АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стандарт специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга

Задачами лечения преходящих нарушений мозгового кровообращения являются:

1) нормализации артериального давления;

2) улучшению мозгового и коллатерального кровообращения;

3)коррекции сердечной деятельности и реологических свойств крови;

4) предупреждению отека мозга.

Неотложная терапия гипертонических церебральных кризов включает проведение неотложных терапевтических мероприятий, направленных на снижение артериального давления, уменьшение вазоконстрикции, гиперволемии. Особо экстренно должны проводиться лечебные мероприятия при нарастании симптомов поражения «органов-мишеней».

Первоначальная цель лечения — снижение диастолического артериального давления до 100-110 мм рт. ст. При этом не следует добиваться слишком быстрого или чрезмерного снижения, чтобы избежать ишемического инсульта и инфаркта миокарда.

Артериальное давление следует снижать до нормального уровня постепенно, в течение нескольких дней. В тактике лечения гипертонического криза решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб больного и объективных симптомов, а не абсолютный уровень артериального давления.

Первым препаратом для купирования гипертонического криза гиперкинетического типа является дибазол. Он вводится в виде 1%раствора внутривенно 3-5 мл. Его гипотензивный эффект во многом связан с уменьшением сердечного выброса, которое наступает спустя 10-15 мин после введения. Дибазол оказывает также спазмолитическое действие. Противопоказаний для применения препарата практически нет, но его гипотензивный эффект является недостаточным, а у 12% больных отмечается парадоксальное повышение артериального давления. Поэтому для купирования гипертонического криза применяют и другие препараты.

Хороший эффект отмечается при применении нифедипина — 10 мг под язык. Его действие начинается в течение первых 30 мин. После приема. Продолжительность действия составляет 4-5 ч. К побочным действиям препарата относятся приливы и ортостатическая гипотензия. Необходимо проявлять осторожность у больных ИБС и у больных с гипертрофией левого желудочка.

Эффективен при гипертонических кризах клофелин. Он вводится в виде 0,01% раствора 0,5-1 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно под контролем артериального давления. В этой же дозе клофелин можно вводить внутримышечно. Клофелин (клонидин) может быть назначен внутрь тогда, когда необходимо осуществить умеренно быстрое снижение артериального давления. Больному назначают 0,2 мг на первый прием, далее — по ОД мг в час до общей дозы 0,7 мг или до снижения давления не менее чем на 20 мм рт. ст. Давление в течение первого часа измеряют каждые 15 мин, в течение второго часа —каждые 30 мин, далее — каждый час.

При гипертонических кризах гиперкинетического типа показаны р-адреноблокаторы. Анаприлин (обзидан) вводят в дозе 5 мг на 15-20мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно.

С первых часов после купирования гипертонического криза для предупреждения его рецидива целесообразно назначить анаприлин в дозе 40 мг в сутки.

При гипокинетическом и эукинетическом типах криза также показан дибазол. Гипотензивный эффект поддерживается назначением диуретиков и клофелина.

После купирования гипертонических кризов гипотензивная терапия дополняется препаратами, улучшающими мозговое кровообращение:никотиновая кислота (1 мл — 0,01 г активного вещества в ампулах,0,05 г — в таблетках), кавинтон (2 мл — 0,1 г в ампулах, 0,005 г — в таблетках), сермион (0,004 г в ампулах с растворителем 4 мл; 0,005 и 0,01 г в таблетках), трентал (5 мл в ампулах, 0,4 г — в драже), а также препаратами, влияющими на обменные процессы в головном мозге: н о о т р о п и л (5 мл в ампулах, 0,4 г — в капсулах), церебролизин (1,5 и 10 мг в ампулах), глицин (0,1 г в таблетках), актовегин (в ампулах по 2,5 и 10 мл).

Больным с транзиторными ишемическими атаками целесообразно назначение кардиотонических препаратов, улучшающих сердечную деятельность, сердечных гликозидов (корглико-на и строфантина) и аналептиков (кордиамина и кофеина). Для нормализации обменных процессов в сердечной мышце и улучшения сердечной деятельности при пониженном или нормальном артериальном давлении рекомендуется проведение курса кокарбоксилазы внутримышечно по 0,05 г в 2 мл растворителя 1 раз в день (15-20 дней) или витаминов группы В: 5% раствор витамина В6 внутримышечно по 1мл, 6% раствор витамина Вх по 1 мл. При аритмии сердца — бета-блокаторы.

К ингибиторам агрегации тромбоцитов относятся ацетилсалициловая кислота, дипиридамол (курантил) и клопидогрел(плавике). Показано, что назначение антиагрегантов больным,перенесшим ТИА или малый инсульт, снижает у них риск развития инсульта на 20-25%.

Ацетилсалициловая кислота даже в малых дозах эффективно ингибирует тромбообразование на поврежденном эндотелии сосудистой стенки, увеличивает фибринолитическую активность, снижает синтез некоторых факторов свертывания крови.

Одновременно в результате снижения агрегации тромбоцитов и проницаемости капилляров способствует нормализации микроциркуляции.

Назначается ацетилсалициловая кислота с профилактической целью при повторных ТИА и повышенном риске тромбоэмболического инсульта в дозе не более 1 мг на кг массы тела (50-100 мг в сутки) в течение многих лет. Такие дозы существенно снижают риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, не приводя к уменьшению профилактического действия. Многочисленные исследования не показали преимуществ применения более высоких доз. К противопоказаниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические синдромы, бронхиальная астма, беременность.

Формой ацетилсалициловой кислоты, имеющей существенно меньшие побочные действия по сравнению с другими аналогичными препаратами, является Тромбо-асс (Ланнахер, Австрия). Препарат выпускается в таблетках по 50 или 100 мг с кишечнорастворимой оболочкой, в результате чего местное повреждающее действие на слизистую желудка отсутствует. Тромбо-асс предназначен для длительного или постоянного приема с целью профилактики ишемического тромботического инсульта и инфаркта миокарда.

Препарат принимают по 1 таблетке 50-100 мг один раз в сутки в утреннее или вечернее время, не разжевывая.

Дипиридамол (курантил) снижает агрегационную активность тромбоцитов путем блокирования фермента фосфодиэстеразы.

Назначается в тех случаях, когда прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан. Применяется по 25-50 мг 3 раза в день перед едой.

Показана значительная профилактическая эффективность сочетания ацетилсалициловой кислоты по 50 мг в день с приемом

дипиридамола по 50 мг два раза в день.

Побочные действия:

диспептические явления, учащение приступов стенокардии, цефалгия.

Клопидогрел (плавике) — селективный антагонист тромбоцитарных рецепторов к АДФ, оказывает коронародилатирующее действие. При наличии атеросклеротического поражения сосуда препятствует развитию атеротромбоза, независимо от характера сосудистого процесса (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения). Ингибирование агрегации начинается через 2 ч после приема, максимальный эффект (60% подавления агрегации) отмечается через 4-7 дней постоянного приема.

Применяют по 75 мг 1 раз в сутки длительно.

Лечение вегетативно-сосудистых пароксизмов состоит из купирования панической атаки и предупреждения повторных приступов. При возникновении первых приступов больной или его родственники вызывают «скорую помощь*. В дальнейшем, при первых признаках наступающего криза больные обычно используют валокордин, р-адреноблокаторы, пирроксан, реланиум, феназепам.

Для предупреждения повторных приступов наиболее эффективными средствами в настоящее время признано использование психотерапии, атипичных бензодиазепинов (клоназепам, альпрозолам)и антидепрессантов различных групп. К антидепрессантам, эффективным в отношении панических атак относятся:

1) трициклические антидепрессанты — амитриптилин, нортриптилин, кломипрамин;

2) четырехциклические антидепрессанты — пиразидол, леривон;

3) антидепрессанты других химических групп — флуоксетин, флувоксамин, коаксил, сертралин.

Необходимо учитывать, что эффект лечения проявляется не ранее двух недель приема антидепрессанта, и повторение приступов в этот период не является показателем неэффективности.

Длительность терапии составляет от 8 до 24 недель [Дюкова Г.М. и соавт., 2001].

Необходимо отметить, что лечебного эффекта удается достигнуть на малых дозах антидепрессантов или атипичных бензодиазепинов. Так, суточные дозы препаратов составляют — 75 мг амитриптилина, 25-50 мг кломипрамина, 30-60 мг леривона, 20 мг флуоксетина, 2 мг клоназепама, 2-3 мг альпразолама.

К патогенетической терапии вегетативной дистонии относят иглорефлексотерапию, которая повышает уровень энкефалинов в ЦНС. Используется тормозной метод (точки хэ-гу, вай-цань, ней-тин

и др.), курс лечения состоит из 10 сеансов, после 3-недельно-го перерыва курс повторяется.

При нарушениях сна в качестве успокаивающих средств применяются растительные препараты (валериана, пустырник и др.).

При необходимости назначают зопиклон 7,5 мг или золпидем (ивадал) 10 мг на ночь в течение 10-14 дней. При астении и артериальной гипотонии показано назначение общеукрепляющих средств: комплексы поливитаминов с микроэлементами, растительные биостимуляторы (лимонник, элеутерококк, левзея, женьшень и др.).

При вестибулопатии используют беллоид, беллатаминал,

бетасерк (8 мг 2-3 раза в день) короткими курсами, специальные упражнения для тренировки вестибулярного аппарата.

Для лечения вегетативно-сосудистых пароксизмов можно использовать пирроксан (бутироксан). Препарат выпускается в таблетках по 0,015 г и в ампулах по 1 мл 1% раствора. Лечение им следует начинать с 1 таблетки (15 мг), доводя дозу в течение 1,5-3 недель до оптимальной (15-60 мг в сутки) под контролем артериального давления. Парентеральное его введение показано больным с тяжелыми вегетативно-сосудистыми приступами в начале лечения или при обострении заболевания. Обычно вводят по 1-3 ампулы 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Стандарт специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: при наличии неврологических нарушений
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X*
Нозологические единицы

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 953 | Нарушение авторских прав