 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Занятие №2. «Основы общехирургической техники»
1. Хирургические инструменты, группы [3]
Хирургический инструментарий подразделяют на две категории: собственно инструменты и хирургические лечебные аппараты. Первые включают в себя однодетальные или несколько более сложные хирургические инструменты для работы в ручную. Собственно инструменты также включают более сложные небольшие полуавтоматические аппараты – так называемые, «механизированные инструменты».
Современный хирургический инструментарий создается с соблюдением следующих правил: материал, из которого сделан инструмент, должен быть твердым, гладким, лучше полированным; не должен изменяться под влиянием воздействий, применяемых для его стерилизации, например при нагревании до 180-200°, т. е. до рабочей температуры сухожарного стерилизатора; не должен подвергаться коррозии; должен состоять из одного куска или из малого числа деталей и разбираться без дополнительных инструментов (отверток, ключей, тисков и т. п.). По возможности надо избегать скрытых винтов, шарниров и прочих трудно очищаемых деталей и т. п.
1. Аппараты и инструменты для наркоза и других видов хирургической анестезии. 2. Аппараты для искусственного кровообращения (АИК-РП-62,РП-64, ИСЛ-3: состоят из двух основных узлов: искусственные легкие (оксигенатор) и искусственное сердце (насос)), регионарной перфузии, гипотермии. 3. Аппараты для массивного парэнтерального введения жидкостей (шприцы, капельницы, др.) и борьбы с терминальными состояниями. 4. Хирургический инструментарий для разъединения (и иссечения) тканей (рис. 2—18) — скальпели, ножи, ножницы, троакар, комиссуротомы, уретротомы, электроножи, долота, остеотомы, пилы, распаторы, дерматомы. Ножи, у которых клинок в 2—3 раза короче черенка, называют скальпелями. Ножи и скальпели изготовляют из хромированной стали У12А или из нержавеющей — ЭИ515. Для ножниц пользуются нержавеющей сталью 4X13 или углеродистой (У8А) с гальваническим покрытием — хром по никелю. 5. Хирургический инструментарий для остановки кровотечения: артериальные зажимы (типа Пеана, Кохера, Бильрота и др.) для окончательной остановки кровотечения (рис. 19—24) и для временной остановки кровотечения при операциях сосудистой хирургии (рис. 25—30); инструменты для наложения металлических клипс на мозговые сосуды. 6. Хирургический инструментарий для фиксации тканей, отграничения и расширения краев ран — пинцеты, шпатели, лопатки, зонды (рис. 31—37), крючки, зеркала, ранорасширители (рис. 38—44) и др. К этой же группе принадлежат зажимы и щипцы различного назначения (рис. 45—49). 7. Хирургический инструментарий для нагнетания и аспирации (рис. 50—57): простейшие — общемедицинского назначения шприцы емкостью от 1 до 20 мл из металла и стекла (типа «Рекорд»), стеклянные (типа Люэра), удлиненные для точной дозировки инсулина и туберкулина, шприцы с тройниками непрерывного действия для местной новокаиновой анестезии, большие емкостью 100—150 мл для промывания полостей (Жане типа «Рекорд»), Сейчас также изготовляют шприцы из пластмассы (макролона) для многократного применения и из дешевых полимерных материалов для однократного пользования. Одним из видов шприцев однократного пользования являются шприцы-тюбики, которые на заводе заполняются лекарственным веществом (в основном для нужд скорой помощи). Для аспирации и нагнетания жидкостей служат аппараты для плевроаспирации типа Потена, электроаспираторы с набором аспирационных трубок. 8. Хирургический инструментарий для соединения тканей — иглы с иглодержателями, скобки типа скобок Мишеля, приспособления для проволочных металлических швов, сшивающие аппараты. 9. Специальные инструменты для осуществления какого-либо одного оперативного приема (например, литотриптор для дробления камней мочевого пузыря), расширитель для клапанов сердца (рис. 58). 10. Хирургический инструментарий вспомогательный, не входящий в непосредственное соприкосновение с оперируемыми тканями, например хирургический молоток, операционный микроскоп, электрогипсорез для разрезания больших гипсовых повязок, электрогидравлический аппарат («УРАТ-1») для дробления камней в мочевом пузыре.
Рис. 2—18. Инструменты для разъединения и иссечения тканей. Рис. 2. Нож ампутационный. Рис. 3. Скальпель со съемным лезвием. Рис. 4. Скальпель радиусный. Рис. 5. Скальпель брюшистый. Рис. 6. Скальпель остроконечный. Рис. 7. Скальпель прямой. Рис. 8. Ножницы, изогнутые по оси (по Рихтеру). Рис. 9. Ножницы прямые остроконечные. Рис. 10. Ножницы прямые тупоконечные. Рис. 11. Ножницы, изогнутые по плоскости (по Куперу). Рис. 12—15. Ножницы сосудистые. Рис. 16. Ножницы реберные. Рис. 17. Троакар в разобранном (а и б) и в собранном (в) виде. Рис. 18. Дерматом в рабочем положении. Рис. 19—24. Артериальные зажимы. Рис. 19. Типа Пеана (без зубчиков). Рис. 20. Типа Кохера (с зубчиками). Рис. 21. Типа Бильрота. Рис. 22. Зажим нейрохирургический типа «москит». Рис. 23 и 24. Зажимы для остановки кровотечения глубоких ранах: прямой (рис. 23) и изогнутый (рис. 24).
Рис 25—30. Сосудистые зажимы для временной остановки кровотечения. Рис. 25. Гибкий турникет. Рис 26 и 27. Зажимы парные для частичного бокового пережатия сосудов Дольотти — А. А. Вишневского правый (рис. 26) и левый (рис. 27). Рис. 28. Пружинный зажим для временного полного пережатия сосудов в собранном (а) и разобранном (б и в) виде. Рис. 29. Клемма мягкая сосудистая изогнутая. Рис. 30. Клемма типа «бульдог».
2. Правила пользования хирургическими инструментами. [4] Все хирургические инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продолжение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают 1, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону. При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь.
Отступление от этого правила, например удержание инструмента I и IV пальцами, утомляет кисть; а взятие инструмента только I и II пальцами делает его плохо управляемым. Грубой ошибкой является держание инструмента в кулаке. Только при наличии большого сопротивления замыканию бран-шей можно временно использовать усилие всей кисти, но при этом фиксацию и управление инструментом осуществляют другой рукой, например при наложении жесткого кишечного жома, жома Пайра, некоторых механических сшивателей. Применяя инструменты, не следует наносить тканям неоправданную травму. Хирург должен соразмерять свои усилия с механической прочностью тканей при различных патологических процессах и у пациентов разного возраста. Не следует забывать и о собственной массе инструмента, оставленного в ране либо фиксированного к тканям. Зона повреждающего воздействия инструментов должна быть минимальной, в том числе и на удаляемых тканях и органах. При перевязке сосудов, связок, жировой клетчатки не следует оставлять излишне большую культю, так как она после затягивания узла лишается питания и некротизируется. Степень затягивания нити соразмеряют с прочностью перевязываемой ткани, исключая как выскальзывание ее из узла, так и прорезывание, а также с прочностью самой нити. Разрыв нити может привести к опасному осложнению. При отрезании концов нитей после завязывания узла руководствуются следующими правилами: - для съемных швов концы должны иметь достаточную длину, позволяющую впоследствии легко захватить их пинцетом; - для неудаляемых швов и лигатур концы должны быть такими, чтобы они обеспечивали целость узла при механической нагрузке на него после операции и при набухании и ослизнении нити, так как при этом узел может самопроизвольно развязаться; наибольшей степенью набухания и ослизнения характеризуется рассасывающийся материал, особенно кетгут; - чем толще нить, тем длиннее должны быть оставляемые концы, чем тоньше — тем короче; стандартная длина концов неудаляемых швов — 2—3 мм, удаляемых — 7—10 мм. Оставлять излишки нитей неудаляемых швов не следует, так как они являются инородными телами. При рассечении тканей основным режущим инструментом является скальпель. Для проведения разреза, требующего определенного усилия, нажима и четкого управления инструментом, скальпель держат, как писчее перо. Для этого лучше пользоваться брюшистым скальпелем и разрез производить его «брюшком». При разрезах, не требующих нажима, в основном при острой препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять направление разреза и прилагать минимальное усилие, послойно и неглубоко рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднамеренное повреждение подлежащих тканей и органов. Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой глубины. После рассечения кожи скальпель повторно не используют, он подлежит обработке и стерилизации. Остроконечный скальпель применяют в основном для прокола с последующим рассечением тканей для расширения отверстия. При использовании любых ножниц для пересечения тканей надо быть уверенным, что под режущую браншу, расположенную под рассекаемой тканью, не попало то, что рассекать не следует. Рассечение тканей ножницами является «слепой» и потому опасной процедурой. Наиболее надежно рассекать ткани ножницами, введенными в заранее подготовленное отверстие, т. е. пересекать хорошо видимый «мостик» ткани. Ножницы Купера используют для рассечения тканей и нередко для тупого разъединения рыхлых сращений, что достигается раздвиганием браншей инструмента, в руке введенного строго в нужный слой. Обычно эту манипуляцию выполняет оперирующий хирург. Не следует использовать ножницы в качестве импровизированного зажима для марлевого шарика и т. п. Пинцет. К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо. Металлические предметы (например, иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать анатомическим пинцетом. Хирургический пинцет предпочтительнее использовать для взятия и удержания мягких и плотных тканей. При этом надо учитывать возможность их травматизации зубцами пинцета. Твердые ткани и предметы из зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые или кожа) плохо удерживаются анатомическим пинцетом. Для удержания мягких тканей, которые не следует травмировать (например, стенка желудка, кишка), лучше пользоваться анатомическим пинцетом. В известной мере универсальным и удобным инструментом является лапчатый пинцет. Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые — раскрошить. Чем тоньше ткань, чем меньше предмет, который предстоит взять пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот. Короткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. Пользуясь длинными пинцетами (для работы в глубине раны), усилие сжатия увеличивают. Это усилие зависит также от упругости самого пинцета. Кровоостанавливающие зажимы. Размеры и формы их различны. Выбор зажима определяется калибром сосуда и характером ткани, толщиной и состоянием сосудистой стенки. Все сказанное относительно выбора пинцета в известной мере относится к выбору кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что стенка вены очень легко рвется, а стенка склерозированной артерии чрезвычайно хрупка, хотя и имеет нередко каменистую плотность. Особенностью кровоостанавливающего зажима является жесткая неконтролируемая фиксация захваченной ткани при замыкании пружинящего замка. Замок имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжатия можно дозировать. Для снятия зажима зубцы замка выводят из зацепления. Это делают I и III пальцами, находящимися в кольцах ручной части браншей. Манипуляцию надо научиться делать при любом положении рукоятки зажима (как «к себе», так и «от себя»; как правой, так и левой рукой).
Рис. 59. Наложение кровоостанавливающих зажимов. а — наложение зажима на свободный конец сосуда; в, г — наложение прямых и изогнутых зажимов на протяжении сосуда. На выступающий или обнаженный на некотором протяжении сосуд, а также на связки, подлежащие пересечению, зажимы накладывают поперек их оси — параллельно линии пересечения или разрыва. На кровоточащий сосуд, располагающийся на уровне пересеченной ткани или даже ушедший в ее глубину (например, в подкожной жировой клетчатке), зажим накладывают вдоль по оси сосуда, захватывая его с некоторой порцией окружающих тканей (рис. 59). Для этого конец зажима с тем или иным усилием внедряют в толщу тканей. При этом не надо захватывать излишнее количество тканей вокруг сосуда. Надо также предусмотреть удобства для последующей перевязки зажатого сосуда. Поэтому при наложении изогнутого зажима следует ориентировать его так, чтобы конец был обращен в сторону будущего узла либо был повернут на 90° к узлу, завязываемому оперирующим хирургом. В таком случае узел располагается сбоку от зажима. При этом учитывают также направление образованных концов нитей завязанного узла. Так, например, не следует ориентировать эти концы в сторону кожи, если сосуд расположен близко от ее поверхности. Для надежности последующей перевязки тканей, чтобы они не выскальзывали из узла, длина пучка тканей вблизи конца зажима должна быть немного больше, чем обращенного к основанию браншей. Поэтому, накладывая два прямых зажима рядом для последующего пересечения и перевязки тканей между ними (например, на связку, в которой проходит сосуд), следует накладывать их не строго параллельно, а несколько сблизив их концы. Изогнутые зажимы в таком случае располагают концами («носиками») друг к другу. Если изогнутый зажим накладывают на выстоящий из подлежащей ткани сосуд, то он должен быть обращен вогнутой стороной браншей к хирургу. За наложенные на сосуды зажимы не следует тянуть. Если зажимы наложены на орган или ткань специально для их подтягивания, то оно должно быть дозированным. Не следует поднимать брюшную стенку, подтягивая зажимы Микулича, наложенные на рассеченную брюшину. Для этого существуют другие инструменты. Зажим Микулича предназначен для прикрепления операционного белья к брюшине. Использовать этот инструмент для достижения других целей не следует. Для надежной изоляции предбрюшинной клетчатки от содержимого брюшной полости при фиксации операционного белья к брюшине ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край марлевой салфетки к брюшине, расправляя их вдоль по оси разреза. Подтягивать брюшину к ограничивающему материалу нельзя. Провисание брюшины или складки на ограничивающем материале препятствует изоляции предбрюшинной клетчатки. Зажим Микулича можно использовать также для удержания удаляемых тканей.
Если игла плохо фиксируется в иглодержателе, то его надо заменить. При наложении швов следует соразмерять толщину нити и иглы. Слишком тонкая нить выскальзывает из ушка, не заполняет собой канал, проделываемый иглой в тканях, и такой шов является негерметичным. Слишком толстая нить может не пройти в этот канал и выскользнуть из ушка. При насильном протаскивании она разрывает окружающие ткани. Этих недостатков лишены атравматические иглы. Введение нити в ушко иглы показано (на рис. Захват иглы…, б). Нить должна быть введена во вторую прорезь (рис…. в), что обеспечивает достаточную прочность ее фиксации в игле. Исключением являются толстые нити, которые оставляют в первой прорези ушка иглы. При прошивании ткани делают ротационные движения предплечьем в направлении острия иглы. При этом следует заранее нацелить иглу, определив место как ее вкола, так и выкола. Нельзя допускать, чтобы игла «блуждала» в тканях и сама находила себе дорогу. Для обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации (рис. Захват иглы…, г, д). При наложении шва «от себя» в момент "выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержатель. Хирургу надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми инструментами как правой, так и левой рукой. Инструменты для смещения тканей разнообразны по формам и размерам. Острые крючки предназначены для отведения подкожной клетчатки. Ими можно смещать и удерживать и другие мягкие и плотные ткани, но при условии, что это надежно исключает прокол внутренних органов. С помощью многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы обеспечить хороший обзор париетальной брюшины и подпаянных к ней органов. Вводить под брюшину острый крючок следует осторожно. Устанавливать его должен член бригады, находящийся со стороны, противоположной приподнимаемому краю. Ассистент, которому поручено удержание такого острого крючка, не вправе сам менять его положение, извлекать, а также уменьшать силу отведения брюшной стенки, так как при этом можно повредить внутренние органы. Перед введением и извлечением такого крючка под него подкладывают руку ладонью к брюшине, оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти. Тупые многозубые крючки предназначены для отведения мышц, апоневрозов, плотных фасций. Их преимущество перед плоскими крючками и зеркалами заключается в том, что смещаемая ткань остается видимой между зубцами крючка. При неаккуратном использовании эти крючки также могут травмировать внутренние органы. Плоские зеркала, или пластинчатые крючки, различной формы, кривизны и размеров предназначены для отодвигания края рассеченной брюшной стенки или внутренних органов. Они значительно менее опасны, однако могут серьезно травмировать ткани и органы. Выбор такого крючка или зеркала определяется характером смещаемой ткани, длиной разреза, глубиной раны и т. п. Не следует использовать два малых крючка, если можно применить один большего размера. Не следует использовать слишком глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими. В таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и мешать работе. Не следует накладывать крючки один на другой. Пользуясь этими инструментами, надо помнить о возможности ущемления подвижных петель кишечника. Краем зеркала можно повредить паренхиматозные органы. Чрезмерное отведение органа ведет к повреждению его связочного аппарата либо паренхимы при плотных связках или сращениях. Под зеркало следует подкладывать расправленную марлевую салфетку. Крючки Фарабефа имеют небольшое закругление на концах. При введении глубокой их части в брюшную полость для приподнимания брюшной стенки, например при аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко ущемиться петля кишки или прядь большого сальника. Эти крючки должны быть всегда видны до самого конца инструмента. Использовать их для смещения органов внутри брюшной полости не следует. Использование любых изогнутых под прямым углом крючков и зеркал для поднимания брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они при увеличении усилия часто выскальзывают. Удерживая крючок или зеркало, недопустимо делать это с помощью одного пальца, как бы «вешая» на него рукоятку крючка. Крючок надо держать как минимум первыми тремя пальцами, а при необходимости — всей кистью. При пользовании автоматическими ранорасширителями с фиксирующим замком необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки. Расширитель вводят в разрез в сомкнутом состоянии, адаптируют его зеркала к краям разреза, и после этого плавно их разводят. Следует предусмотреть возможность вывихивания расширителя из живота, его смещения и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал. При необходимости расширитель можно прикрепить к операционному белью с помощью марлевой тесьмы. При пользовании расширителями ассистент должен следить за тем, чтобы они не ускользнули в полость тела. При использовании шариков, зажатых в зажим с замком (тупфер), следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как замок может ослабнуть и один из шариков незаметно ускользнет в брюшную полость. Пропитанные кровью салфетки — хорошее средство для остановки кровотечения из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что избавляет от необходимости наложения множества лигатур. При использовании электроаспираторов надо обезопасить ткани от присасывания к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вся система не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы, свертки крови и т. п.). Для этого надо держать наконечник аспиратора у верхнего уровня жидкости, не опуская его в глубину. При наличии множества плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку, играющую роль фильтра. Подвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстранять тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь, придав ей форму ковша. Устранить и предупредить присасывание стенки кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа позволяет специальная конструкция наконечника, имеющего кожух с отверстиями, а также дополнительное отверстие на рукоятке аспиратора, позволяющее регулировать перепады давления в нем путем перекрытия этого отверстия пальцем. Интенсивное присасывание стенки органа может привести к ее повреждению. В таком случае для ликвидации присасывания аспиратор временно отключают. Если мотор работает, а эвакуация жидкости не обеспечивается, то надо проверить герметичность системы и убедиться в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора. Количество эвакуированной жидкости измеряют и запоминают для записи в протоколе операции, но главным образом — для оценки характера и степени выраженности патологического процесса. При использовании электрокоагулятора для гемостаза через инструмент вначале следует приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему зажиму, соприкасающемуся с тканью, а затем нажать на педаль, включающую подачу тока. Преждевременное включение тока, как и запоздалое его отключение (после отодвигания наконечника коагулятора от кровоостанавливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструментов, не говоря уже об опасности пожара. 3. Наборы инструментов для основных хирургических манипуляций. [11] Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 2713 | Нарушение авторских прав |
Иглодержатель. Из разных видов иглодержателей в абдоминальной хирургии обычно используют иглодержатели Гегара или их разновидности. Эти универсальные инструменты, имеющие различные размеры, позволяют накладывать швы практически в любых отделах брюшной полости. Рабочая часть инструмента (губки) имеет различную ширину и насечку, что дает возможность использовать иглы разного размера и сечения. Иглу по размеру выбирают в зависимости от массива сшиваемых тканей. Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины (рис. Захват иглы… а). В зависимости от направления прокола сшиваемых тканей иглу фиксируют в иглодержателе острием к себе или от себя либо влево или вправо. Замыкая замок иглодержателя, надо учитывать его жесткость и калибр иглы, чтобы не сломать ее. При переломе иглы отломки необходимо найти и возвратить операционной сестре. Заметив, что игла сломана, не следует смещать ткани и органы, а надо внимательно осмотреть всю их поверхность.