АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И. В. Сичинава, А. В. Горелов

Запоры у детей

В лекции даны частота распространения запоров, причины их формирования, определение, критерии классификаций и диагностики с учетом этиопатогенеза, стадии и течения процесса. Представлены современные принципы питания, медикаментозного лечения и профилактики. Ключевые слова: запоры, дети, профилактика, лечение, лактулоза

В последнее время, причем не без основания, запоры возводятся в ранг самостоятельного заболевания. Запорами страдают до 50% населения. На сегодня это явление очень распространено как в странах Западной Европы и Северной Америки, так и в России. Если раньше запор был характерен для городского населения, то в настоящее время также часто стал встречаться и у сельских жителей. Среди больных гастроэнтерологического профиля запоры встречаются у 70%.

Запоры являются одной из наиболее распространенных патологий желудочно-кишечного тракта и у детей. Однако истинный удельный вес запора в педиатрической практике установить сложно вследствие низкой обращаемости по этому поводу. Запоры представляют собой важную медико-социальную проблему из-за широкой распространенности и снижения качества жизни больного. Характер данной проблемы обусловливает широкое использование диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В настоящее время не существует четкой трактовки понятия запора. Особенно это относится к детям, поскольку у них имеются не только варианты нормы, связанные с периодами детского возраста, но и индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки.

В идеальном варианте у новорожденного на естественном вскармливании количество дефекации совпадает с частотой кормления. На современном этапе у детей до 2-3 мес допустимая частота самостоятельного стула не менее 2-х раз в сутки. Консистенция кала в виде "кашицы" до 6 мес считается нормальной, а от 6 мес в до 1,5-2 лет кал может быть как оформленным, так и кашицеобразным, а появление оформленного кала в виде "колбаски" или "шариков" расценивается как склонность к запорам.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, дошкольного и школьного возраста запором считается отсутствие стула в течение суток. Запором считается также самостоятельный стул "кашицей", но после отсутствия дефекации до 3-х суток.

Запором является и самостоятельное опорожнение кишечника один или несколько раз в сутки, сопровождающееся сильным натуживанием ребенка, беспокойством, плачем. Кал при этом твердый, в виде "овечьего", маленькими порциями, часто с прожилками крови.

Существует определенная группа детей, от 3-10%, у которых опорожнение кишечника калом нормальной консистенции осуществляется не более одного раза за 2-3 суток при отсутствии Неприятных субъективных ощущений. Следует помнить, что. Эти особенности обычно устанавливаются не раньше 7-10 лет и имеют наследственный характер.

Формирование каловых масс начинается в слепой и восходящей кишке и заканчивается в сигмовидной. Накопление каловых масс до определенного уровня вызывает повышение внутрикишечного давления и стимуляцию акта дефекации. Функция удержания и выделения каловых масс осуществляется прямой кишкой и анальным отверстием и контролируется корой головного мозга. Поэтому позыв на акт дефекации, при которой заполняется прямая кишка, может быть подавлен. Привычка подавлять позыв к дефекации может привести к хроническому перерастяжению прямой кишки, подавлению эфферентных сигналов и развитию так называемых привычных запоров. Нарушения афферентной фазы дефекационного рефлекса приводят к развитию атонии прямой кишки, а также и увеличению ее объема.

Как известно, в процессе пищеварения каловые массы подвергаются дегидратации в дистальном отделе кишечника. При этом объем их жидкой части уменьшается в 8-10 раз (до 100-150 мл). Чем длительнее время пассажа (в норме 8-72 ч) каловых масс по кишечнику, тем больше они теряют жидкости, что может быть причиной возникновения запоров. Удлиняется время пассата при активации симпатоадреналовой системы, секретина, серотонина, глюкагона, ВИП, вследствие их тормозного влияния на моторику желудочно-кишечного тракта.

Итак, запор (obstipatio) - это нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении возрастного ритма или затруднении акта дефекации. Запор сопровождается отсутствием или недостаточным опорожнением кишечника, вынужденным натуживанием, занимающим более 25% акта дефекации. Для запора характерен слишком твердый, скудный стул. Масса стула при запоре менее 35 г/день. Сформированные критерии при запорах стойки или часто повторяются.

Существует множество причин, которые приводят к появлению запоров.

Запоры могут быть первичные, идиопатические и вторичные. Первичные запоры обусловлены у части детей органическими причинами врожденного или приобретенного характера. К врожденным запорам относятся такие пороки развития толстой кишки, как мегаректум, мегадолихосигма, аноректальные атрезии и стенозы, аномалии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки (болезнь Гиршпрунга). Причинами приобретенных запоров могут быть трещины, полипы, опухоли, геморрой, спаечная болезнь. К идиопатическим относятся инертная ободочная кишка, когда нарушается пропульсация, и инертная прямая кишка с нарушением опорожнения.

Однако наиболее часто запоры имеют вторичное происхождение. Одной из частых причин запоров является неправильное питание (алиментарный запор). Ограничение растительной клетчатки, употребление рафинированных, очищенных, продуктов, дефицит жидкости приводит к значительному увеличению кишечного транзита и уменьшению массы фекалий. Такие запоры обычно усиливаются зимой. Неправильная диета может отягощаться наследственной склонностью к запорам. Употребление таких продуктов, как шоколад, икра, мучное, рис, творог, крепкий кофе, чай, гранаты, груши и айва, может способствовать появлению запоров. Частой причиной запоров в грудном возрасте является нарушение процесса вскармливания. Недокорм, введение прикорма не по возрасту, однообразное питание и нарушение режима питания приводят к дисфункции кишечника. Так как у маленького ребенка еще не сформированы механизмы регуляции пищеварения и адаптационные возможности, желательно, чтобы он хотя бы до 6 мес получал материнское молоко, а при искусственном вскармливании нежелательна частая смена смесей. Причиной запоров могут стать также недоношенность, инфицирование ребенка, любые проблемы во время беременности, и как следствие - нарушения нормальной кишечной флоры у ребенка.

Так как толстая кишка высокочувствительна к воздействию психоэмоциональных факторов, то часты так называемые нейрогенные запоры, возникающие на фоне нарушения нервной регуляции. Ребенок, в знак протеста, задерживает стул, если родители насильно высаживают его на горшок или излишне настаивают, чтобы ребенок ходил в туалет в предписанное время. Подобная реакция может быть, если ребенок желает привлечь внимание родителей. В старшем возрасте первые симптомы запора могут быть связаны с такими ситуациями, как неблагоприятный психологический климат в школе, семье, страх, конфликты, стеснительность или неудовлетворительные санитарные условия в общественных местах пользования туалетом. Преобладание у детей отрицательных эмоций сопровождается симптомами невроза, истерии, депрессии, а процесс длительной задержки кала приводит к потере чувствительности к заполнению толстой кишки с нарушением физиологической гармонии в ее работе. В таких случаях возможно формирование энкопреза (постоянная утечка кала из прямой кишки). В итоге возникает чувство вины в сочетании со злостью на себя, непредсказуемое поведение, замкнутость. Наступает полный душевный дискомфорт, требующий помощи психиатра. Таким образом, вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков, пролонгированного акта дефекации у невропатов формируются так называемые привычные запоры. При нейрогенных запорах первичная дискинезия кишки может наблюдаться на фоне резидуально-органического изменения ЦНС (дискинетический вариант). Например, в случае преобладания тонуса симпатического отдела В НС ослабляются пульсивные движения толстой кишки и секреция, а тонус дистальных отделов кишечника повышается, что приводит к замедлению кишечного транзита. При усилении парасимпатический иннервации, напротив, усиливается моторная и секреторная Активность кишки. Вторичная дискинезия имеет место (рефлекторный вариант) при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения.

Запоры часто сопровождают органические поражения центральной нервной системы (невриты, миопатии, миелиты, опухоли, ДЦП).

Важными факторами для развития запоров являются мышечная слабость (мышечная гипотония) и гиподинамия (малоподвижный образ жизни). Причиной упорных запоров может быть ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна при длительном постельном режиме, гиподиамии, грыжах, расхождении мышц передней брюшной стенки. |

В грудном возрасте причиной мышечной гипотонии чаще является гипотрофия (дефицит массы) или рахит. В старшем возрасте мышечная гипотония встречается из-за малоподвижного образа жизни ребенка вследствие изучения дополнительных предметов, излишнего увлечения компьютерными играми, видеофильмами. При гипотонических или атонических запорах задержка дефекации достигает 5-7 дней, каловые массы обильнее, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная - полуоформленная. Дефекация осуществляется с большим трудов, очень болезненная. Вследствие надрывов слизистой оболочки заднего прохода на поверхности каловых масс могут появиться прожилки алой крови.

В качестве этиологического фактора могут выступать нарушения водно-электролитного обмена при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К. Причинами запоров могут быть отравления свинцом, ртутью, таллием.

Некоторые медикаменты в качестве побочных действий могут вызывать нарушения моторной функции кишечника. Так, анестетики и миорелаксанты снижают тонус кишечной стенки. Противосудорожные (дифенин) препараты и холинолитики (атропин) вызывают блокаду нервных путей, которые регулируют моторику толстой кишки. Диуретики (фуросемид) могут привести к потере калия и ослаблению сократительной функции гладкой мускулатуры. Психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты) вызывают торможение коркового и подкоркового центров дефекации. Антибиотики и сульфаниламиды нарушают биоценоз кишечника. Запоры вызывают и такие антациды, как алмагель и маалокс, содержащие алюминий.

Запоры могут быть симптомом эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, фехромацитома), которые сопровождаются нарушением моторики кишечника вследствие прямого влияние гормонов этих желез и сопутствующих метаболических сдвигов, а также из-за сопряженного изменения выработки гастроинтестинальных гормонов.

Перенесенные острые кишечные инфекции (болезнь Шагаса, дизентерия и др.) могут стать причиной гипоганглиоза - недоразвития или гибели симпатических ганглиев толстой кишки в подслизистом слое. Данное состояние проявляется снижением чувствительности рецепторного аппарата кишки, нарушением позыва на дефекацию, задержкой каловых масс, прогрессирующим упорным запором.

Воспаление аноректальной области, трещины, геморрой, вызывают сильную боль и заставляют больного подавлять позыв на дефекацию и сопровождаются спазмом анального сфинктера, что препятствует выходу каловых масс.

По времени возникновения и течения различают острые и хронические запоры. При остром запоре внезапно развивается задержка стула в течение нескольких суток. Если при такой клинической картине не отходят газы, то с большой вероятностью можно думать о развитии непроходимости кишечника. У большинства больных запоры формируются постепенно. О хронических запорах можно говорить, если симптомы нарушения акта дефекации отмечаются постоянно на протяжении 3 мес и более.

По топографии запоры могут быть кологенными, проктогенными и смешанного типа. При кологенном запоре имеет значение изменение тонуса кишечной стенки. Гипотоническое состояние кишки сопровождается ослаблением перистальтических сокращений. Гипомоторные запоры у детей встречаются редко и являются вторичными, симптоматическими при других заболеваниях. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в животе, исчезающие после отхождения стула и газов. При гипермоторных нарушениях усиливаются антиперистальтические движения толстой кишки и чаще отмечаются при функциональных нарушениях. У больных отмечаются схваткообразные, мигрирующие по всему животу боли. Кологенный запор - следствие дисбаланса тормозящих и стимулирующих нейрогуморальных влияний на моторную функцию толстой кишки или органической обструкции. Кологенный запор часто сопровождается вздутием живота, урчанием, переливанием. Проктогенный - характеризуется ощущением давления, распиранием в прямой кишке, чувством ее неполного опорожнения после акта дефекации.

Для возникновения проктогенного запора имеет значение повышение порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменениям резервуарной функции прямой кишки, спазму внутреннего сфинктера, дисфункции мышц тазового дна, утрате условного рефлекса на акт дефекации.

В зависимости от изменения соотношений данных характеристик выделяют три варианта нарушения акта дефекации. При первом и втором вариантах пропульсивное давление каловых масс приходится соответственно не на вход, анальный канал, а на переднюю или заднюю стенку промежностной части прямой кишки, что приводит к их растяжению с последующим формированием дивертикулярного выпячивания (переднее или заднее ректоцеле). При третьем варианте акт дефекации затруднен из-за стойкого спазма анального сфинктера и отсутствия его релаксации в период дефекации.

Клинически выделяют и стадии запора. Ориентировочно в основе такого деления лежит вид и объем используемой терапии, а также ее эффективность. При компенсированной стадии достаточно использование только диетической коррекции; при субкомпенсированной требуется подключение медикаментозной коррекции. Более сложной является лечение декомпенсирофанного запора, при котором возникает необходимость назначения очистительных клизм.

Таким образом, причины запоров у детей весьма разнообразны и в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к больному.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав