АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор инфузионных растворов

Прочитайте:
  1. A- Выбор материала и технику получения оттиска
  2. II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
  3. Алгоритм заполнения системы для внутривенного капельного введения жидкостей. (Заполнение устройства для вливаний инфузионных растворов однократного применения)
  4. Антибиотики выбора для лечения поздних менингитов известной этиологии.
  5. Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов
  6. Б. Выбор методики анестезии.
  7. В) средством выбора являются аминохинолиновые препараты
  8. Виды выборок
  9. Вирджиния Сатир. Низкая самооценка и выбор партнера.
  10. Все продукты питания делят на 6 основных групп, которые полезны при составлении меню и выборе продуктов и блюд в соответствии с потребностями спортсменов.

В лечении тяжелого сепсиса и СШ прак­тически с одинаковыми результатами (влияние на летальность и другие пока­затели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы.

Об этом свидетельствует ряд опубликованных в пос­ледние время систематических обзоров с применением мета-анализа.

Тем не менее, выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при про­ведении инфузионной терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конк­ретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения.

Конкретные задачи инфузионной терапии при сепсисе включают:

• Поддержание и восстановление ОЦК и стабильности гемодинамики;

• Восстановление нормального распределения жидкости между различны­ми секторами - внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным;

• Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы;

• Улучшение микроциркуляции;

• Оптимизация доставки кислорода к клеткам;

• Предотвращение активации каскадных систем и гиперкоагуляции;

• Профилактика реперфузионного повреждения;

• Адекватное питание.

При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необ­ходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септи­ческой системной воспалительной реакцией.

Кроме снижения венозного возврата ипреднагрузки, вызываемых вазодилатацией и секвестрацией циркулирующей крови, повышенная капиллярная проницаемость («синд­ром капиллярной утечки») приводит к экстравазации не только жидкости, но также и кол­лоидных компонентов плазмы, в частности альбумина.

Транскапиллярные потери макро­молекул в сочетании с характерным для сепсиса угнетением синтеза альбумина в печени обусловливают гипоальбуминемию и снижение онкотического давления плазмы.

Поэтому гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузии, в «ус­ловиях капиллярной утечки» всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости иформированием в той или иной степени выраженного отека тканей.

При этом следует учитывать, что для получения одинакового эффекта в отношении оптимизации преднагрузки исердечного выброса необходимо введение кристаллоидных растворов по объему в 2-4 раза больше, чем коллоидных (это связано с особенностями распределения растворов между различными секторами).

Инфузия кристаллоидов сопряжена с более вы­соким риском развития отека тканей, чем применение коллоидов.

Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода, и следовательно поддерживает органную дисфункцию.

В этом отношении при введении большого объема изотонической кристаллоидной инфузии более всего страдают кишечник и миокард, внесосудистая гидратация в которых увеличи­вается в большей степени по сравнению с другими органами.

Особое значение это имеет для больных пожилого возраста, для которых характерна пролонгированная экстравазация жидкости вследствие структурных и функциональных изменений интерстициальной мат­рицы и клеточной мембраны.

Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экст­равазации, в том числе за счет эффективного поддержания коллоидно-осмотического дав­ления плазмы.

Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбуминав лечении больных в критических состояниях, в част­ности с сепсисом.

Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных.

Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его кон­центрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство.

Поэто­му назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим ме­таболическим недоразумением».

Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом.

Чрезмерное увлечение препа­ратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, ис­ходя из обоснованной позиции экспертов:

• Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипо­альбуминемии не может быть рекомендовано;

• Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповолемии у больных в критических состояниях остается нерешенным вопросом, и до получения окончательных выводов (доказательства I уровня) предпочтение в большинстве ситуаций следует отда­вать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов;

• В настоящее время не сформулированы четкие показания к назначению альбумина.

Тем не менее, назначая больному с сепсисом альбумин, следует иметь в виду, что повысить онкотическое давление плазмы и «развернуть» уравнение Стерлинга в сторону транспорта жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство можно лишь с помо­щью концентрированных (20-25 %) растворов альбумина (табл. 2).

Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт pi т.д.).

Таблица 2. Распределение различных инфузионных растворов во внутри- и внесосудистых секторах через 30-60 мин после введения в нормальных условиях и при повышенной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции

Раствор Объем распределения, %
Внутрисосудистое пространство Внесосудистое пространство
Нормальная проницаемость капилляров
Кристаллоиды    
Коллоиды    
Повышенная капиллярная проницаемость
Кристаллоиды 15-20 80-85
Коллоиды 60-70 30-40
Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны
Кристаллоиды 10-15 85-90
Коллоиды 50-60 40-50

 

Главное, чтобы в этом отношении не доминировали интересы так называемого «агрессивного маркетинга», по­скольку идеального инфузионного средства на все случаи пока не существует.

Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидроксиэтилированного крахмала и желатины, наименее эффективны (но имеют меньшую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций ра­створы желатина (их использование не разрешено в США, где регламентация лекарственного рынка весьма строга).

Для применения у больных сепсисом следует исходить из оценки колло­идных инфузионных препаратов по следующим критериям (табл. 3).

 

Таблица 3. Критерии оценки коллоидных инфузионных препаратов

1. Способность поддержания циркулирующего объема;

2. Продолжительность внутрисосудистой циркуляции;

3. Модулирующее действие на каскадные системы и системную воспалительную реакцию;

4. Влияние на взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками;

5. Положительное действие на микроциркуляцию;

6. Клиническая безопасность, т.е. низкий риск побочных реакций.

 

Этим критериям в наибольшей степени соответствуют препараты гидро­ксиэтилированного крахмала.

Молекулы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку».

По данным экспериментальных исследований растворы крахмала не нарушают функцию макрофагов и ретикулоэндотелиальной системы (в отличие от желатин-содержащих растворов).

Между тем, следует иметь в виду, что растворы крахмала могут снижать активность VIII фактора, вследствие этого при инфу­зии большого объема препаратов может удлиняться протромбиновое время.

Поскольку идеального коллоидного инфузионного средства пока не суще­ствует, можно согласиться с образным сравнением: «выбор средств инфузионной терапии подобен хорошей кухне; прекрасно накормить человека можно, использую рецепты итальянской, китайской и т.д. кухонь».

Главное, чтобы со­ставляющие этих рецептов не приносили вреда. Вполне приемлемо для инфузионной терапии сепсиса!

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 880 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)