АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens. Кафедра онкологии и лучевой терапии

РМГУ им. академика И.П. Павлова

Кафедра онкологии и лучевой терапии.

Заведующий кафедрой: ______________________

Преподаватель: ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Евлухин Владимир Петрович

Диагноз: липома правой аксилярной области.

Куратор: Розгоний М.М.

Группа, IV курс,

Лечебный факультет.

Рязань 2004 год

Паспортная часть

Ф.И.О.: Евлухин Владимир Петрович

Пол: мужской

Возраст: 61лет (1942 года рождения)

Место жительства: г. Рязань ул. Комбайновая 1/5 кв. 71

Место работы (учебы): пенсионер

Дата поступления: 6.02.04г.

Жалобы

На момент куррации больной предъявлял жалобы на наличие уплотнений в правой аксилярной области.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с января 2003г., обратился к участковому врачу, по поводу появления уплотнения в правой аксилярной области, был направлен в онкологический диспансер, для обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально, служил на радиостанции, работал с СВЧ.

Перенесенные заболевания: ОРЗ,аппендицит.

Аллергологический анамнез: аллергия на анальгин и новокаин.

Больной курит с 6 лет. На настоящий момент выкуривает около пачки сигарет в день. Периодически в ограниченных количествах употребляет алкоголь. Наследственность не отягощена.

Status praesens

На момент курации состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, больной активно ходит по отделению.

По телосложению обследуемый –нормостеник, рост – 168 см, вес –59 кг. Температура тела – 36,6⁰С.

Окраска кожи – нормальная. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния, «сосудистые звездочки», шелушение, пролежни, трофические язвы – отсутствуют. Влажность и эластичность кожи – в норме.

Видимые слизистые оболочки розового цвета. Постозность и отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные, над – и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные) не пальпируются.

Развитие мышечной ткани среднее. Сила, тонус, координированность сокращений нормальны. Уплотнений, гипертрофии, атрофии не выявлено. Боли (как самостоятельные, так и возникающие при движениях) отсутствуют.

Костная система без патологий, деформаций не выявлено, болей нет.

Суставы не деформированы, хруст и боли при движениях не наблюдаются. Объем активных и пассивных движений – в норме.

Пациент свободно дышит через нос, болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений из носа, кровотечений не отмечает. Голос чистый. Боли при дыхательных движениях, одышка, кашель не отмечены, мокрота не определяется. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, отставание какой-либо половины в акте дыхания не наблюдается. Частота дыхательных движений – 14 в минуту, глубина и ритм дыхания – в норме.

При пальпации грудной клетки болезненность, крепитация, шум трения плевры не выявлены. Резистентность ее обычная, голосовое дрожание неизмененное. При перкуссии звук легочный. Основные дыхательные шумы выслушиваются над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются. Бронхофония не изменена.

Боли в области сердца, сердцебиение, отеки отсутствуют. Видимые и пальпируемые артерии и вены – без особенностей. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях одинаковое – 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычной площади, высоты, силы. Дрожание, ощутимая пульсация в области сердца, зоны кожной гиперестезии не выявлены. Конфигурация сердечного притупления правильная. При аускультации основные сердечные тоны - в норме, дополнительные, патологические тоны сердца, шумы – не выслушиваются.

Аппетит пациента нормальный. Жевание, глотание в норме, прохождение пищи через пищевод не затруднено. Жажда, боли, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, тяжесть в животе отсутствуют. Отхождение газов свободное, запах отделяемых газов обычный. Дефекация – ежедневно, кал - оформленный, колбасовидный. Рот, губы, зубы, язык, зев, миндалины, глотка, область заднего прохода – в норме. Запах изо рта отсутствует. Живот симметричен, пупок, окраска кожных покровов, подкожные вены – без особенностей. Тонус брюшных мышц – обычный. Болезненность при пальпации, зоны кожной гиперестезии не определяются. При перкуссии жидкость в брюшной полости не выявлена. Кишечная перистальтика выслушивается. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненного при пальпации, не урчащего. Слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного. Терминальный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого, пассивно подвижного, безболезненного цилиндра. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки при пальпации- гладкие, умеренно плотные, не урчащие, безболезненные. Поперечная часть ободочной кишки у этого пациента не пальпируется. Желудок не увеличен. Пальпаторно дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Болезненность пилородуоденальной зоны, малой кривизны, а также урчание и плеск не выявлены. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень не увеличена. Верхняя ее граница по правой среднеключичной линии- нижний край правой реберной дуги. Пальпаторно нижний край печени мягкий, острый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, зона кожной гиперстензии отсутствует.

Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, диурез обычный, боли в области почек отсутствуют.

Щитовидная железа в норме.

Память, сон – хорошие. Головные боли – отсутствуют. Обоняние, вкус, зрение, слух, координация движений – без расстройств.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав