АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Память, сон не нарушены. Сознание ясное

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные знаки отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизм красный, латентный период - 3-4", длительность порядка 2 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Диссеминированный туберкулез легких.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Обязательные обследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (кровь на RW, билирубин, трансаминазы, сахар крови, белковые фракции);

Обзорная рентгенография органов грудной клетки;

Кал на яйца глистов;

ЭКГ.

Специальные обследования:

Анализ крови на ВИЧ и австралийский антиген;

Анализ мокроты на БК;

Бакпосев мокроты;

Бронхоскопия;

Спирометрия;

Компьютерная томография органов грудной клетки;

8. Результаты обследования:

Обязательные обследования:

1. Общий анализ крови от 14.02.2006г:

эритроциты - 5,63х10¹²/л;

Hb - 172 г/л;

лейкоциты - 6,7х10⁹/л

палочкоядерные нейтрофилы – 2%

сегментоядерные нейтрофилы – 50%

эозинофилы – 10%

моноциты – 2%

лимфоциты – 36%

СОЭ – 3 мм/ч

Заключение: Относительная эозинофилия.

Общий анализ крови от 15.03.2006г:

эритроциты - 5,75х10¹²/л;

Hb - 176 г/л;

лейкоциты - 6,3х10⁹/л

палочкоядерные нейтрофилы – 3%

сегментоядерные нейтрофилы – 62%

эозинофилы – 6%

моноциты – 6%

лимфоциты – 23%

СОЭ – 30 мм/ч

Заключение: Относительная эозинофилия, увеличение скорости оседания эритроцитов.

2. Общий анализ мочи от 15.03.2006г:

Цвет – соломенно-желтый, реакция - кислая, прозрачность - мутная. Химический состав - белков нет, сахара нет. Микроскопия: эритроциты - 0-1 в поле зрения; лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

3. Биохимический анализ крови от 15.03.2006г:

Общий белок – 72 г/л

Общий билирубин – 13,1 мкмоль/л

АСТ – 50 ЕД/л (N = до 37 ЕД/л)

АЛТ – 48 ЕД/л (N = до 40 ЕД/л)

Тимоловая проба – 1,1 ЕД

Заключение: повышение трансфераз.

4. Анализ крови на реакцию Вассермана от 14.02.2006г:

Заключение: Микрореакция на сифилис – отрицательная.

5. Обзорная и боковая рентгенограммма органов грудной клетки от 15.02.2006г:

Описание:

Постановка больного правильная, симметричная. Снимок умеренной жесткости, без артефактов. Область исследования охвачена не полностью, костодиафрагмальные синусы не визуализируются. Костный каркас без патологических изменений. Левое легкое уменьшено в объеме. Легочный рисунок справа в норме. В верхней доле правого легкого виден единичный обызвествленный фокус в С1-2 неправильной овальной формы размером 3х2 см высокой интенсивности гомогенной структуры. Контуры тени четкие, стенок не видно. Корень правого легкого структурный, гомогенный, не увеличен в размере. По медиастинальной плевре справа вертикально направленный тяж высокой интенсивности. Кальцинаты в правом легком под 4 ребром. Слева массивные наслоения на костальной плевре, более по объему в верхнем отделе, кальцинация плевры на значительном протяжении. На верхней доле фиброзно-цирротические изменения с деформацией легочного рисунка. Корень левого легкого подтянут кверху и в стороны. Изменений со стороны тени органов средостения не наблюдается, средостение смещено влево. Левый купол диафрагмы уплощен и деформирован спайками.

Заключение: Слева плевропневмоцирроз легкого с кальцинацией плевры. Справа туберкулема в фазе кальцинации.

6. Кал на яйца глистов от 14.02.2006г:

Заключение: Яйца глистов не обнаружены.

7. Электрокардиография от 14.02.2006г:

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС - 75 в мин. Отклонение ЭОС вправо.

Специальные обследования:

1. Исследование мокроты на БК от 15.03.2006г:

Заключение: БК (–) отрицательный.

2. Фибробронхоскопия от 17.02.2006г:

Заключение: Эндобронхит 0 – I ст. воспаления.

3. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 15.02.2006г:

Заключение: ИФА на наличие антител к ВИЧ отрицательный.

4. Анализ крови на австралийский антиген от 14.02.2006г:

Заключение: Австралийский антиген не обнаружен.

5.Спирометрия от 14.02.2006г:

Заключение: Показатели ФВД в пределах нормальных величин.

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Цирротический туберкулез верхней доли левого легкого. Туберкулема правого легкого, С1-2, фаза кальцинации. МБТ (–). I A.

Сопутствующий: Хронический бронхит, ремиссия.

Обоснование диагноза:

1) Малосимптомное начало и течение, медленное прогрессирование заболевания подтверждает данную форму туберкулеза.

2) Анамнез жизни: курение с 7 лет. Флюорографическое обследование проходил только в марте 2005 года, были найдены изменения, но от дообследования отказался.

3) Скудные данные физикального исследования говорят в пользу этой формы.

4) Отсутствие БК в мокроте. Увеличение СОЭ до 30 мм/ч в общем анализе крови - эти изменения в гемограмме характерны для этой формы туберкулеза.

5) Рентгенологическая картина: в верхней доле правого легкого виден единичный обызвествленный фокус в С1-2 неправильной овальной формы размером 3х2 см высокой интенсивности гомогенной структуры. Контуры тени четкие, стенок не видно. На верхней доле фиброзно-цирротические изменения с деформацией легочного рисунка. Корень левого легкого подтянут кверху и в стороны.

10. План лечения:

Режим – палатный;

Диета № 15

1. Этиотропная терапия.

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N. 100

D.S. По 1 таб. 2 раза в день

Rp.: Rifampicini 0,15

D.t.d. N. 20 in capsulis

S. По 3 капс. в 1 прием за час до еды

Применять в виде профилактических курсов. При возникновении обострения необходимо назначить специальную терапию. При прогрессировании процесса показано хирургическое лечение.

2. Патогенетическая терапия.

Rp.: Tab. Aetamizoli 0,1 N. 50

D.S. По 1 таб. 3 раза в день после еды

Rp.: Sol. Thyamini chloridi 2,5% - 1,0

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно.

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1,0

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно.

Витамины В1 и В6 чередовать.

11.ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:

Больной Фомин Виталий Михайлович 52 года поступил 13.02.2006г в плановом порядке при случайном обнаружении изменений в легких с диагнозом диссеминированный туберкулез легкого. Было проведено дообследование и был направлен в ОПТД. Предъявлял жалобы на кашель с мокротой слизистого характера, одышку при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха. Отклонений от нормы при физикальном обследовании выявлено не было. На гемограмме отмечалось повышение СОЭ. На обзорной и боковой рентгенограмме органов грудной полости от 15.02.2006г. заключение: Слева плевропневмоцирроз легкого с кальцинацией плевры. Справа туберкулема в фазе кальцинации. Проводилось консервативное лечение по поводу данного заболевания: Этиотропная терапия – Изониазид 0,3 х 2 раза в день; Рифампицин 0,15 по 3 капсулы однократно. Патогенетическая терапия: Этамизол 0,1 х 3 раза в день, витаминотерапия.

После проведенного лечения у больного наблюдается положительная динамика: жалобы на одышку и кашель с мокротой исчезли.

Рекомендовано продолжение лечения в стационаре. После выписки - диспансерное наблюдение у фтизиатра в поликлинике по месту жительства.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 395 | Нарушение авторских прав