АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика респираторной терапии

Прочитайте:
  1. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  2. II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
  3. II. ПОХОДЫ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
  4. III. 1. Основные формы работы активной логопсихотерапии
  5. III. 2. Метод символотерапии
  6. III. 4. Метод групповой библиотерапии
  7. VI Условное деление терапии.
  8. VI. Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии
  9. X.3.4. Тактика предоставления ПКП
  10. X.6.3. Тактика

• При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90 %) следует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаля­ция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO2< 0,60);

• Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипноэ (ЧД более 35 в 1мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психичес­кого состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), снижение раО2 (при ингаляции 100 %) ниже 70мм Hg повышение раСО2 выше 50мм Hg.

Таблица 6. Шкала оценки повреждения легких (Lung Injury Score - LIS) (при расчете сумму баллов делят на количество выявленных признаков)

Показатель Баллы
           
Рентгено­графия легких Нет инфильтра­тов 1 квадрант квадранта 3 квадранта 4 квадранта
Коэффициент Pa02/Fi02 >300 225-299 172-224 100-173 <100
Положитель­ное давление в конце выдоха (см Н2О) при проведе­нии ИВЛ   6-8 9-11 12-14  
Величина податливости легких (Cstat) (мл/см/ Н2О)   60-79 40-59 20-39  

 

Своевремен­ное и адекватное проведение ИВЛ является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Задерж­ка с ее началом у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоп­риятного исхода (это положение поддерживается доказательствами IV и V уровней).

Для уменьшения риска развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ предпочтительнее использование оротрахеальной интуба­ции (а не назотрахеальной), трахеостомии, дренирование секрета из ротоглот­ки, изменение положения больного в постели (идеально - кинетические кро­вати).

Накопленный к настоящему времени клинический опыт, позволяет дать отрицательную оценку эффективности и безопасности проведения у больных с септическим ОРДС, так называемой, неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением.

Рандомизированные исследования (до­казательство II уровня) показали, что этот способ респираторной поддержки целесообразно использовать лишь у весьма ограниченной категории боль­ных - не имеющих изменений психического статуса (необходим контакт с больным), при минимальном выделении трахеобронхиального секрета и при ожидаемом разрешении дыхательной недостаточности в течение 72 час.

Такая ситуация нереальна при дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, и надежды на эффект неинвазивной вентиляции -лишь потеря времени для начала ИВЛ и дополнительный фактор неблагоприятного исхода.

• Для предотвращения дополнительного повреждения легких, связан­ной с искусственной вентиляцией, ее необходимо проводить с малыми ды­хательными объемами(приблизительно 6 мл/кг идеальной массы тела) с поддержанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30см Н2О, такой режим ИВЛ требует использования современных многофункциональных рес­пираторов.

Проведение ИВЛ с малым DO поданным рандомизированных ис­следований способствует снижению летальности больных с синдромом остро­го повреждения легких на 10 % (доказательство I уровня).

• Весьма эффективным методом оптимизации газообмена оказалось проведение ИВЛ в положении больного на животе.

Этот способ особенно показан у больных, у которых для поддержания достаточного раО2 необходи­ма высокая вдыхаемая концентрация кислорода (FiO2>0,60).

Такой режим проведения ИВЛ позволяет увеличить оксигенацию у 65 % больных с ОРДС (доказательства II уровня).

Более того, это улучшение оксигенации сохраня­ется до 18 час после поворота больных в положении на спине.

• Большое значение при лечении больных с сепсисом является решение вопроса о своевременном прекращении ИВЛ и переводе больного на спон­танное дыхание(так называемая «отмена респиратора»).

Оценка такой воз­можности должна проводится ежедневно и с использованием определенного регламента - протокола.

Такой подход к решению вопроса об «отмене респи­ратора» позволяет существенно сократить длительность ИВЛ (обоснованно).

Оценка способности больного к спонтанному дыханию включают 2 этапа.

Iый этап выявление возможности отключения респиратора - поддержание адекватно­го газообмена при FiO2 менее 0,50 и PEEP не более 5см Н2О, стабильность ге­модинамики и восстановление функции ЦНС.

IIой этап - окончательное ре­шение: способность больного самостоятельно дышать через Т-образную труб­ку или переносимость вспомогательной триггерной вентиляции с постоян­ным положительным давлением в дыхательных путях 5см Н2О в течение 2 ча­сов.

Такая тактика позволяет безопасно прекратить ИВЛ у 85 % больных даже после весьма продолжительной аппаратной вентиляции.

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 793 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)