АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контрольные тесты. 1. Муж­чи­на 55 лет предъ­яв­ля­ет жа­ло­бы на боль за гру­ди­ной сжи­маю­ще­го, да­вя­ще­го ха­рак­те­ра

Прочитайте:
  1. II. Функциональные тесты.
  2. IV. Контрольные тесты c рисунками для проведения первого этапа экзамена
  3. IV. Контрольные тесты для проведения первого этапа экзамена
  4. А) Тесты на опознание
  5. А) Тесты на опознание
  6. А) Тесты на подстановку
  7. А) Тесты на подстановку
  8. А) Тесты на подстановку
  9. А) Тесты на подстановку
  10. А) Тесты на подстановку

 

1. Муж­чи­на 55 лет предъ­яв­ля­ет жа­ло­бы на боль за гру­ди­ной сжи­маю­ще­го, да­вя­ще­го ха­рак­те­ра, ир­ра­дии­рую­щую в ле­вое пле­чо и ру­ку, по­яв­ляю­щую­ся при бы­ст­рой ходь­бе, подъ­е­ме по ле­ст­ни­це на бо­лее чем 2 эта­жа, про­дол­жаю­щую­ся 5–7 ми­нут и бы­ст­ро про­хо­дя­щую са­мо­стоя­тель­но по­сле пре­кра­ще­ния фи­зи­че­ской на­груз­ки. Боль яв­ля­ет­ся при­зна­ком:

а) сте­но­кар­дии

б) ин­фарк­та мио­кар­да

в) кар­ди­ал­гии

г) пе­ри­кар­ди­та

д) тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии

2. Врач «ско­рой по­мо­щи» вы­явил у по­жи­лой боль­ной на­ру­ше­ние соз­на­ния, диф­фуз­ный циа­ноз, одыш­ку с уча­ще­ни­ем ды­ха­ния, па­де­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Со слов род­ст­вен­ни­ков, жен­щи­на бы­ла от­но­си­тель­но здо­ро­ва, стра­да­ла ва­ри­коз­ной бо­лез­нью ниж­них ко­неч­но­стей. В дан­ном слу­чае мож­но за­по­доз­рить:

а) тром­бо­эм­бо­лию ле­гоч­ной ар­те­рии

б) ин­фаркт мио­кар­да

в) пе­ри­кар­дит

г) си­но­ка­ро­тид­ный об­мо­рок

д) ор­то­ста­ти­че­скую ги­по­тен­зию

3. У не­за­муж­ней жен­щи­ны 32 лет на­блю­да­ют­ся дли­тель­ные (ча­са­ми), ною­щие бо­ли в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца. Боль об­лег­ча­ет­ся по­сле вы­пол­не­ния лег­ких фи­зи­че­ских уп­раж­не­ний, по­сле прие­ма ва­ло­кор­ди­на и уси­ли­ва­ет­ся при эмо­цио­наль­ных на­груз­ках. Боль яв­ля­ет­ся при­зна­ком:

а) сте­но­кар­дии

б) ин­фарк­та мио­кар­да

в) кар­ди­ал­гии

г) пе­ри­кар­ди­та

д) тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии

4. По­ло­же­ние ор­топ­ноэ спо­соб­ст­ву­ет улуч­ше­нию са­мо­чув­ст­вия, умень­шая:

а) боль в об­лас­ти серд­ца

б) пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца

в) оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей

г) одыш­ку

д) го­лов­ную боль

5. На­ли­чие ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка не ха­рак­тер­но для:

а) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) сте­но­за пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

в) хро­ни­че­ско­го ле­гоч­но­го серд­ца

г) сте­но­за ле­гоч­ной ар­те­рии

д) пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии

6. Сер­деч­ный тол­чок по­яв­ля­ет­ся при:

а) ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

б) ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка

в) ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­серд­ция

г) ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка

д) ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

7. Уве­ли­че­ние пло­ща­ди аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца не ха­рак­тер­но для:

а) ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка

б) ги­пер­тро­фии и ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка

в) гид­ро­пе­ри­кар­да

г) эм­фи­зе­мы лег­ких

д) опу­хо­ли зад­не­го сре­до­сте­ния

8. Сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во обу­слов­ле­но:

а) ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка

б) ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия

в) ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка и пра­во­го пред­сер­дия

г) ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка и ле­во­го пред­сер­дия

д) ги­пер­тро­фи­ей ле­во­го же­лу­доч­ка

9. Са­мые боль­шие раз­ме­ры серд­ца от­ме­ча­ют­ся у боль­ных:

а) с аор­таль­ным сте­но­зом

б) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты

в) со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на

д) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

10. Сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье» во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны вы­яв­ля­ет­ся при паль­па­ции у боль­ных:

а) с аор­таль­ным сте­но­зом

б) со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

в) со сте­но­зом пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) со сте­но­зом ле­гоч­ной ар­те­рии

д) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты

Эта­ло­ны от­ве­тов

 

1 – а 2 – а 3 – в 4 – г 5 – б 6 – г 7 – г 8 – а 9 – б 10 – а

 

Ау­скуль­та­ция серд­ца: то­ны

 

 

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Стру­тын­ский А.В., Ба­ра­нов А.П., Ройт­берг Г.Е., Га­по­нен­ков Ю.П. Ос­но­вы се­мио­ти­ки за­бо­ле­ва­ний внут­рен­них ор­га­нов: Ат­лас. – М., 1997. – С. 119–128.

2. Ше­ла­гу­ров А.А. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: Ме­ди­ци­на, 1975. – С. 124–142.

3. Ва­си­лен­ко В.X. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М., 1989. – С. 155–165.

4. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

Вы­слу­ши­ва­ние яв­ля­ет­ся важ­ней­шим ме­то­дом ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы. Ау­скуль­та­тив­ная кар­ти­на име­ет боль­шое зна­че­ние для рас­по­зна­ва­ния раз­лич­ных за­бо­ле­ва­ний, осо­бен­но для ди­аг­но­сти­ки кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца.

Цель за­ня­тия.

Нау­чить­ся вы­яв­лять нор­маль­ную ме­ло­дию ра­бо­ты серд­ца, рас­по­зна­вать из­ме­не­ния (уси­ле­ние, ос­лаб­ле­ние, раз­двое­ние) I и II то­нов серд­ца, по­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных то­нов (III и IV то­нов), щелч­ков от­кры­тия мит­раль­но­го и три­кус­пи­даль­но­го кла­па­нов, ин­тер­пре­ти­ро­вать вы­яв­лен­ные из­ме­не­ния, свя­зы­вая их с дан­ны­ми оп­ро­са, ос­мот­ра, паль­па­ции и пер­кус­сии серд­ца, вы­яв­лять по­ро­ки серд­ца, по­ра­же­ние мио­кар­да, ги­пер­тен­зию в боль­шом или ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Знать по­ря­док ау­скуль­та­ции серд­ца, со­от­но­ше­ние гром­ко­сти то­нов в точ­ках ау­скуль­та­ции, оп­ре­де­лять ритм серд­ца.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. За­ко­ны аку­сти­ки (ка­фед­ра фи­зи­ки).

2. Ана­то­мия и фи­зио­ло­гия здо­ро­во­го серд­ца (ка­фед­ры ана­то­мии и фи­зио­ло­гии).

3. Па­то­ло­ги­че­ская фи­зио­ло­гия сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния I то­на.

2. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния II то­на.

3. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния III то­на.

4. Опи­ши­те ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния IV то­на

5. На­зо­ви­те мес­та вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов серд­ца.

6. Ука­жи­те по­ря­док ау­скуль­та­ции серд­ца.

7. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку то­нов при вы­слу­ши­ва­нии 1 и 4 то­чек ау­скуль­та­ции в нор­ме.

8. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при ос­лаб­ле­нии I то­на в 1 или в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны ос­лаб­ле­ния I то­на в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции.

9. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при уси­ле­нии I то­на в 1 или в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны уси­ле­ния I то­на в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции.

10. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при ос­лаб­ле­нии II то­на во 2 или в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны ос­лаб­ле­ния II то­на во 2 и в 3 точ­ках ау­скуль­та­ции.

11. Опи­ши­те ау­скуль­та­тив­ную кар­ти­ну серд­ца при на­ли­чии ак­цен­та II то­на во 2 или в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции. На­зо­ви­те при­чи­ны ак­цен­та II то­на во 2 и в 3 точ­ках ау­скуль­та­ции.

12. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку то­нов при вы­слу­ши­ва­нии 5 точ­ки ау­скуль­та­ции (точ­ки Бот­ки­на-Эр­ба) в нор­ме.

13. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ме­ло­дию «пе­ре­пе­ла»? Для ка­ко­го за­бо­ле­ва­ния ха­рак­тер­на та­кая ме­ло­дия?

14. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ритм про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па? На­зо­ви­те при­чи­ну по­яв­ле­ния про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па у здо­ро­вых лю­дей.

15. На­зо­ви­те две ос­нов­ные при­чи­ны по­яв­ле­ния про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па при па­то­ло­гии.

16. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ритм пре­сис­то­ли­че­ско­го га­ло­па? На­зо­ви­те ме­ха­низм его воз­ник­но­ве­ния и за­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к его по­яв­ле­нию.

17. Ка­кие зву­ко­вые ком­по­нен­ты со­став­ля­ют ритм сум­ма­ци­он­но­го га­ло­па? На­зо­ви­те ме­ха­низм его по­яв­ле­ния.

18. На­зо­ви­те от­ли­чия рит­ма «пе­ре­пе­ла» от рит­ма га­ло­па.

19. Пе­ре­чис­ли­те па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся раз­двое­ние I то­на. В ка­ких точ­ках ау­скуль­та­ции мож­но вы­явить раз­двое­ние I то­на?

20. Пе­ре­чис­ли­те па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся раз­двое­ние II то­на. В ка­ких точ­ках ау­скуль­та­ции мож­но вы­явить раз­двое­ние II то­на?

 

Схе­ма
ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вий

 

Це­лью ау­скуль­та­ции серд­ца яв­ля­ют­ся вы­слу­ши­ва­ние и оцен­ка зву­ко­вых яв­ле­ний, воз­ни­каю­щих при ра­бо­те серд­ца. Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся две раз­но­вид­но­сти зву­ко­вых фе­но­ме­нов:

1) от­ры­ви­стые, ко­рот­кие зву­ки, вы­слу­ши­вае­мые в об­лас­ти серд­ца и син­хрон­но свя­зан­ные с его дея­тель­но­стью, – то­ны;

2) про­длен­ные зву­ки – шу­мы, ко­то­рые в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сви­де­тель­ст­ву­ют о раз­ви­тии па­то­ло­гии.

Сер­деч­ные зву­ко­вые фе­но­ме­ны за­ко­но­мер­но свя­за­ны с сер­деч­ны­ми цик­ла­ми, по­вто­ря­ясь вме­сте с ни­ми. У здо­ро­во­го взрос­ло­го че­ло­ве­ка при вы­слу­ши­ва­нии серд­ца слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. У здо­ро­вых под­ро­ст­ков ино­гда мож­но вы­слу­шать ме­ло­дию трех (ред­ко) или че­ты­рех (очень ред­ко) то­нов.

То­ны серд­ца име­ют весь­ма слож­ные ме­ха­низ­мы об­ра­зо­ва­ния.

I (сис­то­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет пре­иму­ще­ст­вен­но в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­гда в ре­зуль­та­те бы­ст­ро­го по­вы­ше­ния дав­ле­ния в по­лос­ти же­лу­доч­ков воз­ни­ка­ет ко­ле­ба­ние раз­лич­ных струк­тур же­лу­доч­ков серд­ца. I тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

1) кла­пан­ный (за­хло­пы­ва­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов);

2) мы­шеч­ный (рез­кий подъ­ем дав­ле­ния в же­лу­доч­ках);

3) со­су­ди­стый (ко­ле­ба­ния ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов в са­мом на­ча­ле из­гна­ния кро­ви).

II (диа­сто­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет в са­мом на­ча­ле диа­сто­лы же­лу­доч­ков (в про­то­диа­сто­лу), ко­гда дав­ле­ние в же­лу­доч­ках бы­ст­ро сни­жа­ет­ся и ста­но­вит­ся бо­лее низ­ким, чем в аор­те и ле­гоч­ной ар­те­рии. В ре­зуль­та­те кровь из со­су­дов уст­рем­ля­ет­ся на­зад, в же­лу­доч­ки, что при­во­дит к за­хло­пы­ва­нию по­лу­лун­ных кла­па­нов, крат­ко­вре­мен­но­му ко­ле­ба­нию ство­рок кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­ким об­ра­зом, II тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

1) кла­пан­ный;

2) со­су­ди­стый.

Аор­таль­ный ком­по­нент II то­на в нор­ме и в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев при па­то­ло­гии пред­ше­ст­ву­ет ле­гоч­но­му ком­по­нен­ту. Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что аор­таль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся рань­ше.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

Серд­це сле­ду­ет вы­слу­ши­вать при по­ло­же­нии боль­но­го стоя и ле­жа. Врач сто­ит или си­дит спе­ре­ди и спра­ва от боль­но­го, ли­цом к не­му. По­ло­же­ние вра­ча долж­но быть удоб­ным. Су­ще­ст­ву­ет два ме­то­да ау­скуль­та­ции серд­ца: не­по­сред­ст­вен­ной ау­скуль­та­ции ухом (име­ет не­ос­по­ри­мые пре­иму­ще­ст­ва и су­ще­ст­вен­ные не­дос­тат­ки) и с ис­поль­зо­ва­ни­ем сте­то­ско­па (без мем­бра­ны) или фо­нен­до­ско­па (с мем­бра­ной).

Точ­ки вы­слу­ши­ва­ния серд­ца:

1 точ­ка – вер­ху­шеч­но­го толч­ка (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на и ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

2 точ­ка – во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у пра­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты и устья аор­ты);

3 точ­ка – во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии);

4 точ­ка – ниж­няя треть гру­ди­ны у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и мес­та при­кре­п­ле­ния V реб­ра к пра­во­му краю гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

5 точ­ка – на уров­не III меж­ре­бе­рья у ле­во­го края гру­ди­ны (до­пол­ни­тель­ная точ­ка вы­слу­ши­ва­ния аор­таль­ных кла­па­нов).

Ау­скуль­та­ция серд­ца осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в со­от­вет­ст­вую­щей по­сле­до­ва­тель­но­сти. По­ряд­ко­вый но­мер то­чек ау­скуль­та­ции был оп­ре­де­лен, ис­хо­дя из час­то­ты воз­ник­но­ве­ния кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца. Наи­бо­лее час­то встре­ча­ют­ся мит­раль­ные по­ро­ки: по­ра­жа­ют­ся створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов) или про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (сте­ноз от­вер­стия). Имен­но по­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции над вер­хуш­кой серд­ца при­сво­ен но­мер 1. Ре­же все­го по­ра­жа­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие. По­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­вер­стия при­сво­ен по­ряд­ко­вый но­мер 4.

Ме­ж­ду 1 и 4 и ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 1 и 4 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния ле­во­го и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных от­вер­стий и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. В этих точ­ках пер­вый и вто­рой то­ны серд­ца зву­чат при­бли­зи­тель­но так: «БУУ–туп», т.е. I тон (БУУ) гром­че (но не бо­лее чем в два раза), ни­же и про­дол­жи­тель­ней II то­на (туп). В 1 и в 4 точ­ках ау­скуль­та­ции оце­ни­ва­ет­ся пер­вый тон. Это свя­за­но с тем, что в об­ра­зо­ва­нии пер­во­го то­на при­ни­ма­ют уча­стие близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­кры­тие ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов и на­пря­же­ние мио­кар­да же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния). I тон оце­ни­ва­ет­ся пу­тем срав­не­ния со II то­ном в той же точ­ке. Пер­вый тон дол­жен быть гром­че вто­ро­го, но не бо­лее чем в два раза. Об ос­лаб­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции (в 1 или в 4). Об уси­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он гром­че вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции бо­лее чем в два раза. При­чи­ны ос­лаб­ле­ния или уси­ле­ния пер­во­го то­на в 1 и 4 точ­ках по­хо­жи. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ский про­цесс за­тро­нул ле­вую по­ло­ви­ну серд­ца, I тон ме­ня­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли пра­вую по­ло­ви­ну – в 4 точ­ке.

Над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции) и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2) ос­лаб­ле­ние I то­на;

3) уси­ле­ние I то­на;

4) рас­ще­п­ле­ние I то­на;

5) раз­двое­ние I то­на;

6) ритм «пе­ре­пе­ла»;

7) про­то­диа­сто­ли­че­ский (же­лу­доч­ко­вый) га­лоп (I–II–III то­ны);

8) пре­сис­то­ли­че­ский (пред­серд­ный) га­лоп (I–II–IV то­ны);

9) сум­ма­ци­он­ный га­лоп.

Ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции так­же име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 2 и 3 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. Обе точ­ки рас­по­ла­га­ют­ся во вто­ром меж­ре­бе­рье ря­дом с гру­ди­ной. Здесь серд­це зву­чит при­бли­зи­тель­но так: «бу–ТУП», т.е. вто­рой тон гром­че пер­во­го, но не бо­лее чем в два раза. В этих точ­ках оце­ни­ва­ет­ся вто­рой тон, по­сколь­ку в его об­ра­зо­ва­нии уча­ст­ву­ют близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­хло­пы­ва­ние кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и ко­ле­ба­ние сте­нок этих со­су­дов). Об ос­лаб­ле­нии вто­ро­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше пер­во­го то­на в той же (во 2 или в 3) точ­ке ау­скуль­та­ции. На­ли­чие ак­цен­та II то­на вы­яв­ля­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: про­из­во­дит­ся по­втор­ное про­слу­ши­ва­ние серд­ца во 2 и 3 точ­ках с це­лью срав­не­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в этих двух точ­ках. У здо­ро­вых лю­дей гром­кость вто­ро­го то­на в этих точ­ках оди­на­ко­ва. В слу­чае пре­об­ла­да­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в од­ной из то­чек (при ус­ло­вии, что в ка­ж­дой точ­ке вто­рой тон гром­че пер­во­го, т.е. нет его ос­лаб­ле­ния) кон­ста­ти­ру­ет­ся ак­цент вто­ро­го то­на со­от­вет­ст­вен­но над аор­той или ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над аор­той (во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции) и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2) ос­лаб­ле­ние II то­на;

3) уси­ле­ние (ак­цент) II то­на;

4) рас­ще­п­ле­ние II то­на;

5) раз­двое­ние II то­на;

5 точ­ка за­ни­ма­ет про­ме­жу­точ­ное (по ло­ка­ли­за­ции са­мой точ­ки и по зву­ча­нию в ней то­нов) по­ло­же­ние ме­ж­ду опи­сан­ны­ми вы­ше па­ра­ми то­чек ау­скуль­та­ции: ме­ж­ду 1 и 4 (рас­по­ло­же­ны низ­ко, пре­об­ла­да­ет I тон) и ме­ж­ду 2 и 3 (рас­по­ло­же­ны во II меж­ре­бе­рье, пре­об­ла­да­ет II тон). 5 точ­ка рас­по­ла­га­ет­ся в IV меж­ре­бе­рье ме­ж­ду опи­сан­ны­ми па­ра­ми то­чек. То­ны здесь поч­ти не от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га и не оце­ни­ва­ют­ся.

Раз­бе­рем под­роб­нее ме­то­ди­ку вы­слу­ши­ва­ния ка­ж­дой из то­чек ау­скуль­та­ции.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 1 точ­ке.

Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет ло­ка­ли­за­цию вер­ху­шеч­но­го толч­ка и ста­вит фо­нен­до­скоп на зо­ну толч­ка. В слу­ча­ях, ко­гда вер­ху­шеч­ный тол­чок не паль­пи­ру­ет­ся, ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся пер­ку­тор­но, по­сле че­го фо­нен­до­скоп ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на оп­ре­де­лен­ную ра­нее гра­ни­цу. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Пер­вым на­зы­ва­ют тот тон, ко­то­рый сле­ду­ет по­сле про­дол­жи­тель­ной пау­зы, вто­рой тон вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сле ко­рот­кой пау­зы. Кро­ме то­го, пер­вый тон сов­па­да­ет с вер­ху­шеч­ным толч­ком или пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, что про­ве­ря­ет­ся паль­па­ци­ей пра­вой сон­ной ар­те­рии кон­чи­ка­ми II–IV паль­цев ле­вой кис­ти, ус­та­нов­лен­ных под уг­лом ниж­ней че­лю­сти у внут­рен­не­го края m. sternocleidomastoideus.

Ау­скуль­та­ция серд­ца во 2 точ­ке.

Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 3 точ­ке.

Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 4 точ­ке.

Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит ос­но­ва­ние ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и ус­та­нав­ли­ва­ет фо­нен­до­скоп над пра­вым кра­ем ниж­ней тре­ти гру­ди­ны. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 5 точ­ке.

Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит 5 точ­ку ау­скуль­та­ции (в III меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

При вы­слу­ши­ва­нии серд­ца не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­лить:

1) ко­ли­че­ст­во то­нов, вы­слу­ши­вае­мых в ка­ж­дой точ­ке ау­скуль­та­ции;

2) гром­кость то­нов;

3) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти I и II то­нов в 1–4 точ­ках ау­скуль­та­ции;

4) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти II то­на во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции;

5) на­ли­чие рас­ще­п­ле­ния или раз­двое­ния то­нов.

В кли­ни­че­ской прак­ти­ке мож­но встре­тить сле­дую­щие из­ме­не­ния зву­ча­ния то­нов:

1) из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов (I и II);

2) рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов;

3) по­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных (III и IV) то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, пе­ри­кард-то­на.

1. Из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов.

 

Гром­кость I то­на оп­ре­де­ля­ют сле­дую­щие фак­то­ры.

1. Гер­ме­тич­ность ка­мер же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния и, в ча­ст­но­сти, плот­ность за­кры­тия ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

2. Ско­рость со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­то­рая, в свою оче­редь, за­ви­сит от со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да, ин­тен­сив­но­сти про­те­ка­ния в нем об­мен­ных про­цес­сов и от ве­ли­чи­ны на­пол­не­ния же­лу­доч­ков (чем боль­ше на­пол­нен же­лу­до­чек, тем мень­ше ско­рость со­кра­ще­ния мио­кар­да).

3. Плот­ность струк­тур, уча­ст­вую­щих в ко­ле­ба­ни­ях, ко­то­рые об­ра­зу­ют I тон серд­ца. Наи­боль­шее зна­че­ние име­ет плот­ность ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

4. Рас­по­ло­же­ние ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов пе­ред на­ча­лом фа­зы изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния: чем боль­ше ам­пли­ту­да пред­стоя­ще­го за­кры­тия ство­рок, тем гром­че зву­чит I тон.

При­чи­ны ос­лаб­ле­ния I то­на:

1) умень­ше­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ка при вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да, осо­бен­но при на­ли­чии пре­пят­ст­вия на пу­ти от­то­ка кро­ви (на­при­мер, при аор­таль­ном сте­но­зе);

2) умень­ше­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков при по­ра­же­нии мио­кар­да лю­бо­го ге­не­за (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, ток­си­че­ское по­вре­ж­де­ние и т.д.);

3) не­гер­ме­тич­ное смы­ка­ние ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го или трех­створ­ча­то­го кла­па­на).

При­чи­ны уси­ле­ния I то­на:

1) уве­ли­че­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния, от­ме­чаю­щее­ся, в ча­ст­но­сти, при та­хи­кар­дии (при фи­зи­че­ской на­груз­ке) и при ти­ре­о­ток­си­ко­зе, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость про­те­ка­ния об­мен­ных про­цес­сов в ор­га­низ­ме;

2) уп­лот­не­ние струк­тур серд­ца, уча­ст­вую­щих в об­ра­зо­ва­нии I то­на, на­при­мер, при сте­но­зе ле­во­го (бо­лее час­тый по­рок) или пра­во­го (ред­кий по­рок) ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. При сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия гром­кий, хло­паю­щий I тон серд­ца воз­ни­ка­ет по двум при­чи­нам: во-пер­вых, из-за уп­лот­не­ния ство­рок са­мо­го мит­раль­но­го кла­па­на, во вто­рых – из-за уве­ли­че­ния ско­ро­сти со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка. Уве­ли­че­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка про­ис­хо­дит из-за не­до­за­пол­не­ния же­лу­доч­ка кро­вью че­рез су­жен­ное ле­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие.

 

Гром­кость II то­на оп­ре­де­ля­ют сле­дую­щие фак­то­ры.

1. Гер­ме­тич­ность за­кры­тия по­лу­лун­ных кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии.

2. Ско­рость и ам­пли­ту­да за­кры­тия этих кла­па­нов в фа­зу про­то­диа­сто­лы. Ско­рость за­кры­тия кла­па­нов за­ви­сит от ве­ли­чи­ны ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния в со­су­де и от ско­ро­сти рас­слаб­ле­ния мио­кар­да же­лу­доч­ков в про­то­диа­сто­лу.

3. Плот­ность ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Чем они плот­нее, тем гром­че бу­дет зву­чать II тон над аор­той или над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

4. По­ло­же­ние ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов пе­ред на­ча­лом их за­хло­пы­ва­ния.

При­чи­ны ос­лаб­ле­ния II то­на серд­ца:

1) на­ру­ше­ние гер­ме­тич­но­сти смы­ка­ния ство­рок кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии);

2) умень­ше­ние ско­ро­сти за­кры­тия по­лу­лун­ных кла­па­нов при низ­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии, при сра­ще­нии и умень­ше­нии под­виж­но­сти ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов, при умень­ше­нии ско­ро­сти рас­слаб­ле­ния же­лу­доч­ков.

При­чи­ны ак­цен­та II то­на серд­ца над аор­той:

1) по­вы­ше­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния раз­лич­но­го про­ис­хо­ж­де­ния, в ре­зуль­та­те че­го уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость за­хло­пы­ва­ния ство­рок кла­па­на;

2) уп­лот­не­ние ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на и сте­нок аор­ты (ате­ро­скле­роз, аор­тит и т.д.).

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей яв­ля­ет­ся при­зна­ком по­вы­ше­ния дав­ле­ния в этом ма­ги­ст­раль­ном со­су­де. При­чи­на­ми мо­гут быть ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность, ле­гоч­ное серд­це, мит­раль­ный сте­ноз и дру­гие за­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к по­вы­ше­нию дав­ле­ния в сис­те­ме ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния.

2. Рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов.

Ес­ли вме­сто од­но­го из ос­нов­ных двух то­нов не­чет­ко вы­слу­ши­ва­ют­ся два то­на, то кон­ста­ти­ру­ет­ся рас­ще­п­ле­ние дан­но­го то­на в со­от­вет­ст­вую­щей точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли чет­ко – то раз­двое­ние то­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на.

В ос­но­ве этих из­ме­не­ний ле­жит не­од­но­вре­мен­ное за­кры­тие ство­рок мит­раль­но­го и трех­створ­ча­то­го кла­па­нов. В нор­ме во вре­мя глу­бо­ко­го вдо­ха уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу, и трех­створ­ча­тый кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же мит­раль­но­го, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет рас­ще­п­ле­ние I то­на. Оно яв­ля­ет­ся фи­зио­ло­ги­че­ским и ис­че­за­ет во вре­мя вы­до­ха. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на, как пра­ви­ло, вы­слу­ши­ва­ют­ся и на вдо­хе и на вы­до­хе. Воз­ни­ка­ют ука­зан­ные из­ме­не­ния при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, при ко­то­рой поз­же ох­ва­ты­ва­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем и со­кра­ща­ет­ся пра­вый же­лу­до­чек и поз­же за­кры­ва­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на свя­за­ны:

1) с уве­ли­че­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на;

2) с умень­ше­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви ле­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го рань­ше воз­ни­ка­ет аор­таль­ный ком­по­нент II то­на.

Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на мо­жет на­блю­дать­ся у мо­ло­дых лю­дей в на­ча­ле глу­бо­ко­го вдо­ха, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу и на­пол­не­ние со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. Уве­ли­чи­ва­ет­ся про­дол­жи­тель­ность из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, чуть поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на.

Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на воз­ни­ка­ет при уве­ли­че­нии про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в ус­ло­ви­ях по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на со­хра­ня­ют­ся во вре­мя вдо­ха и вы­до­ха.

3. По­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.

III тон серд­ца.

Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу, в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. На фо­но­кар­дио­грам­ме ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле по­яв­ле­ния II то­на. Дос­та­точ­но час­то III тон вы­слу­ши­ва­ет­ся у де­тей и под­ро­ст­ков. У здо­ро­вых де­тей и под­ро­ст­ков про­ис­хо­дит ак­тив­ное диа­сто­ли­че­ское рас­слаб­ле­ние же­лу­доч­ков, и в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния из пред­сер­дий в же­лу­доч­ки кровь по­сту­па­ет с вы­со­кой ско­ро­стью. Как из­вест­но, в диа­сто­лу уве­ли­чи­ва­ет­ся про­доль­ный раз­мер же­лу­доч­ка. В мо­мент вне­зап­но­го пре­кра­ще­ния его уве­ли­че­ния по­сту­паю­щий по­ток кро­ви вы­зы­ва­ет ко­ле­ба­ния струк­тур же­лу­доч­ка с об­ра­зо­ва­ни­ем слы­ши­мо­го фи­зио­ло­ги­че­ско­го III то­на. III тон все­гда зву­чит очень ти­хо, по­это­му его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом (без мем­бра­ны). Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать на вы­до­хе в 1 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на ле­вом бо­ку. Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 4 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на спи­не.

При вы­пол­не­нии изо­мет­ри­че­ских на­гру­зок уве­ли­чи­ва­ет­ся ве­ноз­ный воз­врат кро­ви и по­сту­п­ле­ние кро­ви в же­лу­доч­ки в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния. В ре­зуль­та­те по­сле на­груз­ки у здо­ро­вых лю­дей не­ко­то­рое вре­мя вы­слу­ши­ва­ет­ся III тон. Ино­гда, осо­бен­но у жен­щин, фи­зио­ло­ги­че­ский III тон по­сто­ян­но про­слу­ши­ва­ет­ся вплоть до 40‑лет­не­го воз­рас­та. В бо­лее зре­лом воз­рас­те III тон все­гда сви­де­тель­ст­ву­ет о па­то­ло­гии.

Обыч­но по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на со­че­та­ет­ся с ос­лаб­ле­ни­ем I то­на. Ос­лаб­лен­ный I тон, II и III то­ны со­став­ля­ют ме­ло­дию про­то­диа­сто­ли­че­ско­го (же­лу­доч­ко­во­го) га­ло­па. Один из пред­ста­ви­те­лей оте­че­ст­вен­ной те­ра­пев­ти­че­ской шко­лы опи­сал его как стук ко­пыт ло­ша­ди, ко­то­рая ве­зет боль­но­го на клад­би­ще. Этой фра­зой бы­ла бле­стя­ще оп­ре­де­ле­на про­гно­сти­че­ская зна­чи­мость про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па.

В ос­но­ве раз­ви­тия па­то­ло­ги­че­ско­го про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па ле­жат два раз­лич­ных ме­ха­низ­ма.

1. Па­то­ло­гии мио­кар­да (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, по­ра­же­ние мио­кар­да дру­го­го про­ис­хо­ж­де­ния), ко­то­рые при­во­дят к из­ме­не­нию его фи­зи­че­ских свойств. Этот ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на и про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па в кли­ни­ке яв­ля­ет­ся ос­нов­ным.

2. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние объ­е­ма пред­сер­дия (на­при­мер, ле­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на или пра­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на). В ре­зуль­та­те в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в же­лу­до­чек по­па­да­ет боль­шой объ­ем кро­ви, ко­то­рый вы­зы­ва­ет слы­ши­мые как па­то­ло­ги­че­ский III тон ко­ле­ба­ния сте­нок же­лу­доч­ка.

IV тон серд­ца.

Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу же­лу­доч­ков, в фа­зу сис­то­лы пред­сер­дий (т.е. не­по­сред­ст­вен­но пе­ред воз­ник­но­ве­ни­ем I то­на, в пре­сис­то­лу). IV тон об­ра­зу­ет­ся в ре­зуль­та­те гид­рав­ли­че­ско­го уда­ра пор­ции кро­ви, по­сту­паю­щей в же­лу­до­чек в мо­мент сис­то­лы пред­сер­дия, о кровь, по­сту­пив­шую в же­лу­до­чек в фа­зы бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния. IV тон низ­ко­час­тот­ный и очень ти­хий, пра­ви­ла его вы­слу­ши­ва­ния та­кие же, как для III то­на. Ес­ли IV тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 1 точ­ке, а ес­ли в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца – в 4 точ­ке. У здо­ро­вых лю­дей фи­зио­ло­ги­че­ский IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся ред­ко, пре­иму­ще­ст­вен­но у взрос­лых по­сле зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки.

При па­то­ло­гии IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся, ко­гда вклад фа­зы бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в на­пол­не­ние же­лу­доч­ков зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся, а вклад сис­то­лы пред­сер­дия уве­ли­чи­ва­ет­ся. Это на­блю­да­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, при­во­дя­щих к раз­ви­тию диа­сто­ли­че­ской дис­функ­ции мио­кар­да же­лу­доч­ков (мо­дель ано­маль­ной ре­лак­са­ции же­лу­доч­ков), ко­то­рая раз­ви­ва­ет­ся:

1) в ус­ло­ви­ях вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да же­лу­доч­ков (при сте­но­зе устья аор­ты, тя­же­лой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии);

2) при ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;

3) при са­хар­ном диа­бе­те;

4) при тя­же­лых хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях по­чек.

Ча­ще диа­сто­ли­че­ская дис­функ­ция (ано­маль­ная ре­лак­са­ция же­лу­доч­ков) встре­ча­ет­ся у лиц стар­ше 65 лет. При этом вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, пре­сис­то­ли­че­ский (или пред­серд­ный) га­лоп (I + II + IV то­ны) и нор­маль­ная фрак­ция вы­бро­са (по дан­ным эхо­кар­дио­гра­фи­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния).

Сум­ма­ци­он­ный га­лоп.

Это трех­член­ный ритм, ко­то­рый вы­слу­ши­ва­ет­ся при та­хи­кар­дии. В ре­зуль­та­те уве­ли­че­ния час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний умень­ша­ет­ся об­щая про­дол­жи­тель­ность диа­сто­лы и фа­зы мед­лен­но­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. III и IV па­то­ло­ги­че­ские то­ны серд­ца сли­ва­ют­ся, соз­да­вая ритм сум­ма­ци­он­но­го га­ло­па.

Щел­чок от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на.

По­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе) в мо­мент от­кры­тия ство­рок кла­па­на. Су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия при­во­дит к зна­чи­тель­но­му по­вы­ше­нию дав­ле­ния в по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия. Щел­чок от­кры­тия слы­шен толь­ко в том слу­чае, ес­ли пе­ред­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на со­хра­ня­ет свою под­виж­ность. В про­то­диа­сто­лу под дей­ст­ви­ем вы­со­ко­го внут­ри­пред­серд­но­го дав­ле­ния створ­ка бы­ст­ро рас­кры­ва­ет­ся, и об­ра­зу­ет­ся слы­ши­мый щел­чок. Щел­чок от­кры­тия луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца, в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку, на вы­до­хе. Диа­сто­ли­че­ский шум с хло­паю­щим I то­ном, II то­ном и щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на об­ра­зу­ют ме­ло­дию мит­раль­но­го сте­но­за, на­по­ми­наю­щую пе­ние пе­ре­пе­ла: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диа­сто­ли­че­ский шум, «ПАТЬ» – хло­паю­щий I тон, «по» – II тон, «ра» – щел­чок от­кры­тия кла­па­на).

Из­ме­не­ние то­нов серд­ца в ос­нов­ных точ­ках ау­скуль­та­ции.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты.

Уси­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– мит­раль­ном сте­но­зе;

– экс­т­ра­сис­то­лии;

– пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­де;

– мер­ца­тель­ной арит­мии;

Уси­ле­ние I то­на в 4 точ­ке вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Дру­гие ау­скуль­та­тив­ные фе­но­ме­ны в 4 точ­ке вы­яв­ля­ют­ся ре­же, чем в 1 точ­ке.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

– сте­но­зе устья аор­ты;

– низ­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при:

– низ­ком дав­ле­нии в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

– сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Ак­цент II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

– за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей;

– ате­ро­скле­ро­зе аор­ты.

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (пер­вич­ная и вто­рич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия).

Кон­троль­ные тес­ты

1. I тон оце­ни­ва­ет­ся:

а) в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции

г) во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции

д) в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

2. II тон оце­ни­ва­ет­ся:

а) в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции

г) во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции

д) в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

3. В ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния I то­на не вхо­дит:

а) за­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на

б) за­кры­тие трех­створ­ча­то­го кла­па­на

в) на­пря­же­ние мио­кар­да же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния

г) по­сту­п­ле­ние кро­ви в ма­ги­ст­раль­ные со­су­ды

д) за­кры­тие кла­па­нов аор­ты

4. В ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния II то­на не вхо­дит:

а) за­кры­тие кла­па­нов аор­ты

б) за­кры­тие кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

в) ко­ле­ба­ния сте­нок аор­ты в на­ча­ле диа­сто­лы

г) ко­ле­ба­ния сте­нок ле­гоч­ной ар­те­рии в на­ча­ле диа­сто­лы

д) за­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на

5. На­ли­чие ак­цен­та II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии не ха­рак­тер­но для:

а) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

в) хро­ни­че­ско­го ле­гоч­но­го серд­ца

г) ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии

д) эм­фи­зе­мы лег­ких

6. Щел­чок от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на вы­слу­ши­ва­ет­ся при:

а) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

б) ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

в) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) ги­пер­тро­фии и ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка

д) бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са

7. Диа­сто­ли­че­ский ритм га­ло­па не ха­рак­те­рен для:

а) мио­кар­ди­та

б) транс­му­раль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да

в) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

г) мио­кар­дио­ди­ст­ро­фии

д) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

8. Диа­сто­ли­че­ский ритм га­ло­па мож­но вы­слу­шать:

а) в 1 и 4 точ­ках ау­скуль­та­ции

б) во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции

в) в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) толь­ко в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) толь­ко во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

9. При ау­скуль­та­ции серд­ца у боль­но­го с сим­пто­мом Мюс­се и аор­таль­ной кон­фи­гу­ра­ци­ей серд­ца вы­яв­ля­ет­ся:

а) уси­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке

б) ак­цент II то­на на аор­те

в) ак­цент II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии

г) ос­лаб­ле­ние II то­на на ле­гоч­ной ар­те­рии

д) ос­лаб­ле­ние II то­на на аор­те

10. Ак­цент II то­на на аор­те не ха­рак­те­рен для:

а) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни

в) ост­ро­го гло­ме­ру­ло­неф­ри­та

г) ате­ро­скле­ро­за аор­ты

д) ко­арк­та­ции аор­ты

Эта­ло­ны от­ве­тов

 

1 – в 2 – г 3 – д 4 – д 5 – г 6 – в 7 – д 8 – а 9 – д 10 – а

 

Ау­скуль­та­ция серд­ца: шу­мы

 

 

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Стру­тын­ский А.В., Ба­ра­нов А.П., Ройт­берг Г.Е., Га­по­нен­ков Ю.П. Ос­но­вы се­мио­ти­ки за­бо­ле­ва­ний внут­рен­них ор­га­нов: Ат­лас. – М., 1997. – С. 128–135.

2. Ше­ла­гу­ров А.А. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: Ме­ди­ци­на, 1975. – С. 124–142.

3. Ва­си­лен­ко В.X. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М., 1989. – С. 155–165.

4. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

Вы­слу­ши­ва­ние яв­ля­ет­ся важ­ней­шим ме­то­дом ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы. Вы­яв­ле­ние шу­мов по­зво­ля­ет ди­аг­но­сти­ро­вать ряд за­бо­ле­ва­ний серд­ца и по­мо­га­ет в рас­по­зна­ва­нии ря­да дру­гих па­то­ло­гий.

Цель за­ня­тия.

Нау­чить­ся вы­яв­лять шу­мы серд­ца, от­ли­чать друг от дру­га внут­ри- и вне­сер­деч­ные шу­мы, ор­га­ни­че­ские шу­мы (с по­ра­же­ни­ем кла­пан­но­го ап­па­ра­та сед­ца) от функ­цио­наль­ных, со­пос­тав­лять вы­яв­лен­ные шу­мы с из­ме­не­ни­ем то­нов серд­ца, с дру­ги­ми дан­ны­ми об­сле­до­ва­ния боль­но­го и де­лать пред­по­ло­жи­тель­ное за­клю­че­ние об имею­щей­ся па­то­ло­гии.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь про­из­во­дить ау­скуль­та­цию серд­ца, вы­яв­лять шу­мы и от­ли­чать внут­ри­сер­деч­ные шу­мы от вне­сер­деч­ных, ор­га­ни­че­ские шу­мы от функ­цио­наль­ных, диа­сто­ли­че­ские шу­мы от сис­то­ли­че­ских, вы­яв­лять точ­ку мак­си­маль­но­го зву­ча­ния шу­ма и зо­ны его про­ве­де­ния.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. За­ко­ны аку­сти­ки (ка­фед­ра фи­зи­ки).

2. Ана­то­мия и фи­зио­ло­гия здо­ро­во­го серд­ца (ка­фед­ры ана­то­мии и фи­зио­ло­гии).

3. Па­то­ло­ги­че­ская фи­зио­ло­гия сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Что та­кое сер­деч­ные шу­мы?

2. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по от­но­ше­нию к фа­зам сер­деч­ной дея­тель­но­сти.

3. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по их гром­ко­сти.

4. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по их про­дол­жи­тель­но­сти.

5. На­зо­ви­те ва­ри­ан­ты шу­мов по их тем­бру.

6. Что та­кое внут­ри­сер­деч­ные ор­га­ни­че­ские и функ­цио­наль­ные шу­мы?

7. Что та­кое вне­сер­деч­ные шу­мы? Опи­ши­те ме­ха­низм их по­яв­ле­ния.

8. Пе­ре­чис­ли­те ва­ри­ан­ты вне­сер­деч­ных шу­мов.

9. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

10. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

11. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

12. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

13. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при сте­но­зе устья аор­ты.

14. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при сте­но­зе устья аор­ты? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

15. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

16. Ка­ко­ва при­чи­на воз­ник­но­ве­ния шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты? На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния дан­но­го по­ро­ка.

17. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на и при­чи­ны его по­яв­ле­ния.

18. На­зо­ви­те ос­нов­ные ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и при­чи­ны его по­яв­ле­ния.

19. На­зо­ви­те при­чи­ны воз­ник­но­ве­ния внут­ри­сер­деч­ных функ­цио­наль­ных шу­мов и со­стоя­ния, при ко­то­рых они по­яв­ля­ют­ся.

20. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку внут­ри­сер­деч­ных функ­цио­наль­ных шу­мов.

21. Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку и на­зо­ви­те при­чи­ны по­яв­ле­ния внут­ри­сер­деч­ных функ­цио­наль­ных диа­сто­ли­че­ских шу­мов Флин­та и Гре­хе­ма-Стил­ла.

 

Схе­ма
ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вий

 

Це­лью ау­скуль­та­ции серд­ца яв­ля­ют­ся вы­слу­ши­ва­ние и оцен­ка зву­ко­вых яв­ле­ний, воз­ни­каю­щих при ра­бо­те серд­ца. Ино­гда вы­слу­ши­ва­ют­ся срав­ни­тель­но про­дол­жи­тель­ные зву­ки – шу­мы, ко­то­рые в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сви­де­тель­ст­ву­ют о раз­ви­тии па­то­ло­гии. Шу­мы воз­ни­ка­ют при тур­бу­лент­ном дви­же­нии кро­ви. При­чи­на­ми по­след­не­го мо­гут быть:

1) су­же­ние кла­пан­но­го от­вер­стия или про­све­та со­су­да;

2) уве­ли­че­ние ли­ней­ной (или объ­ем­ной) ско­ро­сти кро­во­то­ка;

3) умень­ше­ние вяз­ко­сти кро­ви.

Шу­мы, ко­то­рые мож­но вы­слу­шать над об­ла­стью серд­ца, под­раз­де­ля­ют на внут­ри­сер­деч­ные и вне­сер­деч­ные.

Внут­ри­сер­деч­ные шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на:

1) ор­га­ни­че­ские, воз­ни­каю­щие вслед­ст­вие ор­га­ни­че­ско­го по­ра­же­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца, су­же­ния кла­пан­ных от­вер­стий, на­чаль­ных от­де­лов ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов или де­фек­тов дру­гих ана­то­ми­че­ских струк­тур серд­ца (на­при­мер, де­фек­та пе­ре­го­род­ки);

2) функ­цио­наль­ные, ко­то­рые мо­гут воз­ник­нуть при уве­ли­че­нии ско­ро­сти кро­во­то­ка, при умень­ше­нии вяз­ко­сти кро­ви или при на­ру­ше­нии функ­цио­ни­ро­ва­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца.

Вне­сер­деч­ные шу­мы вы­слу­ши­ва­ют­ся в об­лас­ти серд­ца. Од­на­ко ис­точ­ник их воз­ник­но­ве­ния на­хо­дит­ся или на по­верх­но­сти серд­ца, или на при­ле­жа­щих к серд­цу уча­ст­ках со­сед­них ор­га­нов. Внут­ри­сер­деч­ные и вне­сер­деч­ные шу­мы свя­за­ны с дея­тель­но­стью серд­ца и по­вто­ря­ют­ся вме­сте с сер­деч­ны­ми цик­ла­ми.

Ес­ли при вы­слу­ши­ва­нии серд­ца вы­яв­лен шум, сле­ду­ет оп­ре­де­лить его ха­рак­те­ри­сти­ки:

1) от­но­ше­ние шу­ма к фа­зе сер­деч­ной дея­тель­но­сти (сис­то­ле или диа­сто­ле);

2) ме­сто луч­шей слы­ши­мо­сти шу­ма (эпи­центр);

3) зо­ну про­ве­де­ния шу­ма;

4) фи­зи­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки шу­ма:

– гром­кость;

– про­дол­жи­тель­ность;

– осо­бен­но­сти из­ме­не­ния гром­ко­сти шу­ма;

– тембр.

По от­но­ше­нию к фа­зам сер­деч­ной дея­тель­но­сти шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на:

1) сис­то­ли­че­ские (ме­ж­ду I и II то­на­ми);

2) диа­сто­ли­че­ские (ме­ж­ду II и I то­на­ми).

Сис­то­ла и диа­сто­ла, в свою оче­редь, ус­лов­но де­лят­ся на три от­дель­ных вре­мен­ных про­ме­жут­ка. Со­от­вет­ст­вен­но, сис­то­ли­че­ские шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на про­то­си­сто­ли­че­ские (в на­ча­ле сис­то­лы), ме­зо­сис­то­ли­че­ские (в се­ре­ди­не сис­то­лы) и позд­ние сис­то­ли­че­ские.

Диа­сто­ли­че­ские шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на про­то­диа­сто­ли­че­ские (в на­ча­ле диа­сто­лы), ме­зо­диа­сто­ли­че­ские (в се­ре­ди­не диа­сто­лы) и пре­сис­то­ли­че­ские (в кон­це диа­сто­лы же­лу­доч­ков – во вре­мя со­кра­ще­ния пред­сер­дий).

По мес­ту луч­шей слы­ши­мо­сти (эпи­цен­тру) шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на:

1) шу­мы с эпи­цен­тром над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции);

2) шу­мы с эпи­цен­тром во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны (во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции);

3) шу­мы с эпи­цен­тром во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны (в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции);

4) шу­мы с эпи­цен­тром у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции);

5) шу­мы с эпи­цен­тром в III меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны (в 5 точ­ке ау­скуль­та­ции).

По гром­ко­сти зву­ча­ния шу­мы под­раз­де­ля­ют­ся на гром­кие и ти­хие. Гром­ки­ми яв­ля­ют­ся шу­мы, зву­ча­щие гром­че, а ти­хи­ми – зву­ча­щие ти­ше нор­маль­ных (т.е. не ос­лаб­лен­ных) то­нов.

По про­дол­жи­тель­но­сти зву­ча­ния шу­мы де­лят­ся на ко­рот­кие и про­дол­жи­тель­ные. Про­дол­жи­тель­ны­ми на­зы­ва­ют­ся шу­мы, зву­ча­ние ко­то­рых за­ни­ма­ет бо­лее по­ло­ви­ны со­от­вет­ст­вую­щей фа­зы сер­деч­ной дея­тель­но­сти (сис­то­лы или диа­сто­лы).

По осо­бен­но­сти из­ме­не­ния гром­ко­сти шу­ма в про­цес­се зву­ча­ния вы­де­ля­ют:

– мо­но­тон­ные шу­мы (лен­то­вид­ные);

– убы­ваю­щие;

– на­рас­таю­щие;

– на­рас­таю­ще-убы­ваю­щие (ром­бо­вид­ные);

– убы­ваю­ще-на­рас­таю­щие.

По тем­бру вы­де­ля­ют:

– дую­щие шу­мы;

– скре­бу­щие шу­мы;

– ро­ко­чу­щие шу­мы;

– шур­ша­щие шу­мы;

– лью­щие­ся шу­мы;

– му­зы­каль­ные шу­мы.

 

Ор­га­ни­че­ские шу­мы

 

Ос­нов­ны­ми кли­ни­че­ски­ми ва­ри­ан­та­ми внут­ри­сер­деч­ных шу­мов, свя­зан­ных с по­ра­же­ни­ем кла­пан­но­го ап­па­ра­та, яв­ля­ют­ся:

1) шум при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе);

2) шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на (мит­раль­ной ре­гур­ги­та­ции);

3) шум при сте­но­зе устья аор­ты;

4) шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на;

5) шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок трех­створ­ча­то­го кла­па­на (три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции);

6) шум при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе – ред­ком по­ро­ке).

1. Шум при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе).

В нор­ме пло­щадь ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия со­став­ля­ет 4–6 см2. При су­же­нии от­вер­стия в фа­зу диа­сто­лы же­лу­доч­ков кровь с тру­дом по­сту­па­ет из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек. При этом она дви­жет­ся тур­бу­лент­но, соз­да­вая диа­сто­ли­че­ский шум. По­след­ний воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ко­то­рое ино­гда со­про­во­ж­да­ет­ся слы­ши­мым щелч­ком. По­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на на­чи­на­ет­ся фа­за бы­ст­ро­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек очень вы­со­ка. За­тем на­сту­па­ет фа­за мед­лен­но­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек рез­ко сни­жа­ет­ся. В со­от­вет­ст­вии со сни­же­ни­ем ско­ро­сти про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие шум убы­ва­ет. По­сле фаз бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния на­сту­па­ет сис­то­ла пред­сер­дия. Вновь уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, и про­ис­хо­дит пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма. Та­ким об­ра­зом, шум при мит­раль­ном сте­но­зе яв­ля­ет­ся убы­ваю­ще-на­рас­таю­щим.

Ус­та­нов­ле­но, что ин­тен­сив­ность шу­ма при мит­раль­ном сте­но­зе не кор­ре­ли­ру­ет со сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. Од­на­ко есть чет­кая кор­ре­ля­ция ме­ж­ду сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и про­дол­жи­тель­но­стью зву­ча­ния шу­ма. В со­вре­мен­ных ис­сле­до­ва­ни­ях с ис­поль­зо­ва­ни­ем спе­ци­аль­ной ап­па­ра­ту­ры ус­та­нов­ле­но, что шум при мит­раль­ном сте­но­зе слы­шит­ся до тех пор, по­ка дав­ле­ние в ле­вом пред­сер­дии вы­ше дав­ле­ния в же­лу­доч­ке при­бли­зи­тель­но на 3 мм рт. ст.

Шум при уме­рен­ном мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся сра­зу по­сле щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, бы­ст­ро за­кан­чи­ва­ет­ся и во­зоб­нов­ля­ет­ся в пре­сис­то­лу, т.е. в мо­мент со­кра­ще­ния ле­во­го пред­сер­дия.

При тя­же­лом мит­раль­ном сте­но­зе шум за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу. Пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма име­ет ме­сто, ес­ли у боль­но­го со­хра­ня­ет­ся си­ну­со­вый ритм, а не раз­ви­лось обыч­ное для это­го по­ро­ка на­ру­ше­ние рит­ма – фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий (мер­ца­тель­ная арит­мия).

Из­вест­но, что про­ве­де­ние шу­ма за­ви­сит от на­прав­ле­ния то­ка кро­ви. Век­тор дви­же­ния кро­ви в диа­сто­лу же­лу­доч­ка на­прав­лен из ле­во­го пред­сер­дия в сто­ро­ну вер­хуш­ки ле­во­го же­лу­доч­ка. По­это­му при мит­раль­ном сте­но­зе шум луч­ше все­го вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца и ни­ку­да не про­во­дит­ся. Его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом в по­ло­же­нии боль­но­го ле­жа на ле­вом бо­ку, в фа­зу вы­до­ха.

2. Шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (мит­раль­ной ре­гур­ги­та­ции).

Во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка часть кро­ви че­рез не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на воз­вра­ща­ет­ся в ле­вое пред­сер­дие. Шум вы­слу­ши­ва­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции (в об­лас­ти вер­хуш­ки ле­во­го же­лу­доч­ка). Шум дую­щий, обыч­но за­ни­ма­ет всю сис­то­лу, ча­ще по­сто­ян­ный (лен­то­вид­ный), ре­же – убы­ваю­щий. С то­ком воз­вра­щаю­щей­ся кро­ви шум рас­про­стра­ня­ет­ся в сто­ро­ну от 1 точ­ки ау­скуль­та­ции и мо­жет про­во­дить­ся в ле­вую под­мы­шеч­ную впа­ди­ну. Ино­гда он про­во­дит­ся в меж­ло­па­точ­ное про­стран­ст­во сле­ва. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ским про­цес­сом ох­ва­че­на зад­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на, шум мо­жет про­во­дить­ся вдоль ле­во­го края гру­ди­ны. При не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на шум ма­ло­из­мен­чив да­же при зна­чи­тель­ных ко­ле­ба­ни­ях ве­ли­чи­ны удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка, что на­блю­да­ет­ся, на­при­мер, при мер­ца­тель­ной арит­мии. Этим свой­ст­вом шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на от­ли­ча­ет­ся от сис­то­ли­че­ских шу­мов при дру­гих по­ро­ках (на­при­мер, при аор­таль­ном сте­но­зе).

3. Шум при сте­но­зе устья аор­ты.

В ре­зуль­та­те за­труд­нен­но­го из­гна­ния кро­ви в аор­ту во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка воз­ни­ка­ет тур­бу­лент­ный по­ток кро­ви и, как след­ст­вие, сис­то­ли­че­ский шум, ко­то­рый обыч­но за­ни­ма­ет всю сис­то­лу. Так как кровь из­го­ня­ет­ся мощ­ным ле­вым же­лу­доч­ком и по­сту­па­ет в аор­ту с вы­со­кой ско­ро­стью, шум все­гда гру­бый и гром­кий. В на­ча­ле сис­то­лы кровь по­сту­па­ет в аор­ту с ус­ко­ре­ни­ем. При аор­таль­ном сте­но­зе мак­си­маль­ная ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви дос­ти­га­ет­ся поз­же, чем в нор­ме. Чем тя­же­лее сте­ноз, тем про­дол­жи­тель­нее шум и тем поз­же дос­ти­га­ет­ся его мак­си­маль­ное зву­ча­ние (бли­же к се­ре­ди­не сис­то­лы). По­сле дос­ти­же­ния мак­си­му­ма кро­во­ток за­мед­ля­ет­ся, и шум убы­ва­ет. Та­ким об­ра­зом, шум при аор­таль­ном сте­но­зе яв­ля­ет­ся на­рас­таю­ще-убы­ваю­щим (ром­бо­вид­ным). С по­то­ком кро­ви он про­во­дит­ся на сон­ные ар­те­рии, а ино­гда мо­жет вы­слу­ши­вать­ся над груд­ным и брюш­ным от­де­ла­ми аор­ты.

4. Шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

При дан­ном по­ро­ке в диа­сто­лу кровь воз­вра­ща­ет­ся (ре­гур­ги­ти­ру­ет) из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек, про­хо­дя че­рез по­вре­ж­ден­ные и не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки аор­таль­но­го кла­па­на. Шум вы­слу­ши­ва­ет­ся во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции. Век­тор ано­маль­но­го дви­же­ния кро­ви при этом по­ро­ке на­прав­лен из аор­ты на­зад к ле­во­му же­лу­доч­ку. По­это­му шум с то­ком кро­ви рас­про­стра­ня­ет­ся к ле­во­му же­лу­доч­ку и про­во­дит­ся в 5 и да­же в 1 точ­ки ау­скуль­та­ции. Шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты на­чи­на­ет­ся сра­зу по­сле аор­таль­но­го ком­по­нен­та II то­на и этим от­ли­ча­ет­ся от шу­ма при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии.

Шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты име­ет убы­ваю­щий ха­рак­тер. Его про­дол­жи­тель­ность и ин­тен­сив­ность кор­ре­ли­ру­ют с тя­же­стью по­ро­ка. При не­тя­же­лом по­ро­ке он зву­чит толь­ко в на­ча­ле диа­сто­лы, а при тя­же­лом за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу, т.е. яв­ля­ет­ся пан­диа­сто­ли­че­ским. Дан­ный шум луч­ше вы­слу­ши­вать фо­нен­до­ско­пом в по­ло­же­нии боль­но­го си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред.

5. Шум при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на (три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции).

При дан­ном по­ро­ке в сис­то­лу кровь воз­вра­ща­ет­ся (ре­гур­ги­ти­ру­ет) из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие, про­хо­дя че­рез по­вре­ж­ден­ные и не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Шум вы­слу­ши­ва­ет­ся у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции). Ес­ли три­кус­пи­даль­ная ре­гур­ги­та­ция раз­ви­лась на фо­не вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии (наи­бо­лее час­тый ва­ри­ант), шум бу­дет вы­со­ким по тем­бру и мо­жет за­ни­мать всю сис­то­лу. По фор­ме шум мо­жет быть лен­то­вид­ным или убы­ваю­щим. Ес­ли же три­кус­пи­даль­ная ре­гур­ги­та­ция яви­лась ре­зуль­та­том ин­фек­ци­он­но­го эн­до­кар­ди­та или по­след­ст­ви­ем трав­мы серд­ца с по­вре­ж­де­ни­ем кла­па­на, шум име­ет не­боль­шую ин­тен­сив­ность и ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся пер­вой по­ло­ви­ной сис­то­лы.

Шум при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло). Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что на вдо­хе уве­ли­чи­ва­ет­ся воз­вра­ще­ние кро­ви от ор­га­нов в пра­вую по­ло­ви­ну серд­ца (при­са­сы­ваю­щий эф­фект груд­ной клет­ки при уве­ли­че­нии ее объ­е­ма). Со­от­вет­ст­вен­но, в сис­то­лу боль­ший объ­ем кро­ви воз­вра­ща­ет­ся из пра­во­го же­лу­доч­ка в пред­сер­дие, и шум ста­но­вит­ся ин­тен­сив­нее.

6. Шум при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе).

При дан­ном по­ро­ке кровь с тру­дом по­сту­па­ет из пра­во­го пред­сер­дия в пра­вый же­лу­до­чек, про­хо­дя че­рез су­жен­ное пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие. Диа­сто­ли­че­ский шум вы­слу­ши­ва­ет­ся в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции. Сте­но­зу пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия ча­ще все­го со­пут­ст­ву­ет сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. Су­ще­ст­ву­ет схо­жесть ау­скуль­та­тив­ной кар­ти­ны этих двух по­ро­ков (по­это­му три­кус­пи­даль­ный сте­ноз час­то не ди­аг­но­сти­ру­ет­ся). Од­на­ко есть не­ко­то­рые от­ли­чия. Шум при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе мяг­че, ко­ро­че и вы­ше по тем­бру, чем при мит­раль­ном сте­но­зе. Пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние воз­ни­ка­ет рань­ше, шум в эту фа­зу име­ет ца­ра­паю­щий от­те­нок. Он уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе и при пас­сив­ном под­ни­ма­нии ног боль­но­го из по­ло­же­ния ле­жа. Оба пе­ре­чис­лен­ных прие­ма уве­ли­чи­ва­ют воз­вра­ще­ние кро­ви от ор­га­нов в пра­вую по­ло­ви­ну серд­ца, а сле­до­ва­тель­но, кро­во­ток че­рез пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие и ин­тен­сив­ность шу­ма.

 

Функ­цио­наль­ные шу­мы

 

Функ­цио­наль­ные шу­мы ус­лов­но де­лят­ся на не­сколь­ко групп.

Шу­мы вслед­ст­вие уве­ли­че­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка.

Воз­ни­ка­ют при от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ний серд­ца. При­ме­ра­ми мо­гут слу­жить функ­цио­наль­ные сис­то­ли­че­ские шу­мы при ти­ре­о­ток­си­ко­зе и пре­хо­дя­щие шу­мы при зна­чи­тель­ном по­вы­ше­нии тем­пе­ра­ту­ры.

Ане­ми­че­ские шу­мы.

Ос­но­ву этих шу­мов со­став­ля­ют умень­ше­ние вяз­ко­сти кро­ви и уве­ли­че­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка при ане­ми­ях раз­лич­но­го про­ис­хо­ж­де­ния.

По­сколь­ку пер­вые две груп­пы шу­мов воз­ни­ка­ют при от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ний серд­ца, они по­лу­чи­ли на­зва­ние «не­вин­ных». По су­ти «не­вин­ные» шу­мы яв­ля­ют­ся та­ко­вы­ми лишь с точ­ки зре­ния кар­дио­ло­гии и в ря­де слу­ча­ев мо­гут быть од­ним из про­яв­ле­ний дру­гих тя­же­лых за­бо­ле­ва­ний че­ло­ве­ка (тя­же­ло­го ти­ре­о­ток­си­ко­за, тя­же­лой ане­мии и т.д.). Все «не­вин­ные» шу­мы яв­ля­ют­ся сис­то­ли­че­ски­ми, не­про­дол­жи­тель­ны­ми, неж­ны­ми, дую­щи­ми, мяг­ки­ми по сво­ему зву­ча­нию. Эти шу­мы не­по­сто­ян­ны. Они не со­про­во­ж­да­ют­ся раз­ви­ти­ем вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции и/или ги­пер­тро­фии ка­мер серд­ца.

Осо­бую груп­пу со­став­ля­ют шу­мы, воз­ни­каю­щие в ре­зуль­та­те от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов или от­но­си­тель­но­го сте­но­за кла­пан­ных от­вер­стий ли­бо на­ру­ше­ния функ­цио­ни­ро­ва­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца. Мож­но вы­де­лить не­сколь­ко при­чин воз­ник­но­ве­ния этих шу­мов:

1) рас­ши­ре­ние кла­пан­но­го коль­ца:

– рас­ши­ре­ние фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов;

– рас­ши­ре­ние аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии;

2) рас­ши­ре­ние ка­мер серд­ца и/или вы­но­ся­щих со­су­дов (аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии) при со­хра­не­нии диа­мет­ра кла­пан­но­го коль­ца;

3) на­ру­ше­ние функ­ции кла­пан­но­го ап­па­ра­та (хорд, со­соч­ко­вых мышц, ство­рок кла­па­нов).

Шу­мы при рас­ши­ре­нии фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

Рас­ши­ре­ние фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов воз­ни­ка­ет при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца и при­во­дит к не­пол­но­му смы­ка­нию ана­то­ми­че­ски не­из­ме­нен­ных ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов. Раз­ви­ва­ет­ся их от­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность. В сис­то­лу же­лу­доч­ков кровь воз­вра­ща­ет­ся в пред­сер­дия че­рез не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки кла­па­нов, воз­ни­ка­ет тур­бу­лент­ный по­ток кро­ви, соз­даю­щий слы­ши­мый шум (шум мит­раль­ной или три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции). Ха­рак­те­ри­сти­ка шу­мов при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти в це­лом сов­па­да­ет с ха­рак­те­ри­сти­кой шу­мов при соб­ст­вен­но кла­пан­ных по­ро­ках. Шу­мы при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти не яв­ля­ют­ся «не­вин­ны­ми», и тра­ди­ци­он­ное от­не­се­ние их в раз­ряд функ­цио­наль­ных пра­виль­но лишь с той точ­ки зре­ния, что створ­ки ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов при этом ана­то­ми­че­ски не из­ме­не­ны.

От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на с

рас­ши­ре­ни­ем фиб­роз­но­го коль­ца мо­жет раз­ви­вать­ся:

1) при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка;

2) при аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца в ста­дию де­ком­пен­са­ции (так на­зы­вае­мая мит­ра­ли­за­ция аор­таль­но­го по­ро­ка);

3) при тя­же­лой и дли­тель­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка.

От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на

с рас­ши­ре­ни­ем фиб­роз­но­го коль­ца мо­жет раз­ви­вать­ся при вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­то­нии лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка:

1) при тя­же­лых хро­ни­че­ских ле­гоч­ных за­бо­ле­ва­ни­ях с раз­ви­ти­ем де­ком­пен­си­ро­ван­но­го ле­гоч­но­го серд­ца;

2) на позд­них ста­ди­ях мит­раль­но­го сте­но­за;

3) при пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

Шу­мы при рас­ши­ре­нии аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии.

Клас­си­че­ским при­ме­ром яв­ля­ет­ся шум Гре­хе­ма-Стил­ла. Этот шум воз­ни­ка­ет при дли­тель­ном по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии у боль­ных с де­ком­пен­си­ро­ван­ным ле­гоч­ным серд­цем, на позд­них ста­ди­ях мит­раль­но­го сте­но­за или при пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии. За счет уве­ли­че­ния диа­мет­ра ле­гоч­ной ар­те­рии раз­ви­ва­ет­ся от­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность ее кла­па­нов, и в диа­сто­лу кровь воз­вра­ща­ет­ся из ле­гоч­ной ар­те­рии в пра­вый же­лу­до­чек. Шум Гре­хе­ма-Стил­ла диа­сто­ли­че­ский, убы­ваю­щий, ти­хий, на­чи­на­ет­ся со II то­ном и вы­слу­ши­ва­ет­ся в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции.

Шу­мы при рас­ши­ре­нии ка­мер серд­ца и/или вы­но­ся­щих со­су­дов при со­хра­не­нии диа­мет­ра кла­пан­но­го коль­ца.

При­ме­ры:

1) диа­сто­ли­че­ский шум Кум­бса;

2) сис­то­ли­че­ский шум при от­но­си­тель­ном сте­но­зе устья аор­ты.

Диа­сто­ли­че­ский шум Кум­бса по­яв­ля­ет­ся при зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и же­лу­доч­ка (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­на) и со­хра­не­нии диа­мет­ра фиб­роз­но­го коль­ца мит­раль­но­го кла­па­на. При


Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.086 сек.)