаемость («синд­ром капиллярной утечки») приводит к экстравазации не только жидкости, но также и кол­лоидных компонентов плазмы, в частности альбумина.

Транскапиллярные потери макро­молекул в сочетании с характерным для сепсиса угнетением синтеза альбумина в печени обусловливают гипоальбуминемию и снижение онкотического давления плазмы.

Поэтому гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузии, в «ус­ловиях капиллярной утечки» всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости иформированием в той или иной степени выраженного отека тканей.

При этом следует учитывать, что для получения одинакового эффекта в отношении оптимизации преднагрузки исердечного выброса необходимо введение кристаллоидных растворов по объему в 2-4 раза больше, чем коллоидных (это связано с особенностями распределения растворов между различными секторами).

Инфузия кристаллоидов сопряжена с более вы­соким риском развития отека тканей, чем применение коллоидов.

Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода, и следовательно поддерживает органную дисфункцию.

В этом отношении при введении большого объема изотонической кристаллоидной инфузии более всего страдают кишечник и миокард, внесосудистая гидратация в которых увеличи­вается в большей степени по сравнению с другими органами.

Особое значение это имеет для больных пожилого возраста, для которых характерна пролонгированная экстравазация жидкости вследствие структурных и функциональных изменений интерстициальной мат­рицы и клеточной мембраны.

Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экст­равазации, в том числе за счет эффективного поддержания коллоидно-осмотического дав­ления плазмы.

Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбуминав лечении больных в критических состояниях, в част­ности с сепсисом.

Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных.

Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его кон­центрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство.

Поэто­му назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим ме­таболическим недоразумением».

Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом.

Чрезмерное увлечение препа­ратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, ис­ходя из обоснованной позиции экспертов:

• Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипо­альбуминемии не может быть рекомендовано;

• Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповолемии у больных в критических состояниях остается нерешенным вопросом, и до получения окончательных выводов (доказательства I уровня) предпочтение в большинстве ситуаций следует отда­вать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов;

• В настоящее время не сформулированы четкие показания к назначению альбумина.

Тем не менее, назначая больному с сепсисом альбумин, следует иметь в виду, что повысить онкотическое давление плазмы и «развернуть» уравнение Стерлинга в сторону транспорта жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство можно лишь с помо­щью концентрированных (20-25 %) растворов альбумина (табл. 2).

Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт pi т.д.).

Таблица 2. Распределение различных инфузионных растворов во внутри- и внесосудистых секторах через 30-60 мин после введения в нормальных условиях и при повышенной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции

Главное, чтобы в этом отношении не доминировали интересы так называемого «агрессивного маркетинга», по­скольку идеального инфузионного средства на все случаи пока не существует.

Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидроксиэтилированного крахмала и желатины, наименее эффективны (но имеют меньшую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций ра­створы желатина (их использование не разрешено в США, где регламентация лекарственного рынка весьма строга).

Для применения у больных сепсисом следует исходить из оценки колло­идных инфузионных препаратов по следующим критериям (табл. 3).

Таблица 3. Критерии оценки коллоидных инфузионных препаратов

1. Способность поддержания циркулирующего объема;

2. Продолжительность внутрисосудистой циркуляции;

3. Модулирующее действие на каскадные системы и системную воспалительную реакцию;

4. Влияние на взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками;

5. Положительное действие на микроциркуляцию;

6. Клиническая безопасность, т.е. низкий риск побочных реакций.

Этим критериям в наибольшей степени соответствуют препараты гидро­ксиэтилированного крахмала.

Молекулы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку».

По данным экспериментальных исследований растворы крахмала не нарушают функцию макрофагов и ретикулоэндотелиальной системы (в отличие от желатин-содержащих растворов).

Между тем, следует иметь в виду, что растворы крахмала могут снижать активность VIII фактора, вследствие этого при инфу­зии большого объема препаратов может удлиняться протромбиновое время.

Поскольку идеального коллоидного инфузионного средства пока не суще­ствует, можно согласиться с образным сравнением: «выбор средств инфузионной терапии подобен хорошей кухне; прекрасно накормить человека можно, использую рецепты итальянской, китайской и т.д. кухонь».

Главное, чтобы со­ставляющие этих рецептов не приносили вреда. Вполне приемлемо для инфузионной терапии сепсиса!

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 818 | Нарушение авторских прав