 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Контрольные тесты. 1. Мужчина 55 лет предъявляет жалобы на боль за грудиной сжимающего, давящего характера
1. Мужчина 55 лет предъявляет жалобы на боль за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирующую в левое плечо и руку, появляющуюся при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на более чем 2 этажа, продолжающуюся 5–7 минут и быстро проходящую самостоятельно после прекращения физической нагрузки. Боль является признаком: а) стенокардии б) инфаркта миокарда в) кардиалгии г) перикардита д) тромбоэмболии легочной артерии 2. Врач «скорой помощи» выявил у пожилой больной нарушение сознания, диффузный цианоз, одышку с учащением дыхания, падение артериального давления. Со слов родственников, женщина была относительно здорова, страдала варикозной болезнью нижних конечностей. В данном случае можно заподозрить: а) тромбоэмболию легочной артерии б) инфаркт миокарда в) перикардит г) синокаротидный обморок д) ортостатическую гипотензию 3. У незамужней женщины 32 лет наблюдаются длительные (часами), ноющие боли в области верхушки сердца. Боль облегчается после выполнения легких физических упражнений, после приема валокордина и усиливается при эмоциональных нагрузках. Боль является признаком: а) стенокардии б) инфаркта миокарда в) кардиалгии г) перикардита д) тромбоэмболии легочной артерии 4. Положение ортопноэ способствует улучшению самочувствия, уменьшая: а) боль в области сердца б) перебои в работе сердца в) отеки нижних конечностей г) одышку д) головную боль 5. Наличие гипертрофии правого желудочка не характерно для: а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия б) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия в) хронического легочного сердца г) стеноза легочной артерии д) первичной легочной гипертензии 6. Сердечный толчок появляется при: а) гипертрофии левого желудочка б) гипертрофии правого желудочка в) дилатации и гипертрофии правого предсердция г) дилатации и гипертрофии правого желудочка д) дилатации и гипертрофии левого желудочка 7. Увеличение площади абсолютной тупости сердца не характерно для: а) дилатации правого желудочка б) гипертрофии и дилатации правого желудочка в) гидроперикарда г) эмфиземы легких д) опухоли заднего средостения 8. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево обусловлено: а) дилатацией левого желудочка б) дилатацией правого предсердия в) дилатацией левого желудочка и правого предсердия г) дилатацией левого желудочка и левого предсердия д) гипертрофией левого желудочка 9. Самые большие размеры сердца отмечаются у больных: а) с аортальным стенозом б) с недостаточностью клапанов аорты в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия г) с недостаточностью митрального клапана д) с недостаточностью клапанов легочной артерии 10. Систолическое «кошачье мурлыканье» во II межреберье справа от грудины выявляется при пальпации у больных: а) с аортальным стенозом б) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия в) со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия г) со стенозом легочной артерии д) с недостаточностью клапанов аорты Эталоны ответов
Аускультация сердца: тоны
Рекомендуемая литература. 1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. – М., 1997. – С. 119–128. 2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1975. – С. 124–142. 3. Василенко В.X. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 1989. – С. 155–165. 4. Лекции. Мотивация. Выслушивание является важнейшим методом исследования сердечно-сосудистой системы. Аускультативная картина имеет большое значение для распознавания различных заболеваний, особенно для диагностики клапанных пороков сердца. Цель занятия. Научиться выявлять нормальную мелодию работы сердца, распознавать изменения (усиление, ослабление, раздвоение) I и II тонов сердца, появление дополнительных тонов (III и IV тонов), щелчков открытия митрального и трикуспидального клапанов, интерпретировать выявленные изменения, связывая их с данными опроса, осмотра, пальпации и перкуссии сердца, выявлять пороки сердца, поражение миокарда, гипертензию в большом или малом круге кровообращения. Практические навыки. Знать порядок аускультации сердца, соотношение громкости тонов в точках аускультации, определять ритм сердца. Необходимая предварительная теоретическая подготовка. 1. Законы акустики (кафедра физики). 2. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии). 3. Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы (кафедра патологической физиологии). Контрольные вопросы. 1. Опишите механизм образования I тона. 2. Опишите механизм образования II тона. 3. Опишите механизм образования III тона. 4. Опишите механизм образования IV тона 5. Назовите места выслушивания клапанов сердца. 6. Укажите порядок аускультации сердца. 7. Дайте характеристику тонов при выслушивании 1 и 4 точек аускультации в норме. 8. Опишите аускультативную картину сердца при ослаблении I тона в 1 или в 4 точке аускультации. Назовите причины ослабления I тона в 1 и 4 точках аускультации. 9. Опишите аускультативную картину сердца при усилении I тона в 1 или в 4 точке аускультации. Назовите причины усиления I тона в 1 и 4 точках аускультации. 10. Опишите аускультативную картину сердца при ослаблении II тона во 2 или в 3 точке аускультации. Назовите причины ослабления II тона во 2 и в 3 точках аускультации. 11. Опишите аускультативную картину сердца при наличии акцента II тона во 2 или в 3 точке аускультации. Назовите причины акцента II тона во 2 и в 3 точках аускультации. 12. Дайте характеристику тонов при выслушивании 5 точки аускультации (точки Боткина-Эрба) в норме. 13. Какие звуковые компоненты составляют мелодию «перепела»? Для какого заболевания характерна такая мелодия? 14. Какие звуковые компоненты составляют ритм протодиастолического галопа? Назовите причину появления протодиастолического галопа у здоровых людей. 15. Назовите две основные причины появления протодиастолического галопа при патологии. 16. Какие звуковые компоненты составляют ритм пресистолического галопа? Назовите механизм его возникновения и заболевания, приводящие к его появлению. 17. Какие звуковые компоненты составляют ритм суммационного галопа? Назовите механизм его появления. 18. Назовите отличия ритма «перепела» от ритма галопа. 19. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается раздвоение I тона. В каких точках аускультации можно выявить раздвоение I тона? 20. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается раздвоение II тона. В каких точках аускультации можно выявить раздвоение II тона?
Схема
Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Регистрируются две разновидности звуковых феноменов: 1) отрывистые, короткие звуки, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с его деятельностью, – тоны; 2) продленные звуки – шумы, которые в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о развитии патологии. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами, повторяясь вместе с ними. У здорового взрослого человека при выслушивании сердца слышна мелодия двух тонов. У здоровых подростков иногда можно выслушать мелодию трех (редко) или четырех (очень редко) тонов. Тоны сердца имеют весьма сложные механизмы образования. I (систолический) тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков, когда в результате быстрого повышения давления в полости желудочков возникает колебание различных структур желудочков сердца. I тон образуют следующие компоненты: 1) клапанный (захлопывание атриовентрикулярных клапанов); 2) мышечный (резкий подъем давления в желудочках); 3) сосудистый (колебания магистральных сосудов в самом начале изгнания крови). II (диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков (в протодиастолу), когда давление в желудочках быстро снижается и становится более низким, чем в аорте и легочной артерии. В результате кровь из сосудов устремляется назад, в желудочки, что приводит к захлопыванию полулунных клапанов, кратковременному колебанию створок клапанов, стенок аорты и легочной артерии. Таким образом, II тон образуют следующие компоненты: 1) клапанный; 2) сосудистый. Аортальный компонент II тона в норме и в подавляющем большинстве случаев при патологии предшествует легочному компоненту. Это объясняется тем, что аортальный клапан закрывается раньше. Проведите аускультацию сердца. Сердце следует выслушивать при положении больного стоя и лежа. Врач стоит или сидит спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть удобным. Существует два метода аускультации сердца: непосредственной аускультации ухом (имеет неоспоримые преимущества и существенные недостатки) и с использованием стетоскопа (без мембраны) или фонендоскопа (с мембраной). Точки выслушивания сердца: 1 точка – верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); 2 точка – во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты); 3 точка – во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии); 4 точка – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия); 5 точка – на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов). Аускультация сердца осуществляется в соответствующей последовательности. Порядковый номер точек аускультации был определен, исходя из частоты возникновения клапанных пороков сердца. Наиболее часто встречаются митральные пороки: поражаются створки митрального клапана (недостаточность клапанов) или происходит сужение левого атриовентрикулярного отверстия (стеноз отверстия). Именно поэтому точке аускультации над верхушкой сердца присвоен номер 1. Реже всего поражаются створки трехстворчатого клапана и правое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому точке аускультации у основания мечевидного отверстия присвоен порядковый номер 4. Между 1 и 4 и между 2 и 3 точками аускультации имеется несомненное сходство. 1 и 4 точки аускультации – это точки выслушивания левого и правого атриовентрикулярных отверстий и соответствующих клапанов. В этих точках первый и второй тоны сердца звучат приблизительно так: «БУУ–туп», т.е. I тон (БУУ) громче (но не более чем в два раза), ниже и продолжительней II тона (туп). В 1 и в 4 точках аускультации оценивается первый тон. Это связано с тем, что в образовании первого тона принимают участие близлежащие структуры (закрытие атриовентрикулярных клапанов и напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения). I тон оценивается путем сравнения со II тоном в той же точке. Первый тон должен быть громче второго, но не более чем в два раза. Об ослаблении первого тона говорят в том случае, когда он равен по громкости или тише второго тона в той же точке аускультации (в 1 или в 4). Об усилении первого тона говорят в том случае, когда он громче второго тона в той же точке аускультации более чем в два раза. Причины ослабления или усиления первого тона в 1 и 4 точках похожи. Если патологический процесс затронул левую половину сердца, I тон меняется в 1 точке аускультации, а если правую половину – в 4 точке. Над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации) и у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации) возможны следующие варианты звучания тонов: 1) нормальное звучание тонов; 2) ослабление I тона; 3) усиление I тона; 4) расщепление I тона; 5) раздвоение I тона; 6) ритм «перепела»; 7) протодиастолический (желудочковый) галоп (I–II–III тоны); 8) пресистолический (предсердный) галоп (I–II–IV тоны); 9) суммационный галоп. Между 2 и 3 точками аускультации также имеется несомненное сходство. 2 и 3 точки аускультации – это точки выслушивания аорты и легочной артерии и соответствующих клапанов. Обе точки располагаются во втором межреберье рядом с грудиной. Здесь сердце звучит приблизительно так: «бу–ТУП», т.е. второй тон громче первого, но не более чем в два раза. В этих точках оценивается второй тон, поскольку в его образовании участвуют близлежащие структуры (захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и колебание стенок этих сосудов). Об ослаблении второго тона говорят в том случае, когда он равен по громкости или тише первого тона в той же (во 2 или в 3) точке аускультации. Наличие акцента II тона выявляется следующим образом: производится повторное прослушивание сердца во 2 и 3 точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т.е. нет его ослабления) констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией. Над аортой (во 2 точке аускультации) и над легочной артерией (в 3 точке аускультации) возможны следующие варианты звучания тонов: 1) нормальное звучание тонов; 2) ослабление II тона; 3) усиление (акцент) II тона; 4) расщепление II тона; 5) раздвоение II тона; 5 точка занимает промежуточное (по локализации самой точки и по звучанию в ней тонов) положение между описанными выше парами точек аускультации: между 1 и 4 (расположены низко, преобладает I тон) и между 2 и 3 (расположены во II межреберье, преобладает II тон). 5 точка располагается в IV межреберье между описанными парами точек. Тоны здесь почти не отличаются друг от друга и не оцениваются. Разберем подробнее методику выслушивания каждой из точек аускультации. Аускультация сердца в 1 точке. Исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную ранее границу. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон выслушивается после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии, что проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II–IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus. Аускультация сердца во 2 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. Аускультация сердца в 3 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. Аускультация сердца в 4 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и устанавливает фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Аускультация сердца в 5 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит 5 точку аускультации (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. При выслушивании сердца необходимо определить: 1) количество тонов, выслушиваемых в каждой точке аускультации; 2) громкость тонов; 3) соотношение громкости I и II тонов в 1–4 точках аускультации; 4) соотношение громкости II тона во 2 и 3 точках аускультации; 5) наличие расщепления или раздвоения тонов. В клинической практике можно встретить следующие изменения звучания тонов: 1) изменение громкости основных тонов (I и II); 2) расщепление основных тонов; 3) появление дополнительных (III и IV) тонов, щелчка открытия митрального клапана, перикард-тона. 1. Изменение громкости основных тонов.
Громкость I тона определяют следующие факторы. 1. Герметичность камер желудочков в фазу изоволюметрического сокращения и, в частности, плотность закрытия атриовентрикулярных клапанов. 2. Скорость сокращения желудочков, которая, в свою очередь, зависит от сократительной способности миокарда, интенсивности протекания в нем обменных процессов и от величины наполнения желудочков (чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость сокращения миокарда). 3. Плотность структур, участвующих в колебаниях, которые образуют I тон сердца. Наибольшее значение имеет плотность створок атриовентрикулярных клапанов. 4. Расположение створок атриовентрикулярных клапанов перед началом фазы изоволюметрического сокращения: чем больше амплитуда предстоящего закрытия створок, тем громче звучит I тон. Причины ослабления I тона: 1) уменьшение скорости сокращения желудочка при выраженной гипертрофии миокарда, особенно при наличии препятствия на пути оттока крови (например, при аортальном стенозе); 2) уменьшение скорости сокращения желудочков при поражении миокарда любого генеза (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, токсическое повреждение и т.д.); 3) негерметичное смыкание створок атриовентрикулярных клапанов (например, при недостаточности створок митрального или трехстворчатого клапана). Причины усиления I тона: 1) увеличение скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, отмечающееся, в частности, при тахикардии (при физической нагрузке) и при тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость протекания обменных процессов в организме; 2) уплотнение структур сердца, участвующих в образовании I тона, например, при стенозе левого (более частый порок) или правого (редкий порок) атриовентрикулярного отверстия. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия громкий, хлопающий I тон сердца возникает по двум причинам: во-первых, из-за уплотнения створок самого митрального клапана, во вторых – из-за увеличения скорости сокращения левого желудочка. Увеличение скорости сокращения левого желудочка происходит из-за недозаполнения желудочка кровью через суженное левое атриовентрикулярное отверстие.
Громкость II тона определяют следующие факторы. 1. Герметичность закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии. 2. Скорость и амплитуда закрытия этих клапанов в фазу протодиастолы. Скорость закрытия клапанов зависит от величины артериального давления в сосуде и от скорости расслабления миокарда желудочков в протодиастолу. 3. Плотность створок полулунных клапанов, стенок аорты и легочной артерии. Чем они плотнее, тем громче будет звучать II тон над аортой или над легочной артерией. 4. Положение створок полулунных клапанов перед началом их захлопывания. Причины ослабления II тона сердца: 1) нарушение герметичности смыкания створок клапанов аорты и легочной артерии (недостаточность клапанов аорты или легочной артерии); 2) уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при низком артериальном давлении, при сращении и уменьшении подвижности створок полулунных клапанов, при уменьшении скорости расслабления желудочков. Причины акцента II тона сердца над аортой: 1) повышение артериального давления различного происхождения, в результате чего увеличивается скорость захлопывания створок клапана; 2) уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, аортит и т.д.). Акцент II тона над легочной артерией является признаком повышения давления в этом магистральном сосуде. Причинами могут быть левожелудочковая сердечная недостаточность, легочное сердце, митральный стеноз и другие заболевания, приводящие к повышению давления в системе малого круга кровообращения. 2. Расщепление основных тонов. Если вместо одного из основных двух тонов нечетко выслушиваются два тона, то констатируется расщепление данного тона в соответствующей точке аускультации, а если четко – то раздвоение тона. Расщепление и раздвоение I тона. В основе этих изменений лежит неодновременное закрытие створок митрального и трехстворчатого клапанов. В норме во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правому сердцу, и трехстворчатый клапан закрывается позже митрального, в результате чего возникает расщепление I тона. Оно является физиологическим и исчезает во время выдоха. При патологии расщепление и раздвоение I тона, как правило, выслушиваются и на вдохе и на выдохе. Возникают указанные изменения при блокаде правой ножки пучка Гиса, при которой позже охватывается возбуждением и сокращается правый желудочек и позже закрываются створки трехстворчатого клапана. Расщепление и раздвоение II тона связаны: 1) с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона; 2) с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона. Физиологическое расщепление II тона может наблюдаться у молодых людей в начале глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения. Увеличивается продолжительность изгнания крови правым желудочком, чуть позже возникает легочный компонент II тона. Патологическое расщепление II тона возникает при увеличении продолжительности изгнания крови из правого желудочка в условиях повышения давления в легочной артерии, а также выраженной гипертрофии правого желудочка. При патологии расщепление и раздвоение II тона сохраняются во время вдоха и выдоха. 3. Появление дополнительных тонов, щелчка открытия митрального клапана. III тон сердца. Возникает в диастолу, в фазу быстрого наполнения желудочков. На фонокардиограмме регистрируется через 0,12–0,18 сек. после появления II тона. Достаточно часто III тон выслушивается у детей и подростков. У здоровых детей и подростков происходит активное диастолическое расслабление желудочков, и в фазу быстрого наполнения из предсердий в желудочки кровь поступает с высокой скоростью. Как известно, в диастолу увеличивается продольный размер желудочка. В момент внезапного прекращения его увеличения поступающий поток крови вызывает колебания структур желудочка с образованием слышимого физиологического III тона. III тон всегда звучит очень тихо, поэтому его лучше выслушивать стетоскопом (без мембраны). Если III тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать на выдохе в 1 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на левом боку. Если III тон образуется в правой половине сердца, его можно выслушать в 4 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на спине. При выполнении изометрических нагрузок увеличивается венозный возврат крови и поступление крови в желудочки в фазу быстрого наполнения. В результате после нагрузки у здоровых людей некоторое время выслушивается III тон. Иногда, особенно у женщин, физиологический III тон постоянно прослушивается вплоть до 40‑летнего возраста. В более зрелом возрасте III тон всегда свидетельствует о патологии. Обычно появление патологического III тона сочетается с ослаблением I тона. Ослабленный I тон, II и III тоны составляют мелодию протодиастолического (желудочкового) галопа. Один из представителей отечественной терапевтической школы описал его как стук копыт лошади, которая везет больного на кладбище. Этой фразой была блестяще определена прогностическая значимость протодиастолического галопа. В основе развития патологического протодиастолического галопа лежат два различных механизма. 1. Патологии миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, поражение миокарда другого происхождения), которые приводят к изменению его физических свойств. Этот механизм образования патологического III тона и протодиастолического галопа в клинике является основным. 2. Значительное увеличение объема предсердия (например, левого предсердия при недостаточности митрального клапана или правого предсердия при недостаточности трехстворчатого клапана). В результате в фазу быстрого наполнения в желудочек попадает большой объем крови, который вызывает слышимые как патологический III тон колебания стенок желудочка. IV тон сердца. Возникает в диастолу желудочков, в фазу систолы предсердий (т.е. непосредственно перед возникновением I тона, в пресистолу). IV тон образуется в результате гидравлического удара порции крови, поступающей в желудочек в момент систолы предсердия, о кровь, поступившую в желудочек в фазы быстрого и медленного наполнения. IV тон низкочастотный и очень тихий, правила его выслушивания такие же, как для III тона. Если IV тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать в 1 точке, а если в правой половине сердца – в 4 точке. У здоровых людей физиологический IV тон выслушивается редко, преимущественно у взрослых после значительной физической нагрузки. При патологии IV тон выслушивается, когда вклад фазы быстрого наполнения в наполнение желудочков значительно уменьшается, а вклад систолы предсердия увеличивается. Это наблюдается при заболеваниях, приводящих к развитию диастолической дисфункции миокарда желудочков (модель аномальной релаксации желудочков), которая развивается: 1) в условиях выраженной гипертрофии миокарда желудочков (при стенозе устья аорты, тяжелой артериальной гипертонии); 2) при ишемической болезни сердца; 3) при сахарном диабете; 4) при тяжелых хронических заболеваниях почек. Чаще диастолическая дисфункция (аномальная релаксация желудочков) встречается у лиц старше 65 лет. При этом выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, пресистолический (или предсердный) галоп (I + II + IV тоны) и нормальная фракция выброса (по данным эхокардиографического исследования). Суммационный галоп. Это трехчленный ритм, который выслушивается при тахикардии. В результате увеличения частоты сердечных сокращений уменьшается общая продолжительность диастолы и фазы медленного наполнения желудочков. III и IV патологические тоны сердца сливаются, создавая ритм суммационного галопа. Щелчок открытия митрального клапана. Появляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) в момент открытия створок клапана. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к значительному повышению давления в полости левого предсердия. Щелчок открытия слышен только в том случае, если передняя створка митрального клапана сохраняет свою подвижность. В протодиастолу под действием высокого внутрипредсердного давления створка быстро раскрывается, и образуется слышимый щелчок. Щелчок открытия лучше выслушивается в области верхушки сердца, в положении больного на левом боку, на выдохе. Диастолический шум с хлопающим I тоном, II тоном и щелчком открытия митрального клапана образуют мелодию митрального стеноза, напоминающую пение перепела: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диастолический шум, «ПАТЬ» – хлопающий I тон, «по» – II тон, «ра» – щелчок открытия клапана). Изменение тонов сердца в основных точках аускультации. Ослабление I тона в 1 точке аускультации выявляется при: – недостаточности митрального клапана; – недостаточности клапанов аорты; – стенозе устья аорты. Усиление I тона в 1 точке аускультации выявляется при: – митральном стенозе; – экстрасистолии; – полной атриовентрикулярной блокаде; – мерцательной аритмии; Усиление I тона в 4 точке выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. Ослабление I тона в 4 точке аускультации выявляется при: – недостаточности трехстворчатого клапана; – недостаточности клапанов легочной артерии; – стенозе устья легочной артерии. Другие аускультативные феномены в 4 точке выявляются реже, чем в 1 точке. Ослабление II тона над аортой выявляется при: – недостаточности клапанов аорты; – стенозе устья аорты; – низком артериальном давлении. Ослабление II тона над легочной артерией выявляется при: – низком давлении в малом круге кровообращения; – недостаточности клапанов легочной артерии; – стенозе устья легочной артерии. Акцент II тона над аортой выявляется при: – заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертонией; – атеросклерозе аорты. Акцент II тона над легочной артерией выявляется при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения (первичная и вторичная легочная гипертензия). Контрольные тесты 1. I тон оценивается: а) в 1 точке аускультации б) в 4 точке аускультации в) в 1 и 4 точках аускультации г) во 2 и 3 точках аускультации д) в 5 точке аускультации 2. II тон оценивается: а) в 1 точке аускультации б) в 4 точке аускультации в) в 1 и 4 точках аускультации г) во 2 и 3 точках аускультации д) в 5 точке аускультации 3. В механизм образования I тона не входит: а) закрытие митрального клапана б) закрытие трехстворчатого клапана в) напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения г) поступление крови в магистральные сосуды д) закрытие клапанов аорты 4. В механизм образования II тона не входит: а) закрытие клапанов аорты б) закрытие клапанов легочной артерии в) колебания стенок аорты в начале диастолы г) колебания стенок легочной артерии в начале диастолы д) закрытие митрального клапана 5. Наличие акцента II тона на легочной артерии не характерно для: а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия б) недостаточности митрального клапана в) хронического легочного сердца г) артериальной гипертонии д) эмфиземы легких 6. Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при: а) недостаточности митрального клапана б) гипертрофии левого желудочка в) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия г) гипертрофии и дилатации левого желудочка д) блокаде левой ножки пучка Гиса 7. Диастолический ритм галопа не характерен для: а) миокардита б) трансмурального инфаркта миокарда в) недостаточности митрального клапана г) миокардиодистрофии д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия 8. Диастолический ритм галопа можно выслушать: а) в 1 и 4 точках аускультации б) во 2 и 3 точках аускультации в) в 5 точке аускультации г) только в 1 точке аускультации д) только во 2 точке аускультации 9. При аускультации сердца у больного с симптомом Мюссе и аортальной конфигурацией сердца выявляется: а) усиление I тона на верхушке б) акцент II тона на аорте в) акцент II тона на легочной артерии г) ослабление II тона на легочной артерии д) ослабление II тона на аорте 10. Акцент II тона на аорте не характерен для: а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия б) гипертонической болезни в) острого гломерулонефрита г) атеросклероза аорты д) коарктации аорты Эталоны ответов
Аускультация сердца: шумы
Рекомендуемая литература. 1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. – М., 1997. – С. 128–135. 2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1975. – С. 124–142. 3. Василенко В.X. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 1989. – С. 155–165. 4. Лекции. Мотивация. Выслушивание является важнейшим методом исследования сердечно-сосудистой системы. Выявление шумов позволяет диагностировать ряд заболеваний сердца и помогает в распознавании ряда других патологий. Цель занятия. Научиться выявлять шумы сердца, отличать друг от друга внутри- и внесердечные шумы, органические шумы (с поражением клапанного аппарата седца) от функциональных, сопоставлять выявленные шумы с изменением тонов сердца, с другими данными обследования больного и делать предположительное заключение об имеющейся патологии. Практические навыки. Уметь производить аускультацию сердца, выявлять шумы и отличать внутрисердечные шумы от внесердечных, органические шумы от функциональных, диастолические шумы от систолических, выявлять точку максимального звучания шума и зоны его проведения. Необходимая предварительная теоретическая подготовка. 1. Законы акустики (кафедра физики). 2. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии). 3. Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы (кафедра патологической физиологии). Контрольные вопросы. 1. Что такое сердечные шумы? 2. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности. 3. Назовите варианты шумов по их громкости. 4. Назовите варианты шумов по их продолжительности. 5. Назовите варианты шумов по их тембру. 6. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы? 7. Что такое внесердечные шумы? Опишите механизм их появления. 8. Перечислите варианты внесердечных шумов. 9. Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. 10. Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Назовите причины возникновения данного порока. 11. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана. 12. Какова причина возникновения шума при недостаточности митрального клапана? Назовите причины возникновения данного порока. 13. Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты. 14. Какова причина возникновения шума при стенозе устья аорты? Назовите причины возникновения данного порока. 15. Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты. 16. Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Назовите причины возникновения данного порока. 17. Назовите основные характеристики шума при недостаточности трехстворчатого клапана и причины его появления. 18. Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причины его появления. 19. Назовите причины возникновения внутрисердечных функциональных шумов и состояния, при которых они появляются. 20. Дайте характеристику внутрисердечных функциональных шумов. 21. Дайте характеристику и назовите причины появления внутрисердечных функциональных диастолических шумов Флинта и Грехема-Стилла.
Схема
Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Иногда выслушиваются сравнительно продолжительные звуки – шумы, которые в большинстве случаев свидетельствуют о развитии патологии. Шумы возникают при турбулентном движении крови. Причинами последнего могут быть: 1) сужение клапанного отверстия или просвета сосуда; 2) увеличение линейной (или объемной) скорости кровотока; 3) уменьшение вязкости крови. Шумы, которые можно выслушать над областью сердца, подразделяют на внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы подразделяются на: 1) органические, возникающие вследствие органического поражения клапанного аппарата сердца, сужения клапанных отверстий, начальных отделов магистральных сосудов или дефектов других анатомических структур сердца (например, дефекта перегородки); 2) функциональные, которые могут возникнуть при увеличении скорости кровотока, при уменьшении вязкости крови или при нарушении функционирования клапанного аппарата сердца. Внесердечные шумы выслушиваются в области сердца. Однако источник их возникновения находится или на поверхности сердца, или на прилежащих к сердцу участках соседних органов. Внутрисердечные и внесердечные шумы связаны с деятельностью сердца и повторяются вместе с сердечными циклами. Если при выслушивании сердца выявлен шум, следует определить его характеристики: 1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле); 2) место лучшей слышимости шума (эпицентр); 3) зону проведения шума; 4) физические характеристики шума: – громкость; – продолжительность; – особенности изменения громкости шума; – тембр. По отношению к фазам сердечной деятельности шумы подразделяются на: 1) систолические (между I и II тонами); 2) диастолические (между II и I тонами). Систола и диастола, в свою очередь, условно делятся на три отдельных временных промежутка. Соответственно, систолические шумы подразделяются на протосистолические (в начале систолы), мезосистолические (в середине систолы) и поздние систолические. Диастолические шумы подразделяются на протодиастолические (в начале диастолы), мезодиастолические (в середине диастолы) и пресистолические (в конце диастолы желудочков – во время сокращения предсердий). По месту лучшей слышимости (эпицентру) шумы подразделяются на: 1) шумы с эпицентром над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации); 2) шумы с эпицентром во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации); 3) шумы с эпицентром во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации); 4) шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации); 5) шумы с эпицентром в III межреберье у левого края грудины (в 5 точке аускультации). По громкости звучания шумы подразделяются на громкие и тихие. Громкими являются шумы, звучащие громче, а тихими – звучащие тише нормальных (т.е. не ослабленных) тонов. По продолжительности звучания шумы делятся на короткие и продолжительные. Продолжительными называются шумы, звучание которых занимает более половины соответствующей фазы сердечной деятельности (систолы или диастолы). По особенности изменения громкости шума в процессе звучания выделяют: – монотонные шумы (лентовидные); – убывающие; – нарастающие; – нарастающе-убывающие (ромбовидные); – убывающе-нарастающие. По тембру выделяют: – дующие шумы; – скребущие шумы; – рокочущие шумы; – шуршащие шумы; – льющиеся шумы; – музыкальные шумы.
Органические шумы
Основными клиническими вариантами внутрисердечных шумов, связанных с поражением клапанного аппарата, являются: 1) шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе); 2) шум при недостаточности створок митрального клапана (митральной регургитации); 3) шум при стенозе устья аорты; 4) шум при недостаточности створок аортального клапана; 5) шум при недостаточности створок трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации); 6) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе – редком пороке). 1. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет 4–6 см2. При сужении отверстия в фазу диастолы желудочков кровь с трудом поступает из левого предсердия в левый желудочек. При этом она движется турбулентно, создавая диастолический шум. Последний возникает сразу после открытия митрального клапана, которое иногда сопровождается слышимым щелчком. После открытия митрального клапана начинается фаза быстрого наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек очень высока. Затем наступает фаза медленного наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек резко снижается. В соответствии со снижением скорости протекания крови через атриовентрикулярное отверстие шум убывает. После фаз быстрого и медленного наполнения наступает систола предсердия. Вновь увеличивается скорость протекания крови через атриовентрикулярное отверстие, и происходит пресистолическое усиление шума. Таким образом, шум при митральном стенозе является убывающе-нарастающим. Установлено, что интенсивность шума при митральном стенозе не коррелирует со степенью сужения атриовентрикулярного отверстия. Однако есть четкая корреляция между степенью сужения атриовентрикулярного отверстия и продолжительностью звучания шума. В современных исследованиях с использованием специальной аппаратуры установлено, что шум при митральном стенозе слышится до тех пор, пока давление в левом предсердии выше давления в желудочке приблизительно на 3 мм рт. ст. Шум при умеренном митральном стенозе начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана, быстро заканчивается и возобновляется в пресистолу, т.е. в момент сокращения левого предсердия. При тяжелом митральном стенозе шум занимает всю диастолу. Пресистолическое усиление шума имеет место, если у больного сохраняется синусовый ритм, а не развилось обычное для этого порока нарушение ритма – фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Известно, что проведение шума зависит от направления тока крови. Вектор движения крови в диастолу желудочка направлен из левого предсердия в сторону верхушки левого желудочка. Поэтому при митральном стенозе шум лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и никуда не проводится. Его лучше выслушивать стетоскопом в положении больного лежа на левом боку, в фазу выдоха. 2. Шум при недостаточности митрального клапана (митральной регургитации). Во время систолы левого желудочка часть крови через неплотно сомкнутые створки митрального клапана возвращается в левое предсердие. Шум выслушивается в 1 точке аускультации (в области верхушки левого желудочка). Шум дующий, обычно занимает всю систолу, чаще постоянный (лентовидный), реже – убывающий. С током возвращающейся крови шум распространяется в сторону от 1 точки аускультации и может проводиться в левую подмышечную впадину. Иногда он проводится в межлопаточное пространство слева. Если патологическим процессом охвачена задняя створка митрального клапана, шум может проводиться вдоль левого края грудины. При недостаточности створок митрального клапана шум малоизменчив даже при значительных колебаниях величины ударного объема левого желудочка, что наблюдается, например, при мерцательной аритмии. Этим свойством шум при недостаточности митрального клапана отличается от систолических шумов при других пороках (например, при аортальном стенозе). 3. Шум при стенозе устья аорты. В результате затрудненного изгнания крови в аорту во время систолы левого желудочка возникает турбулентный поток крови и, как следствие, систолический шум, который обычно занимает всю систолу. Так как кровь изгоняется мощным левым желудочком и поступает в аорту с высокой скоростью, шум всегда грубый и громкий. В начале систолы кровь поступает в аорту с ускорением. При аортальном стенозе максимальная скорость поступления крови достигается позже, чем в норме. Чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум и тем позже достигается его максимальное звучание (ближе к середине систолы). После достижения максимума кровоток замедляется, и шум убывает. Таким образом, шум при аортальном стенозе является нарастающе-убывающим (ромбовидным). С потоком крови он проводится на сонные артерии, а иногда может выслушиваться над грудным и брюшным отделами аорты. 4. Шум при недостаточности клапанов аорты. При данном пороке в диастолу кровь возвращается (регургитирует) из аорты в левый желудочек, проходя через поврежденные и неплотно сомкнутые створки аортального клапана. Шум выслушивается во 2 точке аускультации. Вектор аномального движения крови при этом пороке направлен из аорты назад к левому желудочку. Поэтому шум с током крови распространяется к левому желудочку и проводится в 5 и даже в 1 точки аускультации. Шум при недостаточности клапанов аорты начинается сразу после аортального компонента II тона и этим отличается от шума при недостаточности клапанов легочной артерии. Шум при недостаточности клапанов аорты имеет убывающий характер. Его продолжительность и интенсивность коррелируют с тяжестью порока. При нетяжелом пороке он звучит только в начале диастолы, а при тяжелом занимает всю диастолу, т.е. является пандиастолическим. Данный шум лучше выслушивать фонендоскопом в положении больного сидя, наклонившись вперед. 5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации). При данном пороке в систолу кровь возвращается (регургитирует) из правого желудочка в правое предсердие, проходя через поврежденные и неплотно сомкнутые створки трехстворчатого клапана. Шум выслушивается у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации). Если трикуспидальная регургитация развилась на фоне высокой легочной гипертензии (наиболее частый вариант), шум будет высоким по тембру и может занимать всю систолу. По форме шум может быть лентовидным или убывающим. Если же трикуспидальная регургитация явилась результатом инфекционного эндокардита или последствием травмы сердца с повреждением клапана, шум имеет небольшую интенсивность и ограничивается первой половиной систолы. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Это объясняется тем, что на вдохе увеличивается возвращение крови от органов в правую половину сердца (присасывающий эффект грудной клетки при увеличении ее объема). Соответственно, в систолу больший объем крови возвращается из правого желудочка в предсердие, и шум становится интенсивнее. 6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе). При данном пороке кровь с трудом поступает из правого предсердия в правый желудочек, проходя через суженное правое атриовентрикулярное отверстие. Диастолический шум выслушивается в 4 точке аускультации. Стенозу правого атриовентрикулярного отверстия чаще всего сопутствует стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Существует схожесть аускультативной картины этих двух пороков (поэтому трикуспидальный стеноз часто не диагностируется). Однако есть некоторые отличия. Шум при трикуспидальном стенозе мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе. Пресистолическое усиление возникает раньше, шум в эту фазу имеет царапающий оттенок. Он усиливается на вдохе и при пассивном поднимании ног больного из положения лежа. Оба перечисленных приема увеличивают возвращение крови от органов в правую половину сердца, а следовательно, кровоток через правое атриовентрикулярное отверстие и интенсивность шума.
Функциональные шумы
Функциональные шумы условно делятся на несколько групп. Шумы вследствие увеличения скорости кровотока. Возникают при отсутствии заболеваний сердца. Примерами могут служить функциональные систолические шумы при тиреотоксикозе и преходящие шумы при значительном повышении температуры. Анемические шумы. Основу этих шумов составляют уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока при анемиях различного происхождения. Поскольку первые две группы шумов возникают при отсутствии заболеваний сердца, они получили название «невинных». По сути «невинные» шумы являются таковыми лишь с точки зрения кардиологии и в ряде случаев могут быть одним из проявлений других тяжелых заболеваний человека (тяжелого тиреотоксикоза, тяжелой анемии и т.д.). Все «невинные» шумы являются систолическими, непродолжительными, нежными, дующими, мягкими по своему звучанию. Эти шумы непостоянны. Они не сопровождаются развитием выраженной дилатации и/или гипертрофии камер сердца. Особую группу составляют шумы, возникающие в результате относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий либо нарушения функционирования клапанного аппарата сердца. Можно выделить несколько причин возникновения этих шумов: 1) расширение клапанного кольца: – расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов; – расширение аорты или легочной артерии; 2) расширение камер сердца и/или выносящих сосудов (аорты или легочной артерии) при сохранении диаметра клапанного кольца; 3) нарушение функции клапанного аппарата (хорд, сосочковых мышц, створок клапанов). Шумы при расширении фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов. Расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов возникает при выраженной дилатации камер сердца и приводит к неполному смыканию анатомически неизмененных створок атриовентрикулярных клапанов. Развивается их относительная недостаточность. В систолу желудочков кровь возвращается в предсердия через неплотно сомкнутые створки клапанов, возникает турбулентный поток крови, создающий слышимый шум (шум митральной или трикуспидальной регургитации). Характеристика шумов при относительной недостаточности в целом совпадает с характеристикой шумов при собственно клапанных пороках. Шумы при относительной недостаточности не являются «невинными», и традиционное отнесение их в разряд функциональных правильно лишь с той точки зрения, что створки атриовентрикулярных клапанов при этом анатомически не изменены. Относительная недостаточность митрального клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться: 1) при сердечной недостаточности любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка; 2) при аортальных пороках сердца в стадию декомпенсации (так называемая митрализация аортального порока); 3) при тяжелой и длительной артериальной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации левого желудочка. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана с расширением фиброзного кольца может развиваться при высокой легочной гипертонии любого происхождения за счет миогенной дилатации правого желудочка: 1) при тяжелых хронических легочных заболеваниях с развитием декомпенсированного легочного сердца; 2) на поздних стадиях митрального стеноза; 3) при первичной легочной гипертензии. Шумы при расширении аорты или легочной артерии. Классическим примером является шум Грехема-Стилла. Этот шум возникает при длительном повышении давления в легочной артерии у больных с декомпенсированным легочным сердцем, на поздних стадиях митрального стеноза или при первичной легочной гипертензии. За счет увеличения диаметра легочной артерии развивается относительная недостаточность ее клапанов, и в диастолу кровь возвращается из легочной артерии в правый желудочек. Шум Грехема-Стилла диастолический, убывающий, тихий, начинается со II тоном и выслушивается в 3 точке аускультации. Шумы при расширении камер сердца и/или выносящих сосудов при сохранении диаметра клапанного кольца. Примеры: 1) диастолический шум Кумбса; 2) систолический шум при относительном стенозе устья аорты. Диастолический шум Кумбса появляется при значительной дилатации левого предсердия и желудочка (например, при недостаточности клапана) и сохранении диаметра фиброзного кольца митрального клапана. При Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав |