АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ. Кафедра внутрішньої медицини №3 з

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішньої медицини №3 з

Курсом сестринської справи

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

з практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «Внутрішня медицина»

МОДУЛЬ № 3 «Сучасна практика внутрішньої медицини (за спеціальністю «Лікувальна справа»)»

Змістовий модуль № 3 «Ведення хворих з хворобами органів травлення»

Тема № 16 «Ведення пацієнта з жовтяницею»

Курс 6 Факультет медичний

Затверджено

на методичній нараді кафедри

“ 03 “ червня 2013 р.

Протокол № 14.

Зав. кафедри__________________

/підпис/

Одеса – 2013 р.

Модуль № 3 «Сучасна практика внутрішньої медицини (за спеціальністю «Лікувальна справа»)»

Змістовий модуль № 3 «Ведення хворих з хворобами органів травлення»

1.Тема № 16 “Ведення пацієнта з жовтяницею” – 6 год.

/тема заняття у відповідності з календарно-тематичним планом/

2. Актуальність теми. У практичній діяльності лікаря будь-якої спеціальності зустрічаються хворі, у яких першою і єдиною ознакою захворювання є фарбування шкіри і слизових у жовтий колір, тобто наявність жовтяниці. Правильна оцінка причин розвитку жовтяниці визначає тактику подальшого ведення таких хворих. Так при механічній жовтяниці не обходжене хірургічне втручання, у той же ж час інші типи жовтяниць підлягають тільки консервативному лікуванню

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: ознайомитися з сучасним визначенням жовтяниць, вивчення причин виникнення, механізм розвитку, клінічні прояви і диференціальну діагностику жовтяниць.

3.2. Виховні цілі: ознайомитися з внеском вітчизняних вчених у вивчення проблеми жовтяниці; вміти пояснити хворому необхідність ранньої діагностики та лікування данної патології. Підкреслити успіхи вітчизняних учених по вивченню захворювань, асоційованих з жовтяницею.

3.3. Конкретні цілі: Жовтяниця виявляється забарвленням шкіри, слизових оболонок, сечі та порожнинних рідин за участю білірубіну. Для правильної диференціальної діагностики жовтяниць необхідно знати фундаментальні фізіологічні основи утворення білірубіну. знати:

1. Метаболізм білірубіну.

Білірубін утворюється при руйнуванні гема еритроцита.

Гем

¯ Гемоксидаза

Білівердін РЕС

¯ Білівердінредуктаза

Білірубін

¯

Білірубін-альбумін

¯ ПЛАЗМА

Білірубін

¯

Білірубін-Г-1-Т

¯ УДФ-Г-Т

БМГУ ПЕЧІНКА

¯ УДФ-Г-Т

БДГУ

80% при руйнуванні гема еритроцитів, 20% -при руйнуванні інших гемопротеїнів, таких як міоглобін, тканеві цитохроми. Мікросомальний фермент – гемоксидаза перетворює гем у білівердин, що під дією білівердинредуктази перетворюється у білірубін. Білірубін що утворився в результаті цих реакцій є неконьюгований, він транспортується кров'ю за допомогою альбуміну. Витиснення лікарськими препаратами білірубіну зі зв'язків з альбуміном у немовлят призводить до дифузії неконьюгованого білірубіна через гематоенцефалічний бар'єр і до білірубінової енцефалопатії чи жовтяниці. Неконьюгований білірубін надходить у печінку, де з нього утвориться коньюгованийводорозчинний білірубінглюкуронид. Цей процес полегшує екскрецію коньюгованого білірубіну в жовч і каталізується мікросомальним ферментом УДФ-глюкуронілтрансферазою.

З погляду патфізіології, жовтяниця класифікується в залежності від типу гіпербілірубінемії неконьюгованої чи коньюгованої.

Підвищення вмісту незв'язаного білірубіну.

Підвищене вироблення білірубіну. Гемоліз.

Неефективний гемопоез.

Порушене захоплення білірубіну.

Синдром Жильбера

Лікарські препарати (рифампіцин, рентгенконтрастна речовина, флавискідинова кислота)

Застійна серцева недостатність

Хірургічні чи спонтанні портосистемні шунти

Жовтяниця немовлят

Порушення коньюгації білірубіну.

Синдром Жильбера

Синдром Кріглера-Найяра

Жовтяниця немовлят

Підвищення змісту зв'язаного білірубіну.

Порушена канальцева екскреція

Ушкодження гепатоцитів (вірусний алкогольний гепатит, цироз печінки).

Внутрішньопечінковий холестаз (при вагітності, TPN-TPN-індукована жовтяниця).

Спадкові порушення транспорту зв'язаного білірубіну (синдром Дабіна-Джонсона-Ротора).

Ушкодження внутрішньопечінкових жовчних проток

Первинний біліарний цироз печінки

Первинний склерозуючий холангіт

Відторгнення печінкового трансплантату

Реакція ”трансплантат проти хазяїна”

Пухлини

Ушкодження позапечінкових жовчних проток.

Холедохолітіаз

Пухлини

Первинний склерозуючий холангіт

Стриктури жовчних проток

Порушення утворення жовчі називається холестазом. Послідовність виникаючих патологічних та клінічних проявів холестазу залежить від його причини. Холестаз можна визначити як функціональний дефект утворення жовчі на рівні гепатоциту (внутрішньопечінковий холестаз), а також як органічні та механічні порушення секреції і відтоку жовчі (позаклітинний холестаз).

Внутрішньопечінковий холестаз. Гостре пошкодження печінкових клітин: (вірусний гепатит, алкогольна жирова дистрофія, лікарські препарати). Хронічне ушкодження печінкових клітин: (первинний біліарний цироз печінки, Склерозуючий холангіт, лікарські препарати, парентеральне харчування, системна інфекція, стан після операції, доброякісні оборотні стани, інші порушення).

Позапечінковий холестаз: (холедохолітіаз, стриктури жовчних проток, склерозуючий холангіт, холангіокарцинома, карцинома підшлункової залози, панкреатит (гострий, хронічний), преампулярна карцинома, атрезія жовчних проток, кісти холедоху, інші порушення).

Існує кілька механізмів, що грають важливу роль у патогенезі внутрішньо-печінкового холестазу: порушення функції синусоїдальної мембрани; порушення функції внутрішньоклітинних органелл гепатоцитів; порушення функції канальцевої мембрани

Клінічно холестаз характеризується підвищенням у крові рівня багатьох речовин, враховуючи білірубін, солі жовчних кислот, холестерин, що у нормі синтезується у жовчі. При біохімічному аналізі крові при холестазі спостерігається непропорційне підвищення активності лужної фосфатази і концентрації білірубіну, паралельно зі зміною рівня амінотрансфераз.

2. Знати лабораторні тести, що відображають функціональну здатність печінки.

Маркери ушкодження гепатоцитів. Ферменти АсАТ, АлАТ зустрічаються у цитоплазмі клітин різних тканин (печінці, скелетній мускулатурі, нирках). У випадку, коли причиною підвищення активності ферментів у крові є захворювання печінки, ступінь цього підвищення дозволяє обмежити коло захворювань для диференціальної діагностики. Ступінь ферментемії пропорційний виразності гострого ушкодження печінки.

Маркери холестазу. Більш 80% лужної фосфатази міститься у печінці і кістках.При ушкодженні клітин печінки може спостерігатися деяке підвищення активності лужної фосфатази, але ступінь її підвищення значно вище, ніж підвищення трансаміназ холестатичних станів.

Оцінка синтетичної функції печінки. Гепатоцити відповідають за синтез альбуміну, фібриногену, протромбіну, факторів V, VII, VIII, IX, Х і більшості глобулінів (виключення складає гамма-глобулін). Визначення цих білків у сироватці крові має клінічне значення для оцінки синтетичної функції печінки. Протромбіновий час – найбільш зручний метод оцінки синтетичної функції печінки.

Інструментальне дослідження печінки. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна знайти в жовчних шляхах камені, що містять кальцій, але необхідно урахувати, що 15% холестеринових чи змішаних каменів і 5% пігментних каменів рентгеннегативні.

Пероральна холецистографія може бути інформативна при виявленні каменів у жовчному міхурі.

УЗД як більш простий і легко доступний метод цілком витиснув холецистографію. УЗД дозволяє візуалізувати жовчні шляхи (наприклад розширення загальної жовчної протоки чи холедохолітіаз), печінку, селезінку, підшлункову залозу, нирки. УЗД частково дозволяє в диференціальній діагностиці кістозних і об'ємних утворень у печінці, більш інформативний метод діагностики асциту (виявляє навіть 200 мл рідини), ніж фізікальне обстеження.

Дослідження доплерографією дозволяє визначити швидкість кровотоку у печінковій, портальній і селезінковій венах і застосовується для діагностики печінкових портальних чи селезінкових тромбозів (синдром Бадда-Кіарі).

Радіоізотопне сканування печінки проводиться шляхом уведення спеціальних ізотопів, які селективно поглинаються печінкою. Зміни структури печінки у вигляді метастазів чи абсцесів сприймаються як ділянки зниженого захоплення – “холодні осередки”. При дифузних гепатоцеллюлярних захворюваннях (гепатит, жировий гепатоз чи цироз) відзначається нерівномірне захоплення, так зване колоїдне зрушення, при якому мезенхімальна речовина селезінки, кісткового мозку поглинає мічені ізотопи інтенсивніше, ніж печінка.

Властивість гелію-67 накопичуватися у пухлинах і запальних клітинах печінки у більших кількостях, ніж у нормальних, може бути використане для діагностики карцином та абсцесів печінки.

Для гепатобіліарної сцинтіграфії печінки також використовують амінодиуледенову кислоту, мічену Tc 99, за допомогою якої оцінюють швидкість печінкової та біліарної секреції. Відсутність візуалізації жовчного міхура при проведенні уповільненого сканування може допомогти у діагностиці гострого калькульозного і некалькульозного холециститу.

Комп'ютерна томографія дозволяє візуалізувати контури і структуру внутрішніх органів на серійних знімках-зрізах.

Пряме введення контрастних речовин у біліарну систему може бути здійснене за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії чи за допомогою черезшкірної черезпечінкової холангіографії. РХПГ пріоритетна у діагностиці патології дистальної частини біліарного тракту, особливо перед виконанням операції сфінктеротомії, а також у випадках присутності ознак асциту чи коагулопатії. Черезшкірна транспечінкова холангіографія може бути використана в оцінці проксимальної локалізації патології біліарної системи у випадках анатомічного порушення у гастродуоденальному відділі шлунково-кишкового тракту. Обидва способи важливі в діагностиці обструктивної жовтяниці.

3. Знати: біопсія печінки.

Черезшкірна біопсія печінки дуже важлива для попереднього діагнозу патології печінки, а також для аналізу хронічної зміни біохімізму печінки (більше 6 міс.). Ця методика також використовується в неясних випадках виявлення у хворих гепатомегалії, при підозрі на системне захворювання, саркоїдоз, туберкульоз, при лихоманці неясного походження, при підозрі на первинну та метастатичну карциному печінки. Серйозними протипоказаннями для проведення черезшкірної біопсії печінки є порушення згортання крові, асцит, підозра на гемангіому,ехінококкоз печінки.

4. Хвороби печінки класифікуються на три основні групи:гепатоцелюлярні, інфільтративні, холестатичні. Ці захворювання можуть бути імунного і неімунного генезу.

Діагностика гепатобіліарних порушень.

Гемохроматоз являє собою спадкоємне захворювання, що передається по аутосомно-рецесивному типу та характеризується порушенням кишкової абсорбції заліза з нагромадженням його у клітинах паренхіматозних органів. Печінка є основним органом депонування заліза в організмі, пораження печінки, що виявляється мікронодулярним цирозом, є загальною і ранньою ознакою спадкового гемохроматозу. Може розвитися застійна серцева недостатність, що удруге веде до дилятаційної кардіоміопатії зі схильністю до нагромадження заліза у м'язі серця. Ендокринні ознаки спадкового гемохроматозу характеризуються гіпогонадизмом часто в комбінації з частковою дисфункцією переднього гіпофізу, первинною тестикулярною недостатністю, цукровим діабетом. Також характерні артропатії і патологічна пігментація шкіри.

Вторинний гемохроматоз може бути результатом:

1) нагромадження у печінці заліза при деяких анеміях (таласеміях, сідеробластних анеміях);

2) пролонгованого застосування парентеральных препаратів чи заліза, надлишкового вживання заліза з їжею;

3) хвороб печінки (алкогольний цироз, піздня шкірна порфирія, портокавальне шунтування).

Хвороба Вільсона – Коновалова (гепатолентикулярна дегенерація) –аутосомно- рецесивне захворювання, що характеризується порушенням зв'язування міді, яке призводить до цирозу печінки, дегенерації базальних гангліїв, зеленувато-коричневої пігментації на роговиці (кільце Кайзера-Флейшнера). У більшості хворих симптоми виявляються у віці від 5 до 30 років. Ураження печінки може виявлятися одним з чотирьох варіантів: гострий гепатит, злоякісний гепатит, хронічний активний гепатит чи ранній цироз печінки. Швидке вивільнення міді з печінки при злоякісному гепатиті викликає виникнення характерної для даної патології гемолітичної анемії. Рухові порушення типові і характеризують ураження нервової системи. Навпаки, психічні порушення різноманітні і виявляються асоціальним поводженням, шизофренією, неврозами, деменцією. При проведенні лабораторних тестів визначається зниження церулоплазміну у крові, підвищення добової екскреції міді, підвищення вмісту міді у печінці при біопсії. Лікування полягає у зв'язуванні надлишку міді Д-пеніцилламіном.

Ураження печінки лікарськими препаратами може виявлятися у виді гепатоцелюлярних некрозів, холестатичного синдрому чи мати однаковий характер. Це захворювання можливо припустити при наявності даних про прийом гепатотоксичних препаратів за останні 3 місяці. Тому необхідний ретельний збір анамнезу, у якому крім лікарської терапії важливо враховувати наявність професійного шкідливого впливу. Визначення у хворого еозинофілії, висипань, лихоманки також може свідчити про наявність гепатотоксичної дії лікарських препаратів, але ці симптоми як правило неспецифічні чи відсутні.

Холестатичні синдроми. Первинний біліарний цироз (ПБЦ) захворювання невідомої етіології. Дрібні внутрішньопечінкові жовчні протоки втягуються у грануломатозні реакції з поступовою їхньою облітерацією. Антимітохондріальні антитіла виявляються у 90% хворих ПБЦ.

Первинний склерозуючий холангіт – фіброзне запалення біліарного тракту часто супроводжується неспецифічним виразковим колітом. На відміну від ГБЦ (страждають жінки у віці 40-60 років), первинний склерозуючий холангіт зустрічається частіше у молодих чоловіків і виявляється підвищеною стомлюваністю, сверблячкою, жовтяницею. Лабораторні дослідження дозволяють виявити маркери холестазу, але маркери аутоімуного походження не показові. Для діагностики важлива візуалізація біліарного тракту – холангіографія, при якій виявляються численні стриктури, поява так називаного симптому “намиста”. Збільшується ризик розвитку холелітіазу, холедехолітіазу і холангіокарциноми.

Інфільтративні процеси. Ізольоване підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці чи одночасне – з лецитінамінотрансферазою чи g-глутаміламінотранс-пептидазою дає підставу припускати наявність інфільтративного процесу. Цей процес може бути локалізований у печінці (наприклад ПБЦ) чи є проявом системних грануломатозных захворювань (саркоїдоз, міліарний туберкульоз, системний ліпоз, реакції на ліки), а також може бути первинною ознакою раку печінки. Більш ніж триразове підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові у хворих з цирозом печінки дає можливість припускати розвиток гепатоцеллюлярної карциноми. У дорослих для діагностики первинного гепатоцелюлярного раку печінки, використовується радіоімунологічний аналіз з визначенням вмісту a-фетопротеїну. Більш ніж у 75% хворих відзначається його підвищення.

3.4. На основі теоретичних знань з теми /вміти/:

1. Комплексно обстежувати хворого за стандартною схемою, з огляду на типові й атипові прояви (зміна кольору шкіри і слизових, сечі, калу, сверблячка шкіри), особливості анамнезу, даних об'єктивного обстеження: жовтий колір шкіри і слизових м'якого піднебіння і губ, кон’юнктиви очей: сліди розчухів, геморагії, ксантелазми, ксантоми, судинні “зірочки”, пальмарна еритема, “малиновий язик”, збільшення печінки і спленомегалія.

Основні клінічні синдроми: жовтяниця, гепатомегалія, мезенхімально-запальний, холестатичний, астено-вегетативний, геморагічний, синдром гіперспленізму

2. Визначити ведучий синдром і по ньому провести диференціальний діагноз

3. Сформулювати попередній діагноз

4. Скласти план обстеження хворого

-Загальний аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів;

-Дослідження сечі на білірубін, уробілін;

-Біохімічні дослідження: загальний білок і його фракції b-ліпопротеїди, холестерин, протромбін, сечовина, глюкоза, тимолова проба.

-Маркери вірусного гепатиту;

-Імунограма;

-Реакція Кумбса;

-Визначення осмотичної стійкості еритроцитів;

-УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки;

-Стернальна пункція з дослідженням міелограми;

-ФГС;

-Радіоізотопне сканування печінки;

-КТГ печінки, підшлункової залози;

-Лапороскопія з прицільною біопсією печінки.

5. Провести диференціальний діагноз по синдрому жовтяниці при наступних захворюваннях: гострий, хронічний гепатит, інфекційний мононуклеоз, лептоспіроз. Токсичні гепатити, аутоімунні гепатити, цироз, рак,гемолітична, В-12 дефіцитна анемія, обтурація печінкової чи загальної жовчної протоки, фатерова соска каменем, пухлиною, паразитами, рак підшлункової залози, жовчного міхура, лімфогранулематоз, гострий панкреатит, пухлина дванадцятипалої кишки, рубцеве звуження загальної жовчної протоки післяопераційними фляками, спайками.

6. Визначити лікувальну тактику з урахуванням ведучого синдрому, що супроводжує захворювання. Скласти лист призначення, написати рецепти.

7. Визначити прогноз у відношенні життя, повного видужання, працездатності.

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття. Див.3.3, 3.4 Конкретні цілі.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей/. Тестові завдання «КРОК - 2».

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках:

Основна:

1.Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины Т 1. Учебник. К., 2010. – С. 338 – 407.

2Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. Т. 1 – Диагностика болезней органов пищеварения, М.: Медицинская литература, 2008. – C. 145 – 191.

3.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство: Т.1. – Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения. - Минск «Вышейшая школа» - Витебск «Белмедкнига», 2008. – C. 231 – 284.

4.Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб, 2009. – C. 183 – 231.

5.Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисона, Е. Браунвальда и др. В 10 книгах: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2010. – C. 222 – 261.

6.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 2008. – C. 148 – 182.

7.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. – СПб.: Ґенеза, 2008. – C. 103.

Додаткова:

1.Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. 3-е изд. М.Медицина, 2009. – C. 19 – 45.

2.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений постдипломного образования. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. – C. 7 – 39.

3.Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов. В 2-х томах / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2011. – C. 21 – 46.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

Питання для самоконтролю

1. Назвіть основні етапи обміну білірубіну в організмі

2. Назвіть основні типи жовтяниць.

3. Назвіть критерії механічної жовтяниці.

4. Назвіть синдроми, що відносяться до функціональних гіпербілірубінемій.

5. Визначите критерії гемолітичних жовтяниць.

6. Проведіть диференціальний діагноз між паренхіматозною і механічною жовтяницями.

7. Визначить відмінності між неістинною та істинною жовтяницями.

8. Назвіть основні захворювання, що відносяться до категорії: спадковий дефіцит ферменту глюкуронілтрансферази.

9. Назвіть основні інструментальні методи дослідження печінки для диференціальної діагностики жовтяниць.

10. Назвіть основні лабораторні показники біохімічного дослідження крові, що відносяться до цитолітичних та холестатичних тестів.

Тести для самоконтролю.

1. Яке захворювання з перерахованих нижче не приводить до розвитку жовтяниці?

А. Таласемія.

•В. Апластична анемія.

С. Набуті гемолітичні анемії.

Д. Мікросфероцитоз.

Е. Аутоімунні гемолітичні анемії.

2. Яке з перерахованих захворювань не приводить до розвитку непрямої гипербілірубінемії?

А. Синдром Жильбера.

В. Гемолітична анемія.

С. Нееффективний еритропоез.

•Д. Синдром Дабіна-Джонсона.

Е. Аутоімунна гемолітична анемія.

3. При наявності жовтяниці і відсутності уробіліна в сечі який діагноз найбільш вірогідний?

А. Вірусний гепатит.

В. Аутоімунний гепатит.

•С. Гемолітична анемія.

Д. Механічна жовтяниця.

Е. Цирроз печінки.

4. Жовтяниця стає клінічно визначеною при наступних показниках білірубіну в крові:

А. 1 мг%

В. 2-3 мг%

•С. 3-5 мг%

Д. 0,5-1 мг%

Е. менше 0,5 мг%

5. У разі виявлення спленомегалії, ретікулоцитозу та непрямої білірубінемії, який найбільш вірогідний діагноз?

•А. Гемолітична анемія.

В. Хронічний лейкоз.

С. Тромбоз селезінкових вен.

Д. Портальний цироз печінки.

Е. Вірусний гепатит.

6. Яке захворювання не супроводиться свербінням?

А. Лімфогранулематоз.

В. Обструктивна жовтяниця.

С. Первинний біліарний цироз печінки.

•Д. Отруєння ртуттю.

Е. Вірусний гепатит.

7. Який стан супроводжується знебарвленням калу?

А. Гемолітична жовтяниця.

В. Паренхіматозна жовтяниця.

•С. Механічна жовтяниця.

Д. Все перераховані хвороби.

Е. Аутоімунна гемолітична анемія.

8. Збільшення альфа-фетопротеїну у дорослих свідчить про:

•А. Гепатоцеллюлярну карциному.

В. Хронічний гепатит.

С. Вірусний гепатит.

Д. Цирроз печінки.

Е. Аутоімунний гепатит.

9. Яке з перерахованих захворювань не приводить до розвитку непрямої гіпербілірубінемії?

А. Велика гематома черевної порожнини.

В. Гемолітична анемія.

С. В_12- дефіцитна анемія.

•Д. Синдром Ротора.

Е. Синдром Жильбера.

10. Який з перерахованих метаболітів не є продуктом обміну білірубіну?

А. Білівердин.

В. Уробіліноген.

С. Стеркобіліноген.

Д. Мезобіліноген.

•Е. Гемопексин.

Задачі для самоконтролю.

1.60-літня жінка, мати шістьох дітей, відчула раптовий гострий біль в дилянці правого підребер'я з іррадиацією в лопатку. Двічі була блювота з домішкою жовчі. Температура підвищилася до 38,8^оС, з'явився озноб. При обстеженні: склери іктеричні, печінка виступає на 1 см з-під ребрової дуги. Живіт м'який, болючий в проекції жовчного міхура, локальна кишкова напруга в правому підребер'ї. Позитивний симптом Мерфі. Пульс - 100 уд. /хв. У загальному аналізі крові: Л - 10,6*10⁹/л, ШОЕ- 24 мм/год.

1) Який найбільш вірогідний попередній діагноз:

2) Методи первинної та вторинної профілактики.

3) Складіть план лікування.

2.Чоловік 75 років, скаржиться на слабкість, інтенсивне свербіння шкірних покривів, поганий сон, втрату апетиту, метеоризм. Останні 6 місяців відзначає погіршення в самопочутті: посилилося свербіння, особливо в нічну годину, з'явилася жовтизна шкіри і склер, біль в епігастрії, періодичне підвищення температури тіла до 37,7^о С. Хворий схуд на 10 кг за останні 6 місяців. Об'єктивно: шкіра жовтяничного кольору з зеленуватим відтінком і багатою кількістю розчухів. Виявлена гепатоспленомегалія. При пальпації в правому підребер'ї визначається безболісне кулясте м'яке утворення, рухоме при диханні. Комп'ютерна томографія виявляє збільшення голівки підшлункової залози, без дефектів в печінці. 1) Який найбільш вірогідний попередній діагноз?

2) Методи первинної та вторинної профілактики.

3) Складіть план лікування

3.Хворий 20 років скаржиться на болі в правому підребер'ї, які посилюються після їжі, нудоту, підвищення температури тіла до 37^оС, жовтизну шкіри, артралгію. Хворіє 8 місяців. При обстеженні: шкіра і склери іктеричні. Живіт роздутий, надмірна болючість в дилянці правого підребер'я. Печінка збільшена - на 5 см виступає з під краю ребрової дуги, край ущільнений, поверхня рівна. У крові: ШОЕ-47 мм/год, білірубін загальний - 86,1 мкмоль/л, прямий - 42,3 мкмоль/л. У крові виявлені антитіла до гладеньком'язових клітин. Загальний білок - 62 гр/л, Альбумін - 40%, глобулін - 60%, гаммаглобулін-38 %. Маркери вірусних гепатитів не виявлені. На УЗД: діаметр портальної вени 1 см.

1) Який найбільш вірогідний попередній діагноз?

2) З якими захворюваннями необхідно проводити диф. діагноз?

3) Складіть план лікування.

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного заняття:

1.Провести курацію тематичного хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби, анамнезу життя, огляд та фізікальне обстеження хворого, виділення ведучого синдрому.

2.Провести диференційну діагностику по ведучому синдрому жовтяниці;

3. Сформулювати попередній діагноз;

4.Призначити план обстеження та трактування отриманих результатів обстеження;

5. Призначити схему лікування з урахуванням фармакодинаміки лікарських препаратів.

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання. Виконувати в наступній послідовності: конкретизація скарг, анамнез, огляд, фізикальне обстеження хворого, виділення синдромів, формулювання попереднього діагнозу, проведення диф.діагностики, формулювання остаточного діагнозу.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського контролю).

1. Хворий К., 24 р. Об′єктивно: шкірні покриви жовті, склери істеричні. Пульс – 66 уд./хв.. АТ 120/80 мм.рт.ст.. АЛТ, АСТ, тімолова проба – норма. Загальний білірубін – 34 мкмоль/л за рахунок непрямого. Вкажіть найбільш ймовірній діагноз:

А. * Синдром Жильбера;

В. Хронічний криптогенний гепатит;

С. Хронічний медикаментозний гепатит;

D. Хронічний вірусний гепатит С;

Е. Хронічний персистуючий гепатит.

2. У хворого після прийому бісептолу з′явилась олігурія, жовтяниця з вираженою блідістю шкіри та слизових оболонок, збільшилась селезінка. ЗАК: Ер. – 2,2×10¹²/л, Нв – 60 г/л, к.п. – 0,62, L - 14×10⁹/л, ретикулоцити 24%. Непрямий білірубін – 35 мкмоль/л. Сеча та кал темного кольору, підвищенний рівень стеркобиліну. Який діагноз найбільш ймовірний у данного хворого?

А. * Гемолітична анемія;

В. Токсичний гепатит;

С. Гострий лейкоз;

D. Апластична анемія;

Е. Обтураційна жовтяниця.

3. Хворий В., 23 р. Об’єктивно: кожні покрови жовтушні, склери іктеричні. Пульс - 66 уд./хв. АТ 120/80 мм. рт. ст. АЛТ, АСТ, тимолова проба - N. Загальний білірубін – 34 мкмоль/л за рахунок непрямого. Укажіть найбільш вірогідний діагноз.

A. * Синдром Жильбера

B. Хронічний криптогенний гепатит

C. Хронічний медикаментозний гепатит

D. Хронічний вірусний гепатит С

E. Хронічний персистирующий гепатит

4. Хворий М., 40 років, надійшов у гастроентерологічне відділення зі скаргами на свербіння шкірних покривів, жовтяницю, важкість у правому підребер'ї, слабість. Об'єктивно: шкірні покриви жовтяничні, сліди розчухів, печінка +5 см, селезінка 6х8 см. У крові: лужна фосфатаза - 4,0 мкмоль/(с.хл), загальний білірубін - 60 мкмоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л. Який провідний синдром можна виділити у хворого?

А. Гепатолієнальний

В. Цитолітичний

С. Мезенхімально-запальний

D. * Холестатичний

Е. Печінково-клітинної недостатності

5. Хвора 50 років, протягом року страждає приступами болів у правому підребер'ї, які виникають переважно після жирної їжі. Останній тиждень приступи повторювались щодня, стали більш болючими. На 3-й день перебування в стаціонарі з'явились жовтушність склер та шкіри, світлі випорожнення і темна сеча. Аналіз крові: НЬ - 128 г/л, ретикулоцити - 2 %, нейтрофільний лейкоцитоз – 13,7×10⁹/л, ШОЕ - 28 мм/год. Що є найбільш імовірною причиною жовтяниці?

А. Гострий вірусний гепатит

В. Хронічний панкреатит

С. Хронічний холестатичний гепатит

D. Гемолітична анемія

Е. * Жовчнокам'яна хвороба

11.Тема наступного заняття. Ведення пацієнта з асцитом. Ведення пацієнта з портальною гіпертензією.

1. Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття. Доповідь на тему: Портальна гіпертензія як ускладнення цирозу печінки.

Методичні рекомендації склав ас.Шухтіна І.М.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав