АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика респираторной терапии

• При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90 %) следует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаля­ция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO₂< 0,60);

• Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипноэ (ЧД более 35 в 1мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психичес­кого состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), снижение раО₂ (при ингаляции 100 %) ниже 70мм Hg повышение раСО₂ выше 50мм Hg.

Таблица 6. Шкала оценки повреждения легких (Lung Injury Score - LIS) (при расчете сумму баллов делят на количество выявленных признаков)

Своевремен­ное и адекватное проведение ИВЛ является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Задерж­ка с ее началом у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоп­риятного исхода (это положение поддерживается доказательствами IV и V уровней).

Для уменьшения риска развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ предпочтительнее использование оротрахеальной интуба­ции (а не назотрахеальной), трахеостомии, дренирование секрета из ротоглот­ки, изменение положения больного в постели (идеально - кинетические кро­вати).

Накопленный к настоящему времени клинический опыт, позволяет дать отрицательную оценку эффективности и безопасности проведения у больных с септическим ОРДС, так называемой, неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением.

Рандомизированные исследования (до­казательство II уровня) показали, что этот способ респираторной поддержки целесообразно использовать лишь у весьма ограниченной категории боль­ных - не имеющих изменений психического статуса (необходим контакт с больным), при минимальном выделении трахеобронхиального секрета и при ожидаемом разрешении дыхательной недостаточности в течение 72 час.

Такая ситуация нереальна при дыхательной недостаточности у больных с сепсисом, и надежды на эффект неинвазивной вентиляции -лишь потеря времени для начала ИВЛ и дополнительный фактор неблагоприятного исхода.

• Для предотвращения дополнительного повреждения легких, связан­ной с искусственной вентиляцией, ее необходимо проводить с малыми ды­хательными объемами(приблизительно 6 мл/кг идеальной массы тела) с поддержанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30см Н₂О, такой режим ИВЛ требует использования современных многофункциональных рес­пираторов.

Проведение ИВЛ с малым DO поданным рандомизированных ис­следований способствует снижению летальности больных с синдромом остро­го повреждения легких на 10 % (доказательство I уровня).

• Весьма эффективным методом оптимизации газообмена оказалось проведение ИВЛ в положении больного на животе.

Этот способ особенно показан у больных, у которых для поддержания достаточного раО₂ необходи­ма высокая вдыхаемая концентрация кислорода (FiO₂>0,60).

Такой режим проведения ИВЛ позволяет увеличить оксигенацию у 65 % больных с ОРДС (доказательства II уровня).

Более того, это улучшение оксигенации сохраня­ется до 18 час после поворота больных в положении на спине.

• Большое значение при лечении больных с сепсисом является решение вопроса о своевременном прекращении ИВЛ и переводе больного на спон­танное дыхание(так называемая «отмена респиратора»).

Оценка такой воз­можности должна проводится ежедневно и с использованием определенного регламента - протокола.

Такой подход к решению вопроса об «отмене респи­ратора» позволяет существенно сократить длительность ИВЛ (обоснованно).

Оценка способности больного к спонтанному дыханию включают 2 этапа.

I^ый этап выявление возможности отключения респиратора - поддержание адекватно­го газообмена при FiO₂ менее 0,50 и PEEP не более 5см Н₂О, стабильность ге­модинамики и восстановление функции ЦНС.

II^ой этап - окончательное ре­шение: способность больного самостоятельно дышать через Т-образную труб­ку или переносимость вспомогательной триггерной вентиляции с постоян­ным положительным давлением в дыхательных путях 5см Н₂О в течение 2 ча­сов.

Такая тактика позволяет безопасно прекратить ИВЛ у 85 % больных даже после весьма продолжительной аппаратной вентиляции.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 786 | Нарушение авторских прав