АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема расположения наиболее часто встречающихся наружных грыж живота

1. Hernia lineae albae

2. Hernia umbilicalis

3. Hernia inguinalis directa

4. Hernia femoralis

5. Hernia inguinalis oblique

Факторы, способствующие развитию грыж:

а) наличие слабых мест брюшной стенки – врожденные, приобретенные, анатомические - (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона четырехугольника Грюнфельда-Лесгафта (щели, расположенной выше треугольника между подвздошной костью, m. оbliquus abductus externum еt interior et m. serratus inferior), зона запирательного отверстия, наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке);

б) состояния, при которых происходит увеличение внутрибрюшного давления (запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка);

в) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц.

Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.

Патогенез.

Основное условие для возникновения грыж: длительное несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему отдельных участков брюшной стенки.

При повышении внутрибрюшного давления в слабом месте брюшной стенки:

1. выпячивание брюшины - начальная грыжа;

2. проникновение брюшины и органа между слоями брюшной стенки - канальная грыжа;

3. выход выпячинания под кожу - полная грыжа;

4. увеличение размеров - пахово-мошоночная.

Выделяют:

1. Грыжевые ворота (апоневротические, мышечные, мышечно-апоневротические, костно-мышечно-апоневротические);

2. Грыжевой мешок - устье, шейка, тело, дно – (врожденный и приобретенный мешок, одно- и многополостной мешок, при скользящей – соскользнувший орган является стенкой мешка);

3. Грыжевые оболочки;

4. Грыжевое содержимое (кишка, сальник, червеобразный отросток, матка, мочевой пузырь, желудок, поджелудочная железа).

Классификация грыж.

Наиболее часто употребляемые классификации грыж.

1. Анатомическая классификация грыж живота. По локализации грыжевых ворот:

1. Hernia inguinalis obliqua

2. Hernia inguinalis directa

3. Hernia femoralis

4. Hernia lineae albae

5. Hernia epigastrica

6. Hernia umbilicalis

7. Hernia Spigellii (полулунной линии)

8. Hernia obturatoria

9. Hernia ischiadica

10. Hernia supravesicalis

2. Этиологическая классификация грыж:

1. Hernia congenita (врожденная) (например, грыжа Купера — врожденная косая паховая грыжа, мешок которой состоит из двух камер, ввернутых одна в другую.)

2. Hernia asquisita (приобретенная):

а) предуготованные (возникают в типичных местах, в так называемых грыжевых точках)

б) невропатические (возникают при поражении периферических нервов как следствие паралича соответствующих мышц брюшной стенки)

3. Hernia posttraumatica

4. Hernia postoperative

5. Hernia recidiva

3. Клиническая классификация грыж:

1. Hernia libera (свободная) (содержимое грыжевого мешка самостоятельно вправляется в брюшную полость)

2. Hernia reponibilis (вправимая) (неосложненная; содержимое грыжевого мешка вправляется не самопроизвольно, а под влиянием ряда внешних условий: перемены положения, принятия водной ванны, массирования зоны выпячивания брюшной стенки)

3. Hernia irreponibilis (невправимая) (хроническая осложненная; асептическое воспаление грыжи приводит к сращению висцерального и париетального листков брюшины внутри мешка - грыжа невправимая. Попытки насильственного (силового) вправления органов, находящихся в мешке, исключаются)

4. Hernia incarcerate (ущемленная) (осложнение грыж, при котором наступило сдавление содержимого грыжевого мешка в: - грыжевых воротах;

- в отверстиях грыжевых ворот;

- в грыжевом мешке;

- в карманах грыжевого мешка;

- в шейке грыжевого мешка).

4. Классификация грыж по диаметру грыжевых ворот (Напалков П. Н., 1983г.):

1. Малые (грыжевые ворота до 2 см.)

2. Средние (грыжевые ворота до 4 см.)

3. Большие (грыжевые ворота более 4 см.)

5. Классификация грыж по содержимому (Крымов А. П., 1929 г.):

1. Простые

2. Сложные

6. Динамическая классификация грыж (на примере косой паховой грыжи; Крымов А. П., 1929 г.):

1. Начальная грыжа (hernia incipiens) – грыжа у входа в паховый канал;

2. Hernia intracanalis (hernia inguinalis incompleta);

3. Hernia intrafunicularis – грыжа вышла из пахового канала, но находится под оболочками семенного канатика (hernia inguinalis completa);

4. Hernia scrotalis – грыжа достигла мошонки;

5. Hernia permagna – грыжа достигла огромных размеров;

7. Осложнения грыж (Черенько М. П., 1995 г.):

1. Невправимость

2. Ущемление

3. Воспаление

4. Повреждения

5. Новообразования

6. Кишечная непроходимость

7. Инородные тела в грыже

8. Виды ущемления грыж:

1. Эластическое:

- Пристеночное (грыжа Рихтера)

- Ретроградное

- Грыжа Литтре

2. Каловое

3. Комбинированное

Клиника.

Осмотр больного необходимо проводить в положении лежа, стоя, при натуживании и покашливании. Общими характерными симптомами грыж при этом являются:

Субъективно:

1. Боль в области грыжи: появляется с выхождением внутренностей, исчезает после вправления.

2. Опухол ь: появляется при напряжении и стоя, исчезает лежа, при пальпации.

В случае если грыжа невправимая, боль и опухоль будут постоянно + вздутие живота, запоры, головная боль, слабость, илеус, ущемление.

Объективно:

1. Наличие выпячивания или припухлости - грыжевой опухоли - в области грыжевых ворот;

2. Наличие и расширение грыжевых ворот;

3. Выхождение в грыжевой мешок его содержимого и вхождение в живот в положении лежа, при глубоком вдохе, надавливании слегка;

4. Положительный симптом кашлевого толчка.

В случае развития ущемленной грыжи:

· Боль

· Невправимость грыжи

· Увеличение грыжевой опухоли

· Уплотнение грыжевой опухоли

· Синдром воспаления

· Илеус Интоксикация

· С/сосудистая, дыхательная недостаточность

· Флегмона оболочек

· Перитонит

· Кишечный свищ

Особенность пристеночного ущемления и сальника: нет илеуса.

В случае развития воспаления грыжи:

1. Боль

2. Пальпаторная болезненность

3. Синдром воспаления

4. Грыжа вправима

5. Опухоль грыжевая мягкая

6. Нет илеуса

7. Раньше перитониальный синдром

Диагностика.

• Анамнез.

• Клиническое обследование с осмотром, аускультацией и селективной пальпацией.

• Ультразвуковое исследование:

· Признаки механической кишечной непроходимости.

· Дефект брюшины.

· В грыжевом мешке определяются петли кишечника с утолщенными стенками либо сальник. При сохранении перистальтики идентификация грыжевого мешка облегчается.

· Косая грыжа - грыжевой мешок располагается латеральнее эпигастральных сосудов и проходит через брюшную стенку в косом направлении.

· Прямая грыжа - грыжевой мешок располагается медиально, проходит через брюшную стенку под прямым углом.

• R- графия.

• Ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря при скользящих грыжах.

• МРТ

Для оценки состояния расширенного пахового канала врач вводит в наружное кольцо канала мизинец. В норме в канал может войти только кончик мизинца. Кроме того, проводится кашлевая проба, при которой ощущаются толчки введенным в паховый канал мизинцем.

Дифференциальный диагноз при ущемленной грыже и ее воспалении:

1. Илеус

2. Перитонит

3. Опухоль

4. Флегмона оболочек

5. Лимфаденит

6. Невправимая грыжа

7. Копростаз

8. Интоксикация

При ущемленной грыже больному НЕЛЬЗЯ:

· Мыться в ванне

· Давать слабительное

· Вводить морфин

· Вправлять грыжу

Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической формы ущемления грыжи:

Копростаз

· Возникает медленно, постепенно

· Грыжевое выпячивание мало болезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряжённое

· Кашлевой толчок определяется

· Закрытие кишечника неполное

· Рвота редкая

· Общее состояние средней тяжести

Эластическое ущемление грыжи

· Возникает внезапно, быстро

· Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряжённое

· Кашлевой толчок не определяется

· Полная непроходимость кишечника

· Рвота частая

· Общее состояние тяжёлое, коллапс

Лечение.

Хирургическое вмешательство является в настоящее время единственным методом лечения грыж. На грыжесечения приходится до 10 – 12 % всех операций в хирургических отделениях.

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (способы: Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, Бассини, М. А. Кимбаровского и др.).

Все способы пластики грыж живота можно объединить в три группы:

1. Пластика собственными тканями (Е. Shouldice (1944), Н.И. Кукуджанова (1938), Postempski, L. Nyhus, Lotheissen, McVay) - грыжевые ворота закрываются собственными тканями пациента: мышцами, апоневрозом, фасциями.

2. Лапароскопическая герниопластика (ТАПБ или ТЭП) – грыжевой мешок удаляется путем прикрепления сетчатого протеза к внутренней поверхности брюшной стенки.

3. Ненатяжная герниопластика (Lichtenstein, PHS, Nyhus+эксплантация) - для закрытия грыжевых ворот используют “заплаты” из синтетических материалов.

Показаниями к операции являются:

- постоянные и периодические боли в области грыжи;

- увеличение в размерах грыжевого выпячивания;

- ограничение трудоспособности и повседневной деятельности больных;

- риск развития осложнений.

Больных с не осложненными (вправимыми) грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на долгое время.

При ущемленных грыжах, как отмечает Ю.Ю. Джанелидзе, "немедленная госпитализация есть закон, не допускающий никаких исключений". Более того, в случае ущемленной грыжи требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо.

Консервативное лечение показано:

- детям первых 4 лет жизни при отсутствии увеличения грыжи, невправимости и ущемления;

- больным старческого возраста,

- женщинам при беременности поздних сроков;

- в случаях тяжелых эндокринных нарушений;

- после инфаркта миокарда и при декомпенсированных пороках сердца;

- при стриктуре уретры и аденоме предстательной железы.

Пациентам рекомендуют ограничение физической активности, подъема тяжести, диету с целью исключения запоров, метеоризма. Все мероприятия направлены на снижения внутрибрюшного давления.

Ношение бандажа так же является методом консервативного лечения грыж. Назначение бандажа не может привести к излечению грыжи, но правильно подогнанный бандаж удерживает органы брюшной полости, не давая им спускаться в грыжевой мешок.

При длительном ношении бандажа наблюдается атрофия мышц соответствующих областей. Постоянное давление бандажа вызывает вторичные изменения в тканях — развитие плотной соединительной ткани в клетчатке, образование утолщений в стенке грыжевого мешка, рубцовые изменения в шейке. В случае появления болей в грыжевом выпячивании при ношении бандажа необходимо снять его и при наличии болезненного выпячивания срочно показаться врачу. При ношении бандажа возможно ущемление грыжи. Больной должен быть осведомлен о признаках ущемления и о недопустимости вправления.

Причины рецидива грыжи:

· Плохая пластика грыжевых ворот

· Нагноение раны

· Легочные осложнения

· Раннее вставание

· Ранний физический труд

· Возраст

· Слабость тканей

Послеоперационный период.

Предупреждение и лечение осложнений со сторонысердечно-сосудистой системы (тромбоэмболии), п/операционной раны (нагноения), ЖКТ (развитие паралитической кишечной непроходимости).

- снимать швы 7-12 дней,

- больничный лист на 12-22 дня,

- ограничение от подъема тяжести более 8 кг на 2-3 месяца.

Профилактика образования грыж.

- ЗОЖ;

- контроль массы тела;

- лечение заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний);

- пациентам после полостных операций на органах брюшной полости в течение 2 месяцев после вмешательства носить эластичный бандаж, не поднимать тяжести более 8-10 килограммов.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 405 | Нарушение авторских прав