Тактика респираторной терапии
• При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90 %) следует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO2< 0,60);
• Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипноэ (ЧД более 35 в 1мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психического состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), снижение раО2 (при ингаляции 100 %) ниже 70мм Hg повышение раСО2 выше 50мм Hg.
Таблица 6. Шкала оценки повреждения легких (Lung Injury Score - LIS) (при расчете сумму баллов делят на количество выявленных признаков)
Показатель
| Баллы
| |
|
|
|
|
| Рентгенография легких
| Нет инфильтратов
| 1 квадрант
|
квадранта
| 3 квадранта
| 4 квадранта
| Коэффициент Pa02/Fi02
| >300
| 225-299
| 172-224
| 100-173
| <100
| Положительное давление в конце выдоха (см Н2О) при проведении ИВЛ
|
| 6-8
| 9-11
| 12-14
|
| Величина податливости легких (Cstat) (мл/см/ Н2О)
|
| 60-79
| 40-59
| 20-39
|
|
Своевременное и адекватное проведение ИВЛ является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Задержка с ее началом у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоприятного исхода (это положение поддерживается доказательствами IV и V уровней).
Для уменьшения риска развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ предпочтительнее использование оротрахеальной интубации (а не назотрахеальной), трахеостомии, дренирование секрета из ротоглотки, изменение положения больного в постели (идеально - кинетические кровати).
Накопленный к настоящему времени клинический опыт, позволяет дать отрицательную оценку эффективности и безопасности проведения у больных с септическим ОРДС, так называемой, неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением.
Рандомизированные исследования (доказательство II уровня) показали, что этот способ респираторной поддержки целесообразно использовать лишь у весьма ограниченной категории больных - не имеющих изменений психического статуса (необходим контакт с больным), при минимальном выделении трахеобронхиального секрета и при ожидаемом разрешении дыхательной недостаточности в течение 72 час.
Такая ситуация нереальна при дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, и надежды на эффект неинвазивной вентиляции -лишь потеря времени для начала ИВЛ и дополнительный фактор неблагоприятного исхода.
• Для предотвращения дополнительного повреждения легких, связанной с искусственной вентиляцией, ее необходимо проводить с малыми дыхательными объемами(приблизительно 6 мл/кг идеальной массы тела) с поддержанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30см Н2О, такой режим ИВЛ требует использования современных многофункциональных респираторов.
Проведение ИВЛ с малым DO поданным рандомизированных исследований способствует снижению летальности больных с синдромом острого повреждения легких на 10 % (доказательство I уровня).
• Весьма эффективным методом оптимизации газообмена оказалось проведение ИВЛ в положении больного на животе.
Этот способ особенно показан у больных, у которых для поддержания достаточного раО2 необходима высокая вдыхаемая концентрация кислорода (FiO2>0,60).
Такой режим проведения ИВЛ позволяет увеличить оксигенацию у 65 % больных с ОРДС (доказательства II уровня).
Более того, это улучшение оксигенации сохраняется до 18 час после поворота больных в положении на спине.
• Большое значение при лечении больных с сепсисом является решение вопроса о своевременном прекращении ИВЛ и переводе больного на спонтанное дыхание(так называемая «отмена респиратора»).
Оценка такой возможности должна проводится ежедневно и с использованием определенного регламента - протокола.
Такой подход к решению вопроса об «отмене респиратора» позволяет существенно сократить длительность ИВЛ (обоснованно).
Оценка способности больного к спонтанному дыханию включают 2 этапа.
Iый этап выявление возможности отключения респиратора - поддержание адекватного газообмена при FiO2 менее 0,50 и PEEP не более 5см Н2О, стабильность гемодинамики и восстановление функции ЦНС.
IIой этап - окончательное решение: способность больного самостоятельно дышать через Т-образную трубку или переносимость вспомогательной триггерной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях 5см Н2О в течение 2 часов.
Такая тактика позволяет безопасно прекратить ИВЛ у 85 % больных даже после весьма продолжительной аппаратной вентиляции.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 798 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|