АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подагра. 1. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые основания, которые поступают с пищей

1. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые основания, которые поступают с пищей, а также образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов. Синтез пуринов начинается с того, что из молекулы фосфорибозилпирофосфата и глутамина под влиянием аминотрансферазы образуется фосфорибозиламин. Из этого соединения образуется первый пуриновый нуклеид - инозиновая кислота, значительная часть которой превращается в пуриновые нуклеотиды нуклеиновых кислот - адениловую и гуаниловую кислоты, которые идут на построение нуклеиновых кислот. Однако часть адениловой и гуаниловой кислот метаболизируется, превращаясь в простые пурины: гуанин, ксантин и другие, которые под влиянием фермента ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту, большая же их часть при участии ГГФТ вновь образует гуаниловую кислоту. Таким образом, непосредственными предшественниками мочевой кислоты являются пурины - гуанин и ксантин.

Запасы мочевой кислоты в организме составляют в норме 1000мг при скорости их обновления 650мг/сутки.

2. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное содержание урата натрия в сыворотке, определяемого с помощью калориметрического метода составляет для мужчин 0,30 ммоль/л, для женщин 0,24 ммоль/л. Верхняя граница нормы для мужчин 0,42ммоль/л, для женщин 0,36 ммоль/л.

3. Первичная гиперурикемия - это конституциональный диспуринизм, т.е. семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерменированная несколькими генами.

Причины:

1) увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый метаболический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты;

2) нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленный низким клиренсом мочевой кислоты;

3) сочетание обеих причин (смешанный тип первичной гиперурикемии, проявлением которого является нормальная или пониженная уратурия при нормальном клиренсе мочевой кислоты).

Факторы риска гиперурикемии: переедание, неумеренное употребление алкоголя, гипертензия, гипертриглицеридемия, стрессовые ситуации, дегидратация.

4. Наиболее частой причиной вторичной гиперурикемии является почечная недостаточность. Некоторые болезни крови – эссенциальная полицитемия, хронический миелолейкоз, хроническая гемолитическая анемия, пернициозная анемия, миеломная болезнь могут сопровождаться гиперурикемией вследствие распада клеточных ядер и усиленного катаболизма клеточных нуклеотидов. Повышение содержания мочевой кислоты в крови может наблюдаться при обширном псориазе вследствие обновления эпидермальных клеток кожи и усиленного образования пуринов из клеточных ядер. У лиц, длительно страдающих гипертонической болезнью, микседемой, гиперпаратиреозом, сахарным диабетом, токсикозом беременности, свинцовой интоксикацией, может развиться гиперурикемия вследствие торможения канальцевой экскреции и замедления выведения мочевой кислоты из организма.

5. Основным механизмом развития подагры является длительная гиперурикемия, в ответ на которую в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в виде повышения выделения мочевой кислоты почками и отложения уратов в тканях. Гиперурикемия ведет к повышению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде кристаллов с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, где они откладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где, образуя тофусы, обуславливает деструкцию костного вещества. Одновременно в синовиальной оболочке возникает синовит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией.

6. Подагрическая нефропатия - собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза. Отличительной особенностью при подагре является поражение почек - интерстициальный нефрит (вследствие повсеместного отложения в межуточной ткани почек уратов).

7. Первым клиническим проявлением подагры является приступ острого артрита, развивающегося внезапно, как бы среди полного здоровья, хотя за 1 – 2 дня могут наблюдаться продромальные явления: общее недомогание, нервозность, диспепсия, лихорадка, бессонница, озноб.

Факторы, провоцирующие острый приступ подагры: переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами, злоупотребление алкоголем, травмы и микротравмы, физическая перегрузка, инфекции, изменение погоды, прием диуретиков. Клиническая картина острого подагрическая приступа состоит во внезапном появлении (обычно ночью) резчайших болей, чаще всего в 1 плюснефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией кожи и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов и сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Мучительные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении больного сустава с одеялом, обуславливают полную неподвижность больной конечности. Через 5 - 6 дней признаки воспаления постепенно стихают и в течение последующих 5 - 10 дней у большинства больных полностью исчезают.

8. Атипичные формы первого приступа подагры:

1) ревматоидоподобная форма с затяжным течением приступа и локализацией процесса в суставах кистей или 1 - 2 крупных или средних суставах;

2) псевдофлегмонозная форма - моноартрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими реакциями (резкий отек, гиперемия кожи, выходящие за пределы сустава, высокая лихорадка);

3) полиартрит, напоминающий ревматический с быстрым обратным развитием;

4) подострая форма с типичной локализацией в суставах большого пальца ноги, но с небольшими подострыми явлениями;

5) астеническая форма - небольшие боли в суставах без их припухлости;

6) периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах.

9. Вторым характерным проявлением подагры является отложение уратов под кожей с образованием плотных, довольно четко отграниченных и возвышающихся над поверхностью кожи подагрических узлов или тофусов. Они развиваются в среднем за 6 лет после первого приступа. Размеры различные - от булавочной головки до небольшого яблока. Они локализуются на ушных раковинах, в области суставов, чаще всего локтевых, коленных, на стопах, кистях, в области пяточного сухожилия, сухожилий тыла кисти. При поверхностных отложениях уратов сквозь покрывающую их кожу просвечивает содержание тофусов белого цвета. При изъязвлении тофуса образуются свищи.

10. Наиболее характерным рентгенографическим признаком поражения суставов при подагре является симптом "пробойника" - округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах вследствие образования костных тофусов в субхондральной кости.

Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита:

1 - крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

2 - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях; постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

3 - большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности;

остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

11. Для выяснения гиперурикемии определяют содержание мочевой кислоты в суточной моче после недельного пребывания больного на диете с низким содержанием пуринов. Если за 24 часа выделяется более 3,6 ммоль/л мочевой кислоты, гиперурикемия обусловлена повышенным образованием пуринов; если менее 1,8 ммоль/л - недостаточным выделением уратов почками. Если 1,8 - 3,6 ммоль/л, гиперурикемия обусловлена обеими механизмами.

12. Критерии диагностики подагры (Рим, 1963 г.):

1) повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л);

2) тофусы;

3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании;

4) острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1 -2 недель.

13. Критерии американской ревматической ассоциации (1966г.):

1) более одной атаки острого артрита;

2) воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни;

3) моноартикулярный характер артрита;

4) покраснение кожи над суставов во время атаки;

5) припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе;

6) одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава;

7) одностороннее поражение суставов стопы;

8) подозрение на тофусы;

9) гиперурикемия;

10) асимметричные изменения суставов на рентгенограмме;

11) субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме;

12) отсутствие флоры при посеве синовиальной жидкости.

14. Наиболее сильным средством, подавляющим острый подагрический артрит, является препарат безвременника - колхицин. Механизм действия колхицина заключается в его подавляющем влиянии на функции полиморфно-ядерных лейкоцитов - миграцию и фагоцитоз кристаллов урата. Доза колхицина 1мг каждые 2 часа или 0,5 мг через каждый час, но не более 4 мг в первые сутки лечения с последующим постепенным снижением дозы. На 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг/сут, на 4-й и 5-й день - на 2 и 2,5 мг/сут соответственно.

Эффективными средствами лечения острой подагры являются также пиразолоновые

(бутадион, реопирин, кетазон) и индольные препараты (индометацин, метиндол).

15. Антиподагрическая диета должна быть бедна пуринами, белками и липидами. Из рациона должны быть исключены все продукты, богатые пуринами: мясные супы и экстракты, почки, печень, легкие, мозги, дичь, раки, жирные сорта рыбы, жареное мясо, мясо молодых животных, бобовые растения (горох, бобы, фасоль), зеленый горошек, цветная капуста. Мясо или рыбу употребляют только в вареном виде 2 -3 раза в неделю. Из мясных продуктов рекомендуются куры и ветчина. Количество белков не более 1 г/кг. Следует исключить продукты, богатые жирами: яйца, колбасные изделия, жирные сорта молока и молочных продуктов. Количество жиров не более 1 г/кг. Запрещаются алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий кофе. Больным подагрой не рекомендуется голодание. При избыточной массе рекомендуются разгрузочные дни (овощные или фруктовые) 1 раз в неделю. Для достаточного выведения мочевой кислоты больные должны иметь хороший диурез (не менее 1,5 л/сут), поэтому рекомендуется обильное щелочное питье - до 2 - 2,5 л в день.

16. Базисные антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры, делят на:

· средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (урикодепрессивные препараты);

· средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем реабсорбции уратов почечными канальцами (урикозурические препараты).

К урикодепрессивным препаратам относятся аллопуринол и его аналоги - милурит, тиопуринол, а также гепатокаталаза, оротовая кислота.

К группе урикозурических средств относятся антуран, кетазон, пробенецид, этамид, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах).

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Внутренние болезни: учебник. Т. 1 / под ред. Н.АМухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник. Т. 2 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 592 с.

3. Громнацкий, Н.И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских ВУЗов / Н.И. Громнацкий. М.: «Медицинское информационное агенство», 2010. 688 с.

4. Бова, А.А. Боевая терапевтическая патология: организация терапвтической помощи в современных условиях / А.А. Бова, С.С. Горохов. Мн.: БГМУ, 2006. 36 с.

5. Военно-полевая терапия / под ред. А.А. Бова. Мн.: БГМУ, 2008. 448 с.

Дополнительная:

1. Хегглин, Р. Дифференциальная диагностика в клинике внутренних болезней / Р. Хегглин. Пер. с немецкого. М.: «Триада Х», 1997. 794 с.

2. Практические навыки терапевта / под ред. Г.П. Матвейкова. Мн.: Вышэйшая школа, 1993. 656 с.

3. Макаревич, А.Э. Внутренние болезни: учебное пособие. В 3 т. / А.Э. Макаревич. Минск: Выш. школа, 2008. 543 с.

4. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учебное пособие / А.А. Абрамова [и др.]; под ред. В.И. Пдзолкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 640 с.

5. Гринхальх, Т. Доказательная медицина / Т. Гринхальх, под ред. А.Г. Чучалина. Изд. 2-е, пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с.

6. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Кн. 1-2. / под ред. Н.Н. Алипова, Е.Р. Тимофеевой. М.: Практика, 2002. (Серия «Классика современной медицины»).

7. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство. В 7 т. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2007, 2008.

8. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство. В 3 т. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2007, 2008.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 504 | Нарушение авторских прав