АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БАЗАЛЬНО-КЛИТИНИИЙ РАК

Базально-клітинний рак (базаліома, базоцеллюлярний рак, Basal-cell epithelyoma) - це найбільш часто зустрічається злоякісна пухлина шкіри. До теперішнього часу остаточно не з'ясовані ні нозологічна форма, ні гістогенез цієї пухлини. Одні автори зараховують цю форму пухлини до групи так званих невоідних пухлин і не вважають її на рак, інші - до карциноми.
Базально-клітинний рак не є істинною злоякісною пухлиною, незважаючи на те що в морфологічному і клінічному відношенні він має основні якості, характерні для злоякісної пухлини: нестримне зростання з інфільтрацією і деструкцією підлеглих тканин, схильність до рецидивування, навіть після адекватно проведеного лікування. Однак метастазування при базаліоме не спостерігається. Вельми важливо думку А. С. Рабена (1976), який відносить Базалія до місцево-злоякісним або местнодеструірующім пухлин (за аналогією з пухлинами м'яких тканин).
Згідно з різними статистичними даними, базаліома становить від 69 до 76,7% всіх раків шкіри. Переважна більшість хворих старше 50 років, однак відомі випадки появи пухлин у дітей та підлітків. Улюбленою локалізацією є особа (94-97%), а саме внутрішній кут ока, лоб, ніс, кінчики носа, шкіра носогубної складки. Пухлини частіше одиночні, проте множинні ураження нерідкі і складають близько 10%.
Встановити початок базаліоми не завжди вдається. Зазвичай захворювання починається з появи на шкірі вузлика щільної консистенції, що виступає над шкірою. Колір вузлика від рожевого до червонуватого, що покриває його шкіра тонка, матова або блискуча. Вузлик повільно збільшується в розмірах, форма його стає неправильною. дольчатой, на поверхні з'являються телеангіектазії, а в центрі - скоринка і виразка. По периферії пухлини утворюється щільний валик з характерним перловим блиском.
Пухлина самостійно або під дією травми легко із'язвляется. Виразка розширюється в ширину і глибиною ну. Дно її вкрите сальних нальотом, краї щільні, закруглені. Таку форму базаліоми прийнято називати ulcus rodens. Характерною рисою цього різновиду базально-клітинного раку є виражений деструірующій ріст пухлини. Процес може супроводжуватися великими руйнуваннями навколишніх м'яких тканин і кісток. Метастазів не спостерігається. Ulcus rodens частіше зустрічається в області століття, внутрішнього кута ока та носощечной складки. При локалізації в цих областях пухлина протягом кількох років може призвести до значних руйнувань, причому загальний стан хворих залишається задовільним, відсутній кахексія, і в окремих випадках хворі залишаються працездатними.
Рідкісної різновидом ulcus rodens є прободающая базаліома (basalioma terebrans), яка з'являється на ділянках шкіри, що піддаються постійному травмування. Цей різновид базаліоми характеризується швидким розповсюдженням і вираженим деструірующім зростанням. Прогноз завжди серйозний.
Не всі початкові форми базаліоми мають виразково-інфільтруючі характер. Сформувалася «перлина» може повільно збільшуватися в розмірах, беручи напівкулясті форму з просвічують телеангіектазії. Такі пухлини називаються крупноузелковой, або Нодулярний формою базаліоми. В інших випадках на відміну від ulcus rodens пухлина росте не в глибину, а по поверхні у вигляді щільних виступаючих над рівнем шкіри напівкулясті вузлів, іноді у вигляді кольорової капусти. Це бородавчаста або екзофітна, папілярна форма базаліоми. Нерідко зустрічається і рубцева атрофічний форма базаліоми. При цьому перший вузлик не має тенденції до екзофітна зростанню. Він розпадається з утворенням плоскої ерозії і характерним перловим валом по периферії. Пухлинна ерозія може досягати великої величини. Вираженого інфільтруючого зростання в глибину не відзначається. Поступово ерозія починає спонтанно рубцеваться, частіше в центрі, в той час як на периферії ріст пухлини продовжується.
Іншим видом базаліоми, при якому також може наступати рубцювання, є склеродерміформная базаліома. Спочатку з'являється щільний, маленький блідий вузлик, що збільшується в розмірах і перетворюється на щільну бляшку, не що підноситься над поверхнею шкіри. Над нею проглядаються телеангіектазії. Консистенція її щільна. Надалі бляшки із'язвляются. Часто ця форма має тенденцію переходити в ulcus rodens.
Деякі види Базалія ще на початку свого розвитку мають по краях або в центрі коричневу або сіро-чорну пігментацію. При цьому вузлик зберігає свій характерний вигляд і «перлову» структуру. У таких випадках говорять про пігментного базаліоме (basalioma pigmentosum). Нерідко цю форму базаліоми приймають за злоякісну меланому.
Крім перерахованих вище форм, зустрічається і так звана поверхнева форма базаліоми, відома також під назвами «педжетоідная епітеліома», «плоска поверхнева базаліома». Клінічної-ки цей різновид Базалія характеризується множинними пухлинами, майже не піднімається над шкірою і не інфільтруючі підлеглих тканин. Колір їх від блідо-рожевого до червонуватого, поверхня злегка ерозірована, краю кілька підняті, з характерними «перлинами». Діаметр пухлини рідко перевищує 2-4 см. На відміну від інших форм Базалія цей різновид локалізується частіше на закритих ділянках тіла. Перебіг цих пухлин значно більш доброякісний. Захворювання триває десятиріччями. Нерідко поверхнева форма Базалія поєднується з множинними кістами нижньої щелепи, аномаліями ребер і іншими вадами розвитку. Поєднання цих процесів об'єднано в так званий синдром Горліна-Гольця.
Особливою різновидом Базалія є «тюрбани» пухлини (пухлина Шпіглера, ціліндрома). Пухлина локалізується на волосистій частині голови, складається з безлічі щільних вузлів на широкій основі у вигляді напівкулі (діаметр від 1 до 10 см). Колір пухлини рожевий або фіолетово-рожевий, поверхня покрита телеангіектазії. Перебіг процесу тривале і відносно доброякісний.
Крім клінічних, розрізняють гістологічні форми Базалія. Виділяють внутріепідермальную, поверхневу, солідну, пігментовану, склерозуючий, аденоїдних, кістозний, кератотіческую, перехідну та змішану форми. Основною характерною ознакою в гістологічному будові Базалія є наявність клітин, що мають схожість з клітинами базального шару шкіри, з утворенням вузьких звивистих тяжів.
Клітини базаліоми мають велике, різко базофільні ядро овальної або довгастої форми і вузьку смужку цитоплазми. Мітотичний фігури рідкісні. Пухлинні гнізда мають, як правило, інвазивної-інфільтративний характер росту.

Плоскоклітинний рак
Плоскоклітинний рак (спіноцеллюлярний, рак, спіналіома, epithelioma planocellulare) виникає майже у всіх випадках на грунті передракових станів шкіри.
Серед всіх форм раку шкіри плоскоклітинний рак по частоті виникнення йде слідом за базаліомой. Так само як і остання, плоскоклітинний рак в більшості випадків локалізується на непокритих ділянках тіла (обличчя, шия, кисті рук, передпліччя).
Плоскоклітинний рак на відміну від Базалія частіше зустрічається у вигляді одиночного вузла. Множинні вузли плоскоклітинного раку частіше бувають на обличчі. Захворюють переважно особи старше 40 років. Відсоток за-ахворювань до 60-70 років різко зростає. Плоскоклітинний рак частіше вражає осіб чоловічої статі, у дітей зустрічається вкрай рідко.
Початкові прояви плоскоклітинного раку настільки нагадують Базалія, що провести диференціальний діагноз дуже важко, а часом і просто неможливо. Однак пухлина характеризується більш швидким зростанням. За відносно короткий період часу вона досягає 3 см і більше в діаметрі. Шкіряний малюнок над пухлиною не визначається. Явища запалення незначні або зовсім відсутні. Вузли дуже рідко прини-скують коричневий або червонуватий відтінок, частіше зливаються з кольором шкіри. Пухлина щільна, хрящової консистенції, місцями покрита кірками або роговими пластинами.
В подальшому розвиток плоскоклітинного раку йде за двома основними напрямками: утворюється виразково-інфільтруючі тип пухлини (ендофітний) або папілярний (екзофітний). При виразково-інфільтруючого типі пухлини утворилася виразка проникає вглиб. По периферії пухлини утворюються нові осередки, які також розпадаються, зливаються між собою, збільшуючи тим самим виразкову поверхню. Краю виразки різко підняті і щільні, у вигляді валика оточують її з усіх боків і опускаються круто вниз, надаючи виразці вид кратера. У центрі виразки виділяється рясний серозно-кров'янисті секрет, який засихає у вигляді кірочок. Нерідко при натисненні на пухлину виділяються білі пробки з рогової речовини. Виразка має смердючий запах.
Ракова виразка прогресивно збільшується в розмірах, як в ширину, так і в глибину. Володіючи вираженим інфільтруючі і деструірующім зростанням, пухлина захоплює і проростає навколишні тканини (м'язи, фасції, кістки), що нерідко призводить до значних дефектів. Пухлина часто рецидивує після лікування і швидко дає регіонарні метастази.
Папілярний (екзофітний) рак нагадує за своїм виглядом цвітну капусту, частіше має широке підстава, іноді буває на ніжці. Пухлина має швидким зростанням, поверхня її гладка або горбиста. Гіперкератоз, як правило, відсутня. Колір пухлини коричневий або яскраво-червоний. Поступово відбувається виразка пухлини, утворюється кратерообразная виразка. Наступає перехід в виразково-інфільтративну форму.

Класифікація.
В даний час прийнята наведена нижче класифікація за системою TNM.
Класифікація раку шкіри за системою TNM

Т - первинна пухлина
Т - первинна пухлина
Tis - карцинома in situ
Т0 - первинна пухлина не визначається
Т1 - пухлина 2 см або менше в найбільшому діаметрі, суворо по-верхностная або екзофітна.
Т2 - пухлина більше 2 см, але не більше 5 см в найбільшому вимірі або пухлина з незначною інфільтрацією дерми незалежно від величини.
ТЗ - пухлина понад 5 см в найбільшому вимірі або пухлини з глибокою інфільтрацією дерми незалежно від величини Т4 - пухлина, залучаються інші структури, такі, як хрящі, м'язи або кістка.

N - регіонарні лімфатичні вузли
NO - лімфатичні вузли не промацуються.
N 1 - зміщуємо лімфатичні вузли на стороні ураження.
N1a-лімфатичні вузли розцінюються як неметастатіческіе.
N1b-лімфатичні вузли розцінюються як метастатичні.
N2 - зміщуємо лімфатичні вузли з протилежного або обох сторін.
N2a-лімфатичні вузли розцінюються як неметастатіческіе.
N2b-лімфатичні вузли розцінюються як метастатичні.
N3 - несмещаемие лімфатичні вузли.

M - віддалені метастази
МО - немає ознаки віддалених метастазів.
М1-є окремі метастази, включно ураження лімфатичних вузлів, які не є регіонарними для області розташування первинної пухлини, або є дочірні вузлики (сателіти) на відстані більше 5 см від краю первинної пухлини.
За гістологічній будові плоскоклітинний рак шкіри підрозділяють на зроговілому і незроговілий. Пухлина складається з клітин поліморфного характеру, інфільтруючих епідерміс і дерму. Характерні численні мітози і багатоядерні гігантські пухлинні клітини. Зростання пухлини деструктивний. Тяжі плоскоклітинного раку мають різну форму і величину. В освіті ракових тяжів беруть участь клітини шиловидного шару епідермісу, які в цих тяжах виявляють повну диференцировку з утворенням рогової речовини або «ракових перлин». В окремих випадках ступінь диференціювання плоскоклітинного раку різна. Найбільш легко визначальною ознакою диференціації вважається зроговіння.
Диференційований плоскоклітинний рак зростає повільно в глибину тканин. Відзначаються ракові «перлини». Клітинний атипізму виражений помірно. Розростання раку вглиб супроводжується реакцією строми, в якій переважають лімфоцити, плазматичні клітини, лейкоцитарні і гістіоцитарні елементи.
Недиференційований плоскоклітинний рак в порівнянні з диференційованим дуже швидко проростає в глибокі шари дерми. Форма ракових тяжів неоднакова. Базальний шар у них не простежується, «ракові перлини» відсутні. Клітини неправильної форми з вираженою гіперхромазіей ядер, в яких виявляється безліч атипових мітозів. Реакція строми в порівнянні з диференційованим раком виражена слабше.
Рак придатків шкіри зустрічається надзвичайно рідко. Відомості про патогенез його обмежені. До раку придатків шкіри відноситься рак сальних залоз, рак волосяних фолікулів, рак потових залоз. Клінічна картина не має характерних рис. Найчастіше пухлина нагадує в своєму розвитку Базалія. Пухлини зазвичай щільні, з виразкою в центрі, схильні до рецидивування і метастазування.

Метастазування і рецидивування раку шкіри.
Як було відзначено вище, базаліома, незважаючи на свій місцево-злоякісний ріст, ніколи не дає віддалених метастазів.
Плоскоклітинний рак схильний давати як лімфогенні метастази в регіонарні лімфатичні вузли, так і віддалені метастази Гематогенні у внутрішні органи. За даними А. П. Шаніна (1959), метастази раку кожи встановлені у 2,2% хворих переважно в регіонарні лімфатичні вузли. За даними Р. Райчева і В. Андрєєва (1965), метастази виявлені у 2% хворих. Рак шкіри рідко метастазує у внутрішні органи. Метастази в першу чергу бувають у кістки і легені, частіше дає метастази плоскоклітинний недиференційований рак. Рецидивування, як відомо, є одним із проявів злоякісності процесу взагалі і раку шкіри зокрема. Відсоток рецидивування багато в чому залежить від ступеня поширеності пухлини, гістологічної її форми, локалізації та своєчасності розпочатого лікування. Великі пухлини, які локалізуються у природних отворів тіла, особливо на обличчі, навіть після проведеного лікування частіше дають місцеві рецидиви, ніж пухлини, розташовані на інших ділянках тіла. Часто причиною рецидивування є той патологічний фон - вовчак, дерматит, атрофія шкіри, келоїдні рубець і інші, на місці яких розвинувся пер-вічний рак шкіри. Завдяки введенню нових методів лікування частота рецидивування раку шкіри в останні роки значно зменшилася і становить приблизно 1-2% від усіх лікованих хворих.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав