АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДІАГНОЗ І ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Діагноз раку шкіри в типових випадках не важкий. Для правильного розпізнавання дуже важливий анамнез (вік, попередні зміни шкіри, вплив професійних шкідливостей, послідовність фаз розвитку пухлини і т. п.).
З об'єктивних ознак особливо важливо виявлення інфільтрату або виразки з характерними валікообразнимі краями.
З додаткових методів можуть бути використані цитологічне і гістологічне дослідження і радіоізотопна діагностика. Для останньої застосовується радіоактивний фосфор (Р32). У більшості випадків накопичення Р32 над пухлиною в 2-2,5 рази перевищує накопичення ізотопу в здорової тканини, симетричної вогнища ураження.
Цитологічне дослідження можливо при отриманні відбитків з виразкою поверхні або пунктату з неіз'язвленной пухлини.
Найбільш достовірний метод гістологічного дослідження. Ексцизійної біопсію при виразки пухлинах слід проводити на кордоні зі здоровою шкірою, щоб у досліджуваний шматочок потрапила пухлину і не змінена за зовнішнім виглядом тканину. Після посічення місце біопсії слід піддати електрокоагуляції. При не виразки пухлинах біопсію потрібно здійснювати шляхом повного висічення пухлини.
При розповсюджених інфільтративних формах раку шкіри необхідно проводити рентгенологічне дослідження підлягає кісткового скелету.
Диференціальний діагноз при раку шкіри слід проводити з хронічними гранульоматозним процесами - туберкульозом, сифілісом, глибоким мікозом, псевдоепітеліальнимі гіперплазія, доброякісними і злоякісними пухлинами неепітеліальні.
Особливо часто доводиться диференціювати рак шкіри з вовчак, тому що процес, як і при раку, звичайно локалізується на обличчі. Прояви вовчака вкрай різноманітні.
Сифілітична Гумма відрізняється подритимі краями, дном з "сальних" нальотом, а також більш швидкої еволюцією процесу.

Лікування раку шкіри.
У терапії раку шкіри використовують всі методи, які застосовують для лікування злоякісних пухлин. Метод лікування підбирають суворо індивідуально, тому що він залежить від багатьох обставин: різновиди пухлини, її локалізації, гістологічної форми, фону, на якому починає розвиватися рак, загального стану хворого. Має також значення, яка це пухлина: первинна або рецидивуюча.
Основна мета лікування хворих полягає в радикальному видаленні пухлини. Питання косметичного плану зважаючи на серйозність захворювання повинні відійти на другий план.
Променева терапія. При багатьох формах раку шкіри променеву терапію застосовують самостійно і в комбінації з іншими методами лікування. Використовують як близькофокусну рентгенотерапію, так і дистанційну або внутрішньотканинного гамма-терапію. Найбільш часто застосовують близькофокусну рентгенотерапію. Однією з переваг її є те, що підбиття оптимальної вогнищевої дози до пухлини не супроводжується пошкодженням навколишніх здорових тканин. Недолік її полягає в різкому перепаді дози між поверхневим шаром і на глибині декількох міліметрів.
Близькофокусну опромінення як самостійний метод застосовують при поверхневих пухлинах невеликого розміру. Залежно від форми і розміру пухлини підбирають відповідний тубус. Обов'язковою умовою при цьому є діаметр тубуса, який повинен бути більше діаметра пухлини, оскільки в зону опромінення повинен входити не тільки патологічне вогнище, але і ділянку здорової шкіри.
Існує два основні методи близькофокусну рентгенотерапії: одноразове і фракційне опромінення. При одноразовому опроміненні застосовують дози від 1400 до 6000 P. Відзначаються при цьому обширні променеві ушкодження змусили практично відмовитися від цього методу. Фракційний метод близькофокусну рентгенотерапії полягає у щоденному підведенні до патологічного вогнища разових доз (200-500 Р). При цьому сумарна вогнищева доза, підведена до пухлини, дорівнює 5000-7000 P. Стійке виліковування при цьому методі у хворих 1-II стадією досягає майже 100%.
Крім близькофокусну рентгенотерапії, в лікуванні раку шкіри успішно застосовують і аплікаційні методи з препаратами радіоактивного кобальту (60Со), радію або іридію, а також електронний пучок. Препарати використовуються у вигляді радіоактивних голок або дроту для проведення внутрішньотканинного гамма-терапії. Застосовувана доза 7000-8000 радий.
Внутрішньотканинного гамма-терапія застосовується при добре відмежованих пухлинах, діаметром не більше 5 см, без вираженої інфільтрації підлеглих тканин, а також при пухлинах рухомих органів (губа, шкіра анального отвору). Введення радіоактивних голок проводиться в операційній під місцевою анестезією або загальним знеболенням.
При великих пухлинах (III стадія) нерідко вдаються до використання поєднаного променевого лікування або комбінованого лікування. Передопераційна сумарна доза на пухлину звичайно становить 4000-5000 радий.
Хірургічне лікування. Методом вибору при початкових стадіях раку шкіри є хірургічний-найбільш старий і дуже надійний. У даний час поряд з хірургічним методом широко застосовують електро-хірургічне лікування: електроіссеченіе і електрокоагуляція пухлини.
Рак шкіри потрібно видаляти в широких межах, відступивши від краю пухлини при плоскоклітинному раку не менше 1-1,5 см, а при базаліоме-не менше 0,5 см. Чим ширше видалена пухлина, тим менший відсоток появи рецидивів. В даний час застосовують первинну шкірну аутопластика вільним перфорованим шкірним клаптем для закриття ранового дефекту після широкого висічення пухлини (А. Т. Аббасов, 1966; В. М. Жуков, 1977).
Електрокоагуляція. Як самостійний метод лікування електрокоагуляція має в даний час мале практичне застосування і використовується в основному в косметичній практиці при наявності маленьких поверхневих Базалія на обличчі (Kopf A. et al., 1977).
Значно ширше використовується електроексцізія при лікуванні раку шкіри кінцівок та тулуба в комбінації з променевими методами впливу. Найбільш часто електрохірургічне висічення пухлини проводиться як компонент комбінованого лікування при далеко зайшли стадіях пухлинного процесу. Електрокоагуляція застосовується як другий етап лікування після проведеної передопераційної променевої терапії.
Хіміотерапія. В даний час хіміотерапія застосовується при тих видах раку, які недоступні іншим видам лікування або в силу ряду інших показань (у тому числі косметичних) не можуть бути вилікувані застосуванням перерахованих вище методів. В даний час майже повністю залишені що застосовувалися в минулому препарати припікаючу дії (хлорид цинку, фосфомолібденовая і фосфовольфрамовая кислоти, розчин формальдегіду, рідина Гордєєва та ін.) З протипухлинних засобів в даний час при лікуванні шкірного раку застосовується 0,5% омаіновая мазь.
При невеликих поверхневих пухлинах шкіри 0,5% омаіновую мазь (1-2 г) наносять шпателем на пухлину і прилеглий до неї ділянку здорової шкіри. Змазування виробляють протягом 10-12 днів, що дає добрий терапевтичний результат. Метод місцевої хіміотерапії є найкращим для лікування рецидивних Базалія, а також Базалія, розвинулися на місці колишнього рентгенівського опромінення (Рабен А. С "1976).
Кріотерапія. Метод кріотерапії в лікувальних цілях вперше застосував Купер в 1962 р. Лікування проводиться рідким азотом або снігом вугільної кислоти. Під впливом низької температури з'являються спазм і пара-лич судинних стінок, ішемія і некроз тканин. Низька температура кристалізують воду в клітинах пухлини, що приводить їх до загибелі. Техніка кріотерапії досить проста, метод безболісна, рубець після відторгнення струпа малопомітний.
Особливу застосування одержав цей метод при пухлинах шкіри, розташованих на обличчі, коли хірургічна операція може призвести до серйозних косметичних дефектів, і в тих випадках, коли потрібно видалити безлічі-ні пухлини на тілі.
R. Lubritz (1976) провів кріодеструкцію різних пухлин шкіри у 800 хворих і отримав 97% лікуванні в терміни від 1 року до 5 років.
Лазерна терапія. В даний час знаходить все більше застосування в лікуванні шкірного раку лазерний промінь. Проте характер відбуваються в пухлині і навколишніх тканинах процесів при застосуванні лазерного променя недостатньо вивчений. Опромінення проводиться з декількох полів (залежно від діаметра пухлини), частіше в один сеанс. Опромінення проводять під місцевим або загальним знеболенням. Через кілька днів після ле-чення утворюється струп, який відпадає через 3-4 тижні. Надалі утворюється рубець. У тих випадках, коли некроз захоплює підшкірну клітковину, рана заживає вторинним натягом (рис. 6, 7). Контроль за ре-зультат лікування здійснюється шляхом цитологічного дослідження відбитків з гранулюючих ранової поверхні і методом біопсії.
Досвід застосування лазерної терапії у хворих на рак шкіри (волосиста частина голови, підколінної ямка, сідниці) свідчить про добрі безпосередніх і віддалених результатах.
Лікування метастазів. Метастази раку в регіонарні лімфатичні вузли видаляють хірургічним шляхом. Характер операції залежить від локалізації первинного вогнища і первинного регіонарного бар'єру. При пухлинах голови і шиї метастазування йде в лімфатичні вузли і шиї. При цих пухлинах виробляють операцію типу Крайла.
При локалізації пухлини на шкірі верхніх кінцівок і верхньої половини тулуба метастазування, як правило, відбувається в пахвові лімфатичні вузли. У цих випадках виконують пахвову лімфаденектомію.
Пухлини, розташовані в області нижніх кінцівок, метастазують у пахові і стегнові лімфатичні вузли (дуже рідко в підколінні лімфатичні вузли). Для їх видалення застосовують операцію Дюкена. У деяких випадках при великих малорухомих метастазах лікування починають з дистанційною гамма-терапії з подальшим оперативним втручанням.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 676 | Нарушение авторских прав