АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антитромбин III и протеин С

При сепсисе выброс медиаторов воспале­ния (провоспалительных цитокинов) быстро приводит к активации коагуляционного каскада и угнетению фибринолиза.

При этом ключевую роль в нару­шениях гемокоагуляции играет снижение концентрация антитромбина III и протеина С.

Как известно, антитромбин III занимает ведущее место в так на­зываемом внешнем пути коагуляции, и подавляет активность таких факторов, как IXa, XIa, XI 1а, Ха, IIа и плазмин.

Активированный протеин С взаимодей­ствует с факторами Va, Vila и ингибитором активатора плазминогена.

Сниже­ние уровня антитромбина III и протеина приводит к гиперкоагуляции, угнете­нию фибринолиза, развитию ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложне­ний.

Установлено, что летальность при сепсисе находится в четкой обратной корреляции со снижением концентрации АТ-Ш и протеина С.

Поэтому, не­смотря на отсутствие достоверных данных о влиянии на летальность, введение препаратов АТ-Ш при сепсисе целесообразно для коррекции его дефицита.

Обнадеживающие результаты были получены при законченном в 2000 году клиническом испытании эффективности человеческого активиро­ванного протеина С (дротрекогина) при тяжелом сепсисе.

Применение этого препарата привело к существенному - на 19,4 %-снижению риска летального исхода больных.

Пожалуй, это первое новое средство лечения сепсиса со столь благоприятном жизнеспасительным эффектом.

Эксперты полагают, что в ближайшее время активированный протеин С будет включен в протокол веде­ния больных с тяжелым сепсисом.

2. Профилактика тромбоза глубоких вен (тромбоэмболических ослож­нений) при сепсисе.

В условиях нарушения гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при сепсисе весьма велик риск развития тромбоза глубоких вен и связанной с этим тромбоэмболией легочных артерий.

Фатальные последствия этих осложнений очевидны, по­скольку на фоне нарушений системного и почечного кровообращения, харак­терных для сепсиса, даже эмболизация мелких ветвей легочных артерий мо­жет привести к летальному исходу.

В настоящее время отсутствуют обобщаю­щие данные о частоте тромбоэмболических осложнений при сепсисе.

Опубли­кованы результаты исследований (7 рандомизированных контролируемых исследований) у почти 15.000. больных в ОИТ различного профиля, среди ко­торых было около 20 % пациентов с сепсисом.

Профилактическое применение гепарина приводило к существенному снижению частоты ТЭО - с 29 % до 13 %, снижению летальности с 11 % до 7,8 % (в целом по всей популяции боль­ных в ОИТ).

В группе пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин (эноксапарин), риск тромбоэмболических осложнений удалось снизить в 3 раза.

При этом следует иметь в виду, что частота ТЭО у больных в ОИТ может достигать 33 %.

Столь высокая частота ТЭО у больных в критических состоя­ниях обусловлена наличием у них сочетания факторов риска этих осложне­ний: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сер­дечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов.

Имеющиеся данные подтверждают, что профилактика ТГВ и ТЭО суще­ственно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (доказательства I уровня).

С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.

Установлено, что эноксапарин более эффективен и безопасен для профилактики ТЭО в группе высокого риска, чем нефракционированный гепарин.

Главными преимуществами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функ­цию тромбоцитов, продолжительное действие (что позволяет вводить их 1 раз в сутки) и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.

Эти преимущества объясняются различиями в механизме действия.

С профилактической целью эноксапарин следует назначать 30-40мг в сут­ки однократно.

В случаях, имеющих противопоказания для применения анти­коагулянтов (высокий риск кровотечений, выраженная тромбоцитопения) у больных с сепсисом следует прибегать к пневматическим компрессионным методам профилактики ТГВ.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 879 | Нарушение авторских прав