АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подагра. Подагра («нога в капкане») – метаболическое заболевание, обусловленное патологией пуринового обмена в организме

Лекция

Подагра («нога в капкане») – метаболическое заболевание, обусловленное патологией пуринового обмена в организме, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, очаговой кристаллизацией мочевой кислоты и ее солей в коже, суставах, костях, почках с последующим асептическим воспалением суставов, интерстициальным поражением почек.

МКБ-10: М 10 – Подагра.

М 10.0 – Идиопатическая подагра.

М 10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции.

Подагрой болеет 1 из 1000, развивается у людей старше 40 лет (30). Мужчины болеют чаще, чем женщины (только в климактерическом периоде) в 20 раз – 95%.

С учетом этиологических факторов существуют две формы заболевания:

* Первичная подагра (наследственная): нарушена структура генов, ответственных за синтез ферментов, участвующих в метаболизме пуринов.

Унаследованная предрасположенность может реализоваться в заболевание при определенных обстоятельствах: пищевой рацион с преобладанием продуктов, богатых пуринами (мясо молодых животных и птицы, блюда из бобовых культур, систематическое употребление алкоголя (сухие красные вина, пиво)).

* Вторичная подагра возникает как:

- сопутствующая патология при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным распадом нуклеиновых кислот или нарушением выведения уратов через почки (сахарный диабет, гемобластозы, гемолитические анемии, псориаз, саркоидоз, ХПН);

- может появиться у больных, длительно принимающих лекарственные препараты: эуфиллин, кофеин, димедрол, аспирин, витамин В₁₂, салуретики, ГКС.

Факторы риска:

- мужской пол с избыточной массой тела;

- возраст старше 40 лет;

- склонность к употреблению мяса, алкоголя;

- физические перегрузки, в т.ч. и статические, в тесной обуви, а особенно частое поражение большого пальца стопы;

- переохлаждение.

Патогенез. Мочевая кислота – конечный продукт расщепления пуринов. В норме сывороточная концентрация мочевой кислоты – ж: 0,24-0,36 ммоль/л, м: 0,30-0,42 ммоль/л; 0,12-0,24 ммоль/л в среднем. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия.

Здоровые люди через почки выводят до 600 мг (1,8-3,6 ммоль) мочевой кислоты в сутки. В зависимости от интенсивности синтеза и выведения уратов возможны следующие варианты подагры:

- метаболический: характеризуется ↑ интенсивностью синтеза в организме мочевой кислоты (> 3,6 ммоль/сутки);

- почечный: ↓ экскреции мочевой кислоты (суточная уратурия < 1,8 ммоль);

- смешанный.

В патогенезе всех видов и типов подагры выделяют фазы:

1/ ↑ концентрации мочевой кислоты в крови и, как следствие, постепенное накопление общего содержания уратов в организме;

2/ конденсация и отложение солей мочевой кислоты в тканях – суставах и околосуставных тканях, в почечных лоханках, в коже и др.;

3/ острое подагрическое воспаление;

4/ хронический подагрический артрит и нефропатия.

Клиническая картина. В соответствии с патогенезом подагры выделяют 4 стадии:

Изменения нервной системы при подагре. Гении подагрического типа подчеркнуто мужественны, глубоко оригинальны; они обладают мощной, устойчивой энергией, действуют упорно и терпеливо, доводя до решения поставленную задачу. Гении-подагрики совершенно не похожи с группой знаменитых чахоточных, лихорадочно активных, с беспокойной переменчивостью интересов, быстро восприимчивых, но несколько женственных. Природу подагрической гениальности можно объяснить тем, что мочевая кислота по структуре схожа с известными психостимуляторами – кофеином и теорбромином. Человеческий мозг в обычных условиях, без определенного возбуждения, реализует лишь небольшую часть своих возможностей (≈ 30%). Подагрой страдали У.Гарвей, Ч.Дарвин, Р.Бэкон, Ф.Бэкон, Галилей, Ньютон, Лейбниц, Линней, И.Кант, Б.Франклин, Микеланджело, Мартин Лютер и др.

Диагностика:

1/ анамнез заболевания, жизни;

2/ клиника;

3/ ОАК: в начале – N, при остром артрите – лейкоцитоз, ↑ СОЭ (до 25-40 мм/час) при приступе;

4/ БХАК: ↑ мочевой кислоты (в норме не выше 0.24 ммоль/л); при ХПН: ↑ креатинина и мочевины; при остром артрите: ↑ фибрина, сиаловых кислот, серомукоида, (+) СРБ, γ-глобулинов;

5/ ОАМ: в начале – N, м.б. ураты; в поздних стадиях: ↓ удельного веса мочи, микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия;

6/ анализ мочи по Зимницкому (при ХПН);

7/ пункция сустава и биохимическое исследование синовиальной жидкости: ↑ лейкоцитов, кристаллы солей мочевой кислоты;

8/ пунктат тофуса: аморфная масса (мочевая кислота и ее соли);

9/ рентгенография: при развитии уратных артропатий:

- кистовидные дефекты эпифизов с разрушением кортикального слоя кости – симптом «вздутия» костного края;

- круглые («штампованные») дефекты в кости диаметром от нескольких мм до 2-3 см, окруженные каймой остеосклероза;

- расширенные тени мягких тканей за счет отложения уратов.

Дифференциальный диагноз с :

Лечение. Бессимптомная гиперурикемия требует лечения только в случае, если содержание мочевой кислоты постоянно выше 0,54 ммоль/л.

Режим:

При остром приступе: полный покой, особенно больной конечности; придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку; в случае выраженной воспалительной реакции – пузырь со льдом, а после стихания боли – согревающий компресс. Рекомендуется обильное питье (2-2,5 л/день): щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко, клюквенный морс.

Лечебное питание, диета № 6. Ограничить или исключить употребление продуктов с избыточным содержанием пуринов (мясо молодых животных, птицы, печень, почки, легкие, блюда из бобовых культур). При копчении и вялении содержание пуринов в мясе существенно снижается. Больные должны знать, что частое употребление кофе, алкоголя негативно влияет на обмен пуринов, овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде.

Не следует назначать тиазидные мочегонные (гипотиазид), аспирин, эуфиллин, димедрол, которые могут спровоцировать острый подагрический приступ.

Купирование острого приступа:

* НПВС в больших дозах: индометацин 0,075 в первый прием, затем по 0,05 каждые 6 часов, → 0,025 х 3 раза или диклофенак (вольтарен) в/м, табл. и бутадио н, мелоксикам, пироксикам;

* колхицин принимают при неэффективности НПВС или при противопоказаниях к ним. Он является своеобразным «нитроглицерином» при остром артрите. Назначают по 1 мг каждые 2 часа;

* ГКС внутрисуставно 10-40 мг метилпреднизолона;

* местно компрессы 50% раствором димексида.

Длительное лечение: нормализация массы тела (ограничить жиры, легко всасывающиеся углеводы), использовать разгрузочные дни (кефирный, овощной, фруктовый), не рекомендуется полное голодание (↑ урикемию).

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:

1/ нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводить только в межприступном периоде;

2/ следует принимать препараты длительно (годами); можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови;

3/ необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, следует применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства;

4/ следует поддерживать суточный диурез около 2-х литров, назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран);

5/ целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг/сутки) или индометацином (75 мг/сутки).

Антиподагрические средства делятся на следующие группы:

1/ Урикоингибиторы (↓ синтез мочевой кислоты): аллопуринол (милурит) табл. 0,1 и 0,3. переносимость его хорошая, начальная доза 100 мг/сутки, ежедневно ↑ на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах и до 400-800 мг – при средней тяжести и тяжелых формах.

2/ Урикозурические средства (↑ выделение мочевой кислоты почками):

- бенемид 0,5 г х 2 р/д (хорошо переносится), п/показан при ХПН, беременности;

- антуран табл. 0,1 х 4 р/д после еды, запивать молоком (принимать не менее 2-2,5 л щелочной жидкости в сутки); п/показан при ЯБЖ, поражениях печени, почек;

- этамид 0,35 х 4 р/д после еды 10-12 дней, 5-7 дней перерыв, далее опять 7-10 дней – 3-4 раза/год;

- дезурик (бензобромарон) табл. 0,1 по ½ табл. 1 р/д → 1 табл./день;

- уродан – гранулы, легко растворяются в воде с выделением углекислого газа, сдвигает рН мочи в щелочную сторону; внутрь перед едой по 1 ч.л. в ½ стак. воды 3-4 р/д – 30-40 дней.

Физиотерапевтическое лечение:

- ультразвук, УФО, УВЧ, фонофорез с ГКС, аппликации грязи, парафина, озокерита;

- бальнеотерапия (радоновые, сероводородные ванны).

Фитотерапия:

- местно: спиртовые настойки багульника, корня лопуха, чабреца, хмеля → растирания; компрессы из эвкалиптового масла;

- внутрь: настои листьев брусники, цветки бузины черной, цветки ромашки, цветки календулы, пиона, плоды можжевельника.

Санаторно-курортное лечение.

Санаторий «Бобруйск», «Рассвет» (Минская область), курорты «Ждановичи», «Нарочь» (Минская область), «Приднепровский» (Гомельская область).

Хирургическое лечение:

- удаление уратных отложений;

- артропластика.

Профилактика. Вместо мяса рекомендуются сырые яйца, молоко до 1 л в день, фруктовые соки, свежие фрукты, овощи. Необходимо проводить: занятия ЛФК, пешеходные прогулки, бег.

Прогноз. Подагра редко вызывает анкилозы суставов, поэтому прогноз при чисто суставной форме болезни и правильно подобранной терапии относительно благоприятный.

Если у больного возникло и прогрессирует поражением почек, сформировался синдром ХПН – прогноз неблагоприятный.

Библиография.

1. А.М.Литвяков «Внутренние болезни», Мн., 2007.

2. В.К.Милькаманович «Терапия», Мн., 2005.

3. Ф.И.Комаров «Внутренние болезни», 1990.

4. Б.В.Петровский «Популярная медицинская энциклопедия».

5. А.Н.Окороков «Диагностика болезней внутренних органов».

6. А.Н.Окороков «Лечение болезней внутренних органов», Мн., 2000.

7. В.М.Чепой «Диагностика и лечение болезней суставов», М., 1990.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав