A.M. Свету хин, Ю.А. Амирасланов
В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45 % больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран.
Причины хирургической инфекции многообразны.
Они включают в себя следующие факторы: рост травматизма, увеличение объема и сложности оперативных вмешательств, а также расширение методов инструментального инвазивного обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного.
Несмотря на бурное внедрение высоких технологий в современной хирургии, проблемы хирургической инфекции остаются одними из приоритетных.
Это связано, как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государственных проблем.
Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов.
В числе приоритетных проблем вследствие большой социально-экономической значимости, остается внутригоспитальная инфекция.
Последняя существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных дополнительных расходов на лечение.
Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22 % пациентов, летальность среди которых превышает 25 %.
Представленная лекция основана на анализе обследования и лечения более 1800 больных и пострадавших с обширными гнойными ранами, дефектами мягких тканей и костей (см. таблицу).
Понятие хирургической инфекции объединяет в себе частные вопросы инфекционной патологии по принципу потребности в хирургическом лечении.
Разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний является, на наш взгляд, одним из главных научно-практических направлений в решении проблемы хирургической инфекции.
Клиническое многообразие ситуаций в гнойной хирургии определило необходимость систематизации и уточнения алгоритма диагностического поиска.
Используя опыт многолетней работы, нами разработаны схемы многоуровневого диагностического поиска с целью уточнения общего состояния пациента, характера и объема поражения мягких тканей, костей и внутренних органов, детализации микробного пейзажа раны и степени интоксикации организма, динамики течения раневого процесса.
Пострадавшие с обширными гнойными ранами и дефектами мягких тканей
Нозологическая форма
| Количество пациентов
| В процентах
| Обширные гнойные раны
|
| 40,4
| Остеомиелит
|
| 28,7
| Гнойный артрит
|
| 5,7
| Диабетическая стопа
|
| 18,9
| Трофическая язва
|
| 8,7
| Из них: анаэробная инфекция
|
| 10,7
| сепсис
|
| 28,7
|
Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции является структура и функциональное состояние тканей раны.
Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных кровоснабжения тканей, способствует развитию раневой инфекции.
Развитие патогенной микрофлоры в ране и всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, и приводят к выделению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия.
Они вызывают системные изменения метаболизма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем.
При хирургическом лечении острых гнойных заболеваний и при гнойных осложнениях чистых операций нередко образуются обширные гнойные раны.
Нами отмечено отсутствие качественных различий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических причин.
Исходя из этого, разработана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны.
Это легло в основу признания единства принципов лечения гнойных ран и разработки универсального метода их активного хирургического лечения.
Основной смысл, вкладываемый в понятие «активное хирургическое лечение», включает комплекс мероприятий, направленных на максимальное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению.
Разработанная нами тактика активного хирургического лечения, включает:
1. Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей ипроизводстве до ступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.
2. Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.
3. Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудистых протезов.
4. Применение дополнительных физических методов обработки раны.
5. Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.
6. Наружный остеосинтез длинных костей, предусматривающий возможность проведения динамических дистракционно-компрессионных манипуляций.
Хирургическая обработка при любом развившемся гнойном заболевании должна быть радикальной и по возможности выполняться в один этап.
В некоторых ситуациях (таких как анаэробная неклостридиальная флегмона, синдром длительного раздавливания, критическая ишемия и др.) из-за тяжести состояния больного, характера и локализации поражения добиться радикальности хирургической обработки в ходе одной операции невозможно.
В этих случаях требуется выполнение повторных хирургических обработок.
При этом операция «хирургическая обработка» приобретает многоэтапный характер.
На каждом этапе ее выполнения необходимо стремиться к радикальности обработки до полного очищения раны.
Одновременно она должна предусматривать не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и возможность первичного или раннего восстановления пораженного сегмента тела.
В последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных воздействию на раневой процесс различных физических факторов.
По сути, в основе любого лечения лежат те или иные физические механизмы, поэтому понятие «физические методы воздействия»(ФМВ) является в значительной мере условным.
Практически этот термин употребляется для определения способов воздействия на рану в дополнение к хирургическим и медикаментозным методам.
По физической природе сущности используемых явлений ФМВ можно разделить на следующие группы:
1. Методы, основанные на использовании механических колебаний:
• обработка пульсирующей струей жидкости,
• обработка низкочастотным ультразвуком.
2. Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:
• вакуумная обработка и вакуумная терапия,
• управляемая абактериальная среда,
• гипербарическая оксигенация.
3. Методы, основанные на изменении температуры:
• криовоздействие
4. Методы, основанные на использовании электрического тока:
• постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляция),
• модулированные токи (электростимуляция).
5. Методы, основанные на использовании магнитного поля:
• низкочастотная магнитотерапия,
• воздействие постоянного магнитного поля.
6. Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:
• лазерное излучение а) высокоэнергетическое, б) низкой интенсивности,
• ультрафиолетовое излучение.
7. Комбинированные методы воздействия.
Применение дополнительных физических методов воздействия призвано повысить эффективность хирургической обработки.
Их эффективность основана как на механическом удалении нежизнеспособных тканей, так и на прямом бактерицидном действии.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 903 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|