АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Любовь умирает стоя

Прочитайте:
  1. Амбивалентность (двойственность) - одновременное возникновение и сосуществование двух взаимно противоположных чувств (например, любовь и ненависть).
  2. Блаженство, радость и любовь
  3. Все, что нужно – только любовь.
  4. Глава 7. Создание среды, в которой любовь сможет вас найти: внутреннее воспроизведение образа.
  5. Глава 8. Создание среды, в которой любовь сможет вас найти: внешнее конструирование новой модели.
  6. Голод на любовь и самооценка
  7. Любовь и ярость
  8. Любовь как страдание
  9. Любовь под микроскопом
Критерии. Оценка в баллах Коэффициент
1.Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней) х 2
2.Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней) х 5
3.Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней) х 7
4.Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема, или гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; другие свищи; лихорадка в течение последней недели х 20
5.Прием опиатов (0 баллов - нет, 1 балл - да) х 30
6.Инфильтрат в брюшной полости (0 баллов - отсутствует; 2 балла - сомнительный; 5 баллов - определяется) х 6
7.Гематокрит менее 47% для мужчин и менее 42% для женщин (разность между нормальной и фактической величиной) х 6
8. (1 - фактическая масса тела) х 100 идеальная масса тела х 1
  Сумма
Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150-300 - на легкую форму, 300-450 - на среднетяжелую форму, а свыше 450 - на тяжелую форму.

 

 

Лечение болезни Крона •Диета •препараты 5-аминосалициловой кислоты месалазин (3,2–4,0 г/сут - 6,0–7,0 г/сут) салофальк, месакол, сульфасалазин. •Антибактериальная терапия - метронидазол или ципрофлоксацин. •Топические стериоды— будесонид (буденофальк). •Системные стероиды – преднизолон (60 мг/сут. 2–4 нед, затем быстро снижают до 40 мг/сут и потом медленно, на 5 мг в неделю, сокращают до полной отмены).

 

 

Лечение болезни Крона Азатиоприн •поддерживающее лечение при гормональной зависимости и частых обострениях; •профилактика послеоперационных осложнений; •перианальные осложнения. •Дозировка — 2,0–2,5 мг/кг/сут, прием однократный. Метотрексат, Циклоспорин А (для профилактики пневмоцистной инфекции триметоприм/сульфаметоксазол). Инфликсимаб (ремикейд) - химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. •среднетяжелая и тяжелая атака; •гормональная резистентность; поддержание ремиссии, индуцированной инфликсимабом; •свищевая форма болезни Крона.

 

 

Энтеральное питание •Зондовое питание оказывает положительный эффект благодаря уменьшению антигенной нагрузки, улучшению репарации и изменениям в иммунном ответе и бактериальной популяции кишечника. •Полимерные или мономерные смеси •Полностью исключается оральный прием натуральных пищевых продуктов за исключением воды. •При поддержании ремиссии энтеральное питание проводят в ночные часы 5 дней в неделю или в интермиттирующем режиме — в дневные часы в течение 1 мес из 4. Больного обучают самостоятельному введению и извлечению зонда.

 

 

  Больные, госпитализированные по поводу тяжелой атаки болезни Крона, нуждаются в парентеральном питании, внутривенном возмещении жидкости и электролитов, антибиотиках и внутривенно вводимых глюкокортикоидах. Это гидрокортизон 400 мг в сутки внутримышечно или преднизолон 120 мг/сут внутривенно в течение 5–7 дней, и лишь затем больного переводят на оральный прием из расчета 1–1,5 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта в течение 2–4 нед констатируется гормональная резистентность. В этом случае возможно применение циклоспорина или инфликсимаба.  

 

Показания к операции vОтсутствие эффекта от консервативной терапии при тяжелом течении и частых рецидивах. vСтойкие стриктуры vРак vСвищи ØОстрая токсическая дилатация ØПрофузное кровотечение Перфорация, перитонит, абсцессы

 

Виды операций 1. паллиативные операции (отключение) Ø илеостомия, колостомия Øвскрытие и дренирование перианальных абсцессов 2. радикальные операции ØСегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки ØКолэктомия, колпроктэктомия, резекции при стриктурах 3. Востановительно-реконструктивные операции (ликвидация стом и др.) 50% больных после операции в течение 5 лет оперируются повторно.

 

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Клиника гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова • Сочетание генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов приводит к патологической активации Т-хелперов I-го типа. • Воспаление, изъязвление слизистой кишечника, развитие кровотечений. • мезенхимальные стволовые клетки. • МСК мигрируют в очаг воспаления и подавляют активность клеток иммунной системы, прекращая патологическую воспалительную реакцию. • из мезенхимальных стволовых клеток могут образовываться элементы ткани стенки кишки - гладкомышечные клетки, соединительная ткань, кровеносные капилляры.  

 

 

    Заболевания толстой кишки   Дивертикулез Полипы и полипоз Рак  

 

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ nДивертикулы - это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. nДивертикулез означает наличие множественных дивертикулов.  

 

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ Самая распространенная теория возникновения дивертикулярной болезни - механическая или пульсионная, значительная роль принадлежит слабости кишечной стенки
Классификация. (ВОЗ) 1. Дивертикулярная болезнь без клинических проявлений. 2. Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями. 3. Дивертикулярная болезнь с осложненным течением: üдивертикулит; üперфорация; üкровотечение; üкишечная непроходимость; üвнутренние или наружные кишечные свищи üпараколит, инфильтрат, «псевдоопухоль», абсцесс üпилефлебит, перекрут дивертикула.
Клиника неосложненного дивертикулеза vболи в животе без четкой локализации, vнарушения стула, чаще всего запоры или неустойчивый стул (смена запоров и поносов), vболи вызываются приемом пищи (гастроколический рефлекс) vпризнаки кишечной диспепсии (урчание, вздутие).
Дивертикулит Причины: nнарушения эвакуации содержимого из дивертикулов nдисбактериоз кишечника фазы ремиссии и обострения, иногда в виде болевых абдоминальных кризов.
КЛИНИКА ДИВЕРТИКУЛИТА Øлихорадка, Øусиление болей в животе, Øлейкоцитоз, Øдиарея, Øпоявление в стуле слизи и крови, Øстойкий метеоризм, Øболезненность при пальпации живота в проекции воспаленных дивертикулов, Øиногда признаки поражения брюшины.
Диагностика n"воспалительные" изменения гемограмы - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. nКопрологические изменения неспецифичны

 

Ирригоскопия nДивертикулы выявляются в виде выпячиваний кишечной стенки округлой формы с более или менее выраженной шейкой, которые четко выявляются по наружному или внутреннему контуру кишки, особенно хорошо они видны при двойном контрастировании. У больных с неосложненным дивертикулитом дивертикулы хорошо опорожняются. nЗадержка контраста - признак дивертикулита.

 

 

 

Колоноскопия nОбычные дивертикулы сами не видны, определяются их устья округлой или овальной формы с неизмененной слизистой вокруг. nО наличии воспаления судят, если устья деформированы, слизистая вокруг них отечна, гиперемирована. nКолоноскопия при кровотечении позволяет установить его уровень.  

 

 

 

Консервативное лечение дивертикулярной болезни. бессимптомный дивертикулез толстой кишки nдиета, богатая растительной клетчаткой, nотруби, балластные вещества nMucofalk и Forlax.  

 

дивертикулез с выраженными клиническими проявлениями nдиета, богатая растительной клетчаткой nбалластные вещества; nвитамины; nпрепараты, нормализующие функцию кишечника; nспазмолитики, либо блокаторы кальциевых каналов (Децител); nпри воспалительных явлениях - 5 АСК, оптимально - “Salofalk”. Выраженные явления дивертикулита требуют назначения антибиотиков; nпротиводиарейные средства; nферментативные препараты; nбактериальные препараты (колибактерин, бифидумбактерин, бификол).

 

Хирургическое лечение. показания к хирургическому лечению: Экстренные: - перфорация дивертикула; - кишечная непроходимость; - профузное кровотечение. Плановые: - образование хронического инфильтрата, симулирующего злокачественную опухоль; - внутренние и наружные свищи; - клинически выраженная дивертикулярная болезнь, неподдающаяся комплексному консервативному лечению.

 

Виды операций nРезекция кишки с наложением первичного анастомоза nРезекция кишки с наложением первичного анастомоза и выведением проксимальной колостомы nОперация Hartmann nНаложение разгрузочной трансверзостомы nВыведение места перфорации дивертикула на переднюю брюшную стенку в виде 2-х ствольной стомы nРазличные виды резекций толстой кишки: от резекции сигмовидной кишки до левосторонней гемиколэктомии.  

 

Во многих случаях (до 50%) после резекции вновь возникают боли и дискомфорт.  

 

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОЛИП – опухоль на ножке или широком основании, исходящая из стенки полого органа в его просвет. Частота локализации: 1. желудок 2. прямая и сигмовидная кишка ЭТИОЛОГИЯ nВоспалительная теория nЭмбриональная теория

 

КЛАССИФИКАЦИЯ vВоспалительные (ложные) vГиперпластические vГамартомные (в том числе юношеские) vАденоматозные nТубулярные (трубчатые) nВорсинчатые (виллезные) nТубулярно-ворсинчатые

 

КЛИНИКА üБоли, возможно схваткообразные üРектальные кровотечения üИмитация симптомов неполной кишечной непроходимости

 

Диагностика nПальцевое исследование прямой кишки nИрригография nРектороманоскопия nКолоноскопия nБиопсия

 

 

Каждый человек по достижении 50 лет должен подвергнуться колоноскопии !Своевременное выявление и удаление почти всегда бессимптомных полипов толстой кишки - есть основная мера профилактики рака толстой кишки. !Рак (аденокарцинома) толстой кишки в 95% случаев растет из доброкачественного полипа (аденомы). !Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстой кишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур) растет потенциал их злокачественного превращения.  

 

 

Доброкачественные ювенильные полипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии  
ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение полипов толстой кишки бесперспективно. ØЭндоскопическая полипэктомия ØРезекция кишки После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественных полипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольная эндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопию повторяют каждые 3-5 лет.

 

Пример эндоскопического удаления полипа (полипэктомия)

 

Полипоз толстой кишки nПочти у половины всех больных полипами толстой кишки эти новообразования имеют дискретный (несколько редких полипов вдали друг от друга) или множественный характер. nЧем больше в кишке полипов, тем выше их злокачественный потенциал. n Есть мнение, что если обнаруживается до 100 полипов, то это множественный, а если больше 100 - диффузный полипоз. ДИФФУЗНЫЙ СЕМЕЙНЫЙ ПОЛИПОЗ Аутосомное доминантное заболевание, аденоматозные полипы в ободочной и прямой кишке. КЛИНИКА ØБоли в животе ØДиарея ØКровотечение Диагноз – ректороманоскопия с биопсией. Обследование семьи.

 

ДИФФУЗНЫЙ СЕМЕЙНЫЙ ПОЛИПОЗ ЛЕЧЕНИЕ vПроктоколэктомия vКолэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки vСубтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза

 

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПОЛИПОЗНЫЕ СИНДРОМЫ

 

Синдром Гарднера nПолипоз ободочной и прямой кишок nПолипы тонкой кишки и желудка nОстеомы (нижней челюсти и черепа) nКисты nОпухоли мягких тканей nДесмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки nАномалии зубов nПериампулярный рак nРак щитовидной железы Лечение – оперативное, радикальное.

 

Синдром Пейтца-Егерса nГамартомные полипы по всему ЖКТ nПигментация кожи и слизистых щёк, губ, на пальцах, пальцы по типу «барабанных палочек» nКоликообразные боли в животе, симптоматика кишечной инвагинации nВозможны рецидивирующие кровотечения Лечение – удаление полипов. Резекция кишки – редко, в минимальном объеме

 

Ювенильный полипоз nПолипы толстой, тонкой кишки, желудка nКровотечения nОзлокачествление в позднем возрасте Синдром Тюрко – семейный полипоз в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС. Синдром Кронкхайта-Кенада – редкое сочетание полипов кишечника с алопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей.

 

Общие клинические проявления nкровавые поносы, nистощение, nотставание в развитии, nхроническая анемия, nвыраженные метаболические расстройства (снижение уровней белка, альбуминов, холестерина, гипокалиемия), nрезкий дисбактериоз, nвторичный иммунодефицит.  

 

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Этиологические факторы и предраковые заболевания n Диета. n Колоректальные полипы n Воспалительные заболевания толстой кишки. nязвенный колит nБолезнь Крона n Наследственность nсемейный диффузный полипоз nсиндром Гарднера nсиндром Тюрко

 

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Этиологические факторы и предраковые заболевания Семейный раковый синдром (синдром Линча). множественные аденокарциномы эндометрия или ободочной кишки. Синдром Линча I: 1) аутосомно-доминантный тип наследования; 2) возникает в раннем возрасте; 3) локализация опухоли толстой кишки преимущественно правосторонняя; 4) первично-множественные синхронные опухоли. Синдром Линча II характеризуется такими же признаками, но с одновременным или последовательным развитием рака матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и пр.

 

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Этиологические факторы и предраковые заболевания nзлокачественные опухоли других органов. nвозраст старше 50 лет nстрадающие хроническими заболеваниямижелудочно-кишечного тракта, гениталий, сердечно-сосудистой системы, ожирением

 

 

Локализация и патологическая анатомия РТК М. Corman (1989) n В восходящей кишке - в 18% наблюдений, n в поперечной ободочной кишке – в 9%, n в нисходящей – в 5%, n в сигмовидной – в 25% n в прямой кишке – в 43%. Макроскопически ü Экзофитные ü Эндофитные ü Смешанные В результате изъязвления – блюдцеобразная форма

 

по микроскопическому строению 1. Аденокарцинома (высоко, умеренно и малодифференцированная). 2. Слизистая аденокарцинома (слизистый или коллоидный рак). 3. Перстневидно-клеточный рак. 4. Плоскоклеточный рак. 5. Железисто-плоскоклеточный рак. 6. Недифференцированный рак. 7. Неклассифицируемый рак.

 

Метастазирование n Лимфогенный путь n Гематогенный путь n Имплантационный путь.   Отдаленные метастазы n Печень n Головной мозг n Легкие n Кости n Яичники n Сальник

 

TNМ клиническая классификация(6-е издание, 2002 год) Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0– первичная опухоль не определяется. Тis– преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки. Т1– опухоль инфильтрирует подслизистую основу. Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. Т3– опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ободочной кишки. Т4– опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
TNМ клиническая классификация N – регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также располагающиеся вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий. NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
TNМ клиническая классификация М – отдаленные метастазы МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0– отдаленные метастазы не определяются. М1 – имеются отдаленные метастазы Существенны для исхода заболевания три параметра: а) поперечное прорастание или распространение опухоли по слоям кишечной стенки; б) вовлечение регионарных лимфатических узлов; в) отдаленные метастазы.

 

 

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия 0 TIS N0 M0
Cтадия I T1, T2 N0 M0
Cтадия IIA T3 N0 M0
Cтадия IIB T4 N0 M0
Cтадия IIIA Т1, T2 N1 M0
Cтадия IIIB T3, T4 N1 M0
Cтадия IIIC Любая T N2 M0
Cтадия IV Любая T Любая N M1

 

 

Классификация Dukes Стадия А – опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в окружающие ткани и без метастазов в регионарные лимфатические узлы. Стадия В – опухоль прорастает в окружающие ткани, но отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах. Стадия С1 – опухоль с/без прорастания в окружающие ткани, с наличием метастазов в околокишечных лимфоузлах. Стадия С2 – опухоль, пенетрирующая все слои кишечной стенки с наличием метастазов в лимфоузлах, расположенных в области перевязанных питающих сосудов. Стадия D – наличие отдаленных метастазов.

 

стадия 5-летняя выживаемость
А 80-90%
В 64-70%
С1 35%
С2 15%
D 0-15%

 

 

Клиническая симптоматика : 1. Изменение эвакуаторной функции 2. Кровотечение. 3. Тенезмы. 4. Боли в животе. 5. Пальпация опухоли. 6. Анемия. 7. Снижение массы тела

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ n Обтурационная n Токсико-анемическая n Опухолевая n Псевдовоспалительная n Энтероколитическая n Болевая n Скрытая n Метастатическая

 

Диагностика vПальцевое исследование более 25% всех злокачественных новообразований толстой кишки возможно выявить с помощью пальцевого исследования прямой кишки. vРектороманоскопия vЦитологическое исследованиемазков-отпечатков vБиопсия vФиброколоноскопия vИрригоскопия vРентгенография органов грудной клетки.

 

 

 

 

 

 

 

 

Для уточнения диагноза используют и другие методы рентгенологических исследований: экскреторную урографию, цистографию, уретрографию, фистулографию. Несколько реже применяют лимфографию и ангиографию. vУльтразвуковые исследования vКомпьютерная томография vМагнитно-ядерный резонанс vРаково-эмбриональный антиген  

 

Лечение рака ободочной кишки В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными. Принципы операций n АБЛАСТИЧНОСТЬ n АНТИБЛАСТИЧНОСТЬ При резекции сегмента кишки необходимо отступить от края опухоли в проксимальном направлении не менее 12 см, а в дистальном – не менее 3 см.

 

Виды операций Øправосторонняя гемиколэктомия Øрезекция поперечной ободочной кишки Øлевосторонняя гемиколэктомия Øсубтотальная резекция ободочной кишки Øсегментарная резекция сигмовидной кишки Øсигмоидэктомия Øдистальная резекция сигмовидной кишки

 

Методики операции при раке ободочной кишки делят на одномоментные, двух- и трехэтапные. n Первый этап - удаление злокачественной опухоли с наложением: üДвуствольной колостомы (операция Микулича) üОдноствольной колостомы (операция Гартмана) üТрансверзостомы üДвуствольной илеостомы по Торнболу. n Второй этап – наложение анастомоза

 

При прорастании опухоли в соседние органы резекция единым блоком пораженных сегментов ободочной кишки и вовлеченного органа (мочевой пузырь, тонкая кишка, желудок и т.п.). 5-летняя выживаемость достигает 50%. Тактика при отдаленным метастазах nПервый этап –удаление опухоли Дополнительное обследование (КТ, АГ и др.) nВторой этап - краевая, клиновидная резекция печени или гемигепатэктомия. Пятилетняя выживаемость 25–30%.

 

Комплекс мероприятий, направленный на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов. 1. Перед операцией в/в вводят ударную дозу цефалоспоринов 3-го поколения. 2. Послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничением салфетками подкожной жировой клетчатки, брюшины, брюшной полости. 3. Перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12–15 см выше опухоли и 3-10 см ниже. 4. Закрытие просвета кишки до ее мобилизации. 5. Мобилизация кишки острым путем. При выполнении брюшно-анальной резекции или экстирпации вмешательство выполняют синхронно две бригады хирургов. 6. При выполнении сфинктерсохраняющих операций удаление операционного препарата абдоминальной бригадой хирургов. 7. Тщательный гемостаз, смена белья и перчаток после отдельных этапов операции. 8. Промывание полости таза антисепиками. 9. Промывание лапаротомной раны антисептиками. 10. Фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию.
Лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45–50 Гр. Адъювантная химиотерапия n5-фторурацил nлейковарин
Комплексное лечение: nпредоперационная лучевая терапия (СОД 40–45 Гр) в сочетании с полихимиотерапией (5-фторурацил + лейковарин), nрадикальная операция nне менее 6 курсов полихимиотерапии (5-фторурацил + лейковарин), продолжительностью по 5 дней, с интервалами между курсами — 30 дней.

 

Любовь умирает стоя

 

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 784 | Нарушение авторских прав



1 | 2 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)