АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подагра. Подагра («нога в капкане») – метаболическое заболевание, обусловленное патологией пуринового обмена в организме

Прочитайте:
  1. Гиперурикемия. Подагра
  2. Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит.
  3. Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит.
  4. Подагра
  5. Подагра
  6. Подагра
  7. Подагра
  8. Подагра
  9. Подагра

Лекция

Подагра («нога в капкане») – метаболическое заболевание, обусловленное патологией пуринового обмена в организме, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, очаговой кристаллизацией мочевой кислоты и ее солей в коже, суставах, костях, почках с последующим асептическим воспалением суставов, интерстициальным поражением почек.

МКБ-10: М 10 – Подагра.

М 10.0 – Идиопатическая подагра.

М 10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции.

Подагрой болеет 1 из 1000, развивается у людей старше 40 лет (30). Мужчины болеют чаще, чем женщины (только в климактерическом периоде) в 20 раз – 95%.

С учетом этиологических факторов существуют две формы заболевания:

* Первичная подагра (наследственная): нарушена структура генов, ответственных за синтез ферментов, участвующих в метаболизме пуринов.

Унаследованная предрасположенность может реализоваться в заболевание при определенных обстоятельствах: пищевой рацион с преобладанием продуктов, богатых пуринами (мясо молодых животных и птицы, блюда из бобовых культур, систематическое употребление алкоголя (сухие красные вина, пиво)).

* Вторичная подагра возникает как:

- сопутствующая патология при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным распадом нуклеиновых кислот или нарушением выведения уратов через почки (сахарный диабет, гемобластозы, гемолитические анемии, псориаз, саркоидоз, ХПН);

- может появиться у больных, длительно принимающих лекарственные препараты: эуфиллин, кофеин, димедрол, аспирин, витамин В12, салуретики, ГКС.

Факторы риска:

- мужской пол с избыточной массой тела;

- возраст старше 40 лет;

- склонность к употреблению мяса, алкоголя;

- физические перегрузки, в т.ч. и статические, в тесной обуви, а особенно частое поражение большого пальца стопы;

- переохлаждение.

Патогенез. Мочевая кислота – конечный продукт расщепления пуринов. В норме сывороточная концентрация мочевой кислоты – ж: 0,24-0,36 ммоль/л, м: 0,30-0,42 ммоль/л; 0,12-0,24 ммоль/л в среднем. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия.

Здоровые люди через почки выводят до 600 мг (1,8-3,6 ммоль) мочевой кислоты в сутки. В зависимости от интенсивности синтеза и выведения уратов возможны следующие варианты подагры:

- метаболический: характеризуется ↑ интенсивностью синтеза в организме мочевой кислоты (> 3,6 ммоль/сутки);

- почечный: ↓ экскреции мочевой кислоты (суточная уратурия < 1,8 ммоль);

- смешанный.

В патогенезе всех видов и типов подагры выделяют фазы:

1/ ↑ концентрации мочевой кислоты в крови и, как следствие, постепенное накопление общего содержания уратов в организме;

2/ конденсация и отложение солей мочевой кислоты в тканях – суставах и околосуставных тканях, в почечных лоханках, в коже и др.;

3/ острое подагрическое воспаление;

4/ хронический подагрический артрит и нефропатия.

Клиническая картина. В соответствии с патогенезом подагры выделяют 4 стадии:

1/ Латентная с бессимптомной гиперурикемией: отсутствуют клинические признаки поражения суставов, почек, кожи и др. При случайном обследовании выявляют ↑ уровень мочевой кислоты в крови, ↑ содержание уратов в моче.

2/ Острый подагрический артрит. У больного с высоким уровнем мочевой кислоты в крови впервые возникает острый артрит, как правило, одного сустава. Чаще всего поражается плюснефаланговый сустав первого пальца стопы. Реже возникает острый полиартрит голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов. Артрит начинается внезапно, рано утром или ночью с резчайшей боли, То 39-40оС, кожа над пораженным суставом горячая, малинового цвета. Мучительные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении с одеялом, обусловливая полную неподвижность конечности. Через 5-6 дней признаки воспаления постепенно затихают и в течение последующих 10 дней полностью исчезают.

В 40% случаев 1-ый приступ может протекать атипично (ревматоидноподобная форма, псевдофлегмонозная, полиартритическая). Острый приступ проходит даже без лечения.

3/ Межприступный период. После первого приступа острого артрита в течение некоторого времени больной чувствует себя удовлетворительно. Межприступный период может прерываться повторными атаками острого артрита с вовлечением других суставов. С каждой новой атакой межприступный период сокращается.

Тазобедренные суставы почти всегда остаются интактными!!!

На этой стадии болезни начинают появляться тофусы – очаговые отложения уратов. В суставах тофусы поражают синовиальную оболочку, хрящ, околосуставные ткани. Внесуставные тофусы обнаруживаются на ушных раковинах (область завитка), лбу, перегородке носа, локтевой поверхности предплечий, вблизи ахиллова сухожилия. Они представляют собой образования желтого или кремового цвета, выступающие над поверхностью кожи. Пальпаторно тофусы тестоватые, безболезненные. При их разрушении, вызванном самопроизвольным изъязвлением или травмой, выделяется белая пастообразная масса. Тофусы развиваются через 6 лет после 1-го приступа. Иногда могут отсутствовать.

4/ Хронический подагрический артрит. Формируется при длительном течении заболевания, являясь его финальной стадией. Костные разрастания вызывают дефигурацию, ограничение подвижности суставов (голеностопных, коленных, пальцев кистей). Появляется грубый хруст при движении в коленных и голеностопных суставах; возникают подвывихи суставов пальцев кистей. Хотя анкилозы суставов не типичны для подагры, больные постепенно утрачивают способность передвигаться и становятся глубокими инвалидами.

Почти у половины больных подагрой имеет место МКБ (колики), которая осложняется хроническим пиелонефритом. Возможно формирование подагрического нефрита с переходом в нефросклероз → ХПН (причина смерти у 25-40% больных).

Изменения нервной системы при подагре. Гении подагрического типа подчеркнуто мужественны, глубоко оригинальны; они обладают мощной, устойчивой энергией, действуют упорно и терпеливо, доводя до решения поставленную задачу. Гении-подагрики совершенно не похожи с группой знаменитых чахоточных, лихорадочно активных, с беспокойной переменчивостью интересов, быстро восприимчивых, но несколько женственных. Природу подагрической гениальности можно объяснить тем, что мочевая кислота по структуре схожа с известными психостимуляторами – кофеином и теорбромином. Человеческий мозг в обычных условиях, без определенного возбуждения, реализует лишь небольшую часть своих возможностей (≈ 30%). Подагрой страдали У.Гарвей, Ч.Дарвин, Р.Бэкон, Ф.Бэкон, Галилей, Ньютон, Лейбниц, Линней, И.Кант, Б.Франклин, Микеланджело, Мартин Лютер и др.

Диагностика:

1/ анамнез заболевания, жизни;

2/ клиника;

3/ ОАК: в начале – N, при остром артрите – лейкоцитоз, ↑ СОЭ (до 25-40 мм/час) при приступе;

4/ БХАК: ↑ мочевой кислоты (в норме не выше 0.24 ммоль/л); при ХПН: ↑ креатинина и мочевины; при остром артрите: ↑ фибрина, сиаловых кислот, серомукоида, (+) СРБ, γ-глобулинов;

5/ ОАМ: в начале – N, м.б. ураты; в поздних стадиях: ↓ удельного веса мочи, микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия;

6/ анализ мочи по Зимницкому (при ХПН);

7/ пункция сустава и биохимическое исследование синовиальной жидкости: ↑ лейкоцитов, кристаллы солей мочевой кислоты;

8/ пунктат тофуса: аморфная масса (мочевая кислота и ее соли);

9/ рентгенография: при развитии уратных артропатий:

- кистовидные дефекты эпифизов с разрушением кортикального слоя кости – симптом «вздутия» костного края;

- круглые («штампованные») дефекты в кости диаметром от нескольких мм до 2-3 см, окруженные каймой остеосклероза;

- расширенные тени мягких тканей за счет отложения уратов.

Дифференциальный диагноз с :

1/ ДОА: выявляются остеофиты в виде узелков вблизи межфаланговых суставов пальцев кисти, которые ошибочно могут приниматься за тофусы; отсутствуют клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса, кожа над пораженными суставами негиперимерирована, узелки Гебердена и Бушара в отличие от тофусов имеют плотную структуру.

2/ Ревматоидным артритом: дебютирует у молодых людей, чаще у женщин, а подагра типично «мужское» заболевание, проявляющееся в зрелом возрасте. При подагре отсутствует ↑ титр ревматоидного фактора в крови, отсутствие «штампованных» дефектов в эпифизах костей, отсутствие кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости из пораженного сустава. В отличие от тофусов ревматоидные узелки плотные, никогда не вскрываются. Ревматоидный артрит вызывает узурацию и анкилозирование пораженных суставов, чего не бывает при подагре.

3/ Острой ревматической лихорадкой: обычно у молодых людей и подростков, подагра – обычно у пожилых. При подагре не формируются клапанные пороки сердца, а в крови отсутствуют высокие титры антител к ферментам агрессии гемолитического стрептококка.

Лечение. Бессимптомная гиперурикемия требует лечения только в случае, если содержание мочевой кислоты постоянно выше 0,54 ммоль/л.

Режим:

При остром приступе: полный покой, особенно больной конечности; придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку; в случае выраженной воспалительной реакции – пузырь со льдом, а после стихания боли – согревающий компресс. Рекомендуется обильное питье (2-2,5 л/день): щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко, клюквенный морс.

Лечебное питание, диета № 6. Ограничить или исключить употребление продуктов с избыточным содержанием пуринов (мясо молодых животных, птицы, печень, почки, легкие, блюда из бобовых культур). При копчении и вялении содержание пуринов в мясе существенно снижается. Больные должны знать, что частое употребление кофе, алкоголя негативно влияет на обмен пуринов, овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде.

Не следует назначать тиазидные мочегонные (гипотиазид), аспирин, эуфиллин, димедрол, которые могут спровоцировать острый подагрический приступ.

Купирование острого приступа:

* НПВС в больших дозах: индометацин 0,075 в первый прием, затем по 0,05 каждые 6 часов, → 0,025 х 3 раза или диклофенак (вольтарен) в/м, табл. и бутадио н, мелоксикам, пироксикам;

* колхицин принимают при неэффективности НПВС или при противопоказаниях к ним. Он является своеобразным «нитроглицерином» при остром артрите. Назначают по 1 мг каждые 2 часа;

* ГКС внутрисуставно 10-40 мг метилпреднизолона;

* местно компрессы 50% раствором димексида.

Длительное лечение: нормализация массы тела (ограничить жиры, легко всасывающиеся углеводы), использовать разгрузочные дни (кефирный, овощной, фруктовый), не рекомендуется полное голодание (↑ урикемию).

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:

1/ нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводить только в межприступном периоде;

2/ следует принимать препараты длительно (годами); можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови;

3/ необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, следует применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства;

4/ следует поддерживать суточный диурез около 2-х литров, назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран);

5/ целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг/сутки) или индометацином (75 мг/сутки).

Антиподагрические средства делятся на следующие группы:

1/ Урикоингибиторы (↓ синтез мочевой кислоты): аллопуринол (милурит) табл. 0,1 и 0,3. переносимость его хорошая, начальная доза 100 мг/сутки, ежедневно ↑ на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах и до 400-800 мг – при средней тяжести и тяжелых формах.

 

2/ Урикозурические средства (↑ выделение мочевой кислоты почками):

- бенемид 0,5 г х 2 р/д (хорошо переносится), п/показан при ХПН, беременности;

- антуран табл. 0,1 х 4 р/д после еды, запивать молоком (принимать не менее 2-2,5 л щелочной жидкости в сутки); п/показан при ЯБЖ, поражениях печени, почек;

- этамид 0,35 х 4 р/д после еды 10-12 дней, 5-7 дней перерыв, далее опять 7-10 дней – 3-4 раза/год;

- дезурик (бензобромарон) табл. 0,1 по ½ табл. 1 р/д → 1 табл./день;

- уродан – гранулы, легко растворяются в воде с выделением углекислого газа, сдвигает рН мочи в щелочную сторону; внутрь перед едой по 1 ч.л. в ½ стак. воды 3-4 р/д – 30-40 дней.

Физиотерапевтическое лечение:

- ультразвук, УФО, УВЧ, фонофорез с ГКС, аппликации грязи, парафина, озокерита;

- бальнеотерапия (радоновые, сероводородные ванны).

Фитотерапия:

- местно: спиртовые настойки багульника, корня лопуха, чабреца, хмеля → растирания; компрессы из эвкалиптового масла;

- внутрь: настои листьев брусники, цветки бузины черной, цветки ромашки, цветки календулы, пиона, плоды можжевельника.

Санаторно-курортное лечение.

Санаторий «Бобруйск», «Рассвет» (Минская область), курорты «Ждановичи», «Нарочь» (Минская область), «Приднепровский» (Гомельская область).

Хирургическое лечение:

- удаление уратных отложений;

- артропластика.

Профилактика. Вместо мяса рекомендуются сырые яйца, молоко до 1 л в день, фруктовые соки, свежие фрукты, овощи. Необходимо проводить: занятия ЛФК, пешеходные прогулки, бег.

Прогноз. Подагра редко вызывает анкилозы суставов, поэтому прогноз при чисто суставной форме болезни и правильно подобранной терапии относительно благоприятный.

Если у больного возникло и прогрессирует поражением почек, сформировался синдром ХПН – прогноз неблагоприятный.

 

Библиография.

1. А.М.Литвяков «Внутренние болезни», Мн., 2007.

2. В.К.Милькаманович «Терапия», Мн., 2005.

3. Ф.И.Комаров «Внутренние болезни», 1990.

4. Б.В.Петровский «Популярная медицинская энциклопедия».

5. А.Н.Окороков «Диагностика болезней внутренних органов».

6. А.Н.Окороков «Лечение болезней внутренних органов», Мн., 2000.

7. В.М.Чепой «Диагностика и лечение болезней суставов», М., 1990.


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 466 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)