АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

в) глюкокортикоиды

Последовательность мероприятий при отеке легких:

Общие:

1) придание больному полусидячего или сидячего положения в кровати, в том числе и при ОИМ;

2) параллельно с медикаментозными средствами – аспирация пены из верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода с пеногасителем, при отсутствии эффекта – искусственная вентиляция легких.

Медикаментозные:

1) в/в введение наркотических анальгетиков (морфина) и нейролептиков;

2) в/в введение петлевого диуретика (фуросемида) при отсутствии противопоказаний (!);

3) в/в введение лекарственных средств с положительным инотропным действием;

4) в/в введение глюкокортикоидов;

5) осторожное введение преимущественно венозных вазодилататоров;

6) осторожное в/в введение эуфиллина при вторичном бронхоспазме, но при отсутствии ОИМ (риск аритмогенного эффекта).

При отсутствии быстрого купирующего эффекта указанных выше средств нужна дополнительная терапия на основе срочной дифференциальной диагностики между кардиогенным и некардиогенным отеком легкого, а также контроль за гемодинамикой в ходе лечения. Для этого проводят:

1) катетеризацию правых отделов сердца с установкой в легочную артерию катетера Свана–Ганза;

2) повторное измерение давления заклинивания капилляров легочной артерии;

3) коррекцию нарушений, обусловленных выявленным этиологическим фактором, в частности, при кардиогенном отеке легкого им может быть: а) инфаркт или острая ишемия миокарда (особенно в сочетании с митральной регургитацией); б) артериальная гипертония; в) острая митральная недостаточность при эндокардите; г) перегрузка объемом при резком нарушении сократительной функции ЛЖ.

Дифференцированный подход при лечении отека легких:

Лечение острой сердечной недостаточности при сниженном сердечном выбросе вследствие инфаркта миокарда правого желудочка

Таким больным при сердечном индексе менее 2,2 л/мин/м² проводят следующее лечение.

· При низком давлении в правом предсердии и низком давлении заклинивания легочных капилляров (менее 15 мм рт. ст.) – в/в введение жидкости; если достигнуто адекватное увеличение сердечного выброса, продолжают в/в инфузию. При отсутствии эффекта у больных с гипотонией вводят в/в допамин. Больным с повышенным или нормальным АД в/в вводят нитропруссид натрия или нитроглицерин; после достижения эффекта продолжают поддерживающую инфузию.

· При давлении в правом предсердии и давлении заклинивания легочных капилляров более 15 мм рт. ст. и нормальном или повышенном АД – в/в введение нитропруссида натрия или нитроглицерина. Если достигнуто адекватное увеличение сердечного выброса, продолжают терапию вазодилататорами и добавляют в/в введение жидкости для поддержания давления в правом предсердии и давления заклинивания легочных капилляров на уровне между 10 и 15 мм рт. ст. При отсутствии эффекта больным добавляют добутамин.

· При давлении в правом предсердии и давлении заклинивания легочных капилляров более 15 мм рт. ст. и низком АД – в/в введение допамина. Если сердечный выброс адекватно увеличился, то продолжают поддерживающую терапию допамином. Можно добавить в/в введение жидкости при уменьшении давления в правом предсердии и давление заклинивания легочных капилляров ниже 15 мм рт. ст. При неадекватном ответе на в/в введение допамина в случаях, когда АД поднялось до нормального уровня, можно с осторожностью присоединить в/в введение нитропруссида натрия и нитроглицерина (риск развития гипотонии).

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений - уменьшение одышки и ощущения удушья.

4. Относительная нормализация артериального давления.

Отек легких, развившийся у больных с самой разнообразной патологией, требует проведения незамедлительных лечебных мероприятий, целью которых является: борьба с острой дыхательной недостаточностью и элиминация факторов, влияющих на процесс аккумуляции воды, электролитов и белков в экстраваскулярном пространстве легких. Рациональная терапия должна быть построена на точной диагностике и понимании тех патологических процессов, с которыми связано развитие отека легких.

Стратегия профилактики отека легких обеспечивает более высокие показатели качества жизни больных. Современные клинические рекомендации облегчают врачу выбор рациональной и эффективной терапии больного с одной из форм отека легких.
Основные принципы начальной терапии построены на том, чтобы уменьшить клинические проявления острой дыхательной недостаточности. Эта цель достигается адекватной респираторной поддержкой: назначается кислород или же в более тяжелых случаях приступают к неинвазивной вентиляции легких. Если требуется проведение реанимационных мероприятий, то не исключается искусственная вентиляция легких. Современные методы респираторной поддержки существенно повлияли на исход отека легких.
Большой опыт накоплен врачами по применению сульфата морфина с целью купирования отека легких. Его рекомендуется вводить внутривенно, медленно в течение нескольких минут. Выполнять рекомендации необходимо строго, в противном случае могут проявиться нежелательные побочные реакции на введение морфина. К таким реакциям относится либерация гистамина, что может проявиться бронхоспастической реакцией и тем самым усугубить проявления дыхательной недостаточности. С гистамином связывают также увеличение сосудистой проницаемости, что в случаях отека легких может отрицательно сказаться на выраженности дыхательной недостаточности. Поэтому очень важно при назначении морфина водить его медленно и визуально контролировать общее состояние больного. Соблюдая эти рекомендации, можно не опасаться угнетения активности дыхательного центра. Однако морфин всегда следует вводить с осторожностью, постоянно наблюдая за состоянием больного человека. Морфин является очень важным лекарственным средством, особенно при лечении кардиогенного отека легких; его центральный механизм действия приводит к выраженному седативному эффекту; с ним связывают также вазодилатацию; он не угнетает контрактильную функцию миокарда; при его назначении существенно снижается давление в микрососудах легких, что оказывает положительное влияние на центральную гемодинамику. Гипотензивное действие морфина может проявиться лишь тогда, когда назначаются дозы выше 10 мг или же объем циркулирующей крови снижен и требуется восполнение венозного объема крови. В тех клинических ситуациях, когда по разным причинам невозможно назначить лекарственные средства, прибегают к рекомендациям, которыми пользовались врачи во все времена. Имеется в виду положение больного в постели и наложение жгутов на конечности. Эти приемы немедикаментозного лечения позволяют уменьшить венозный приток крови к правым отделам сердца. Больного укладывают в постели с приподнятым головным концом, что дает возможность венозной крови задерживаться в нижних конечностях, т.е. больному придается положение ортопноэ. Его следует освободить от одежды, обеспечить достаточный приток свежего воздуха в помещение, где он находится. Спокойная обстановка и уверенные действия врача часто оказывают существенную помощь в лечении больного с отеком легких. На верхние и нижние конечности следует наложить манжеты или жгуты, которые рекомендуется распускать каждые 15 минут, общая продолжительность этих мероприятий не должна превышать 45 минут. Наконец, опыт врачей прошлого показал достаточную эффективность кровопусканий. Объем крови, который может быть удален из вен, не должен превышать 500 мл. Однако если у больного с отеком легких отмечается гипотония, то кровопускания рекомендуется избегать. Ингаляции кислорода необходимо производить через маску, которая плотно прилежит к лицу. Повышенное давление в дыхательных путях играет важную роль в снижении внутрисосудистого давления в легких, что имеет патогенетическое значение в разрешении отека легких. При осуществлении респираторной поддержки рекомендуется мониторировать эффективность этих лечебных мероприятий по параметрам кислорода. При проведении неотложных мероприятий лечение начинают с ингаляции кислорода. Обычно используется 60% кислород, от 2 до 4 литров в минуту, в течение ближайших 10–15 минут необходимо оценить эффективность проводимой ингаляции кислорода. Повышение сатурации кислорода на 2–3% расценивается, как эффективный ответ на ингаляцию кислородом. Необходимо стремиться к сатурации О2, которая составила бы 95%. Рекомендуется избегать назначения чистого кислорода, так как он может проявить свои токсические свойства. Однако при тяжелых реанимационных ситуациях возможно и ингалирование 100%-ного кислорода.
После оказания неотложной первой помощи больному назначается комплексная терапия, которая включает вазодилататоры, диуретики, лекарственные средства с инотропным действием. Основная цель комплексной терапии – снизить гидростатическое давление в легочных капиллярах и тем самым уменьшить количество жидкости, которая фильтруется в экстравазальное легочное пространство. Решив данную задачу, можно ожидать улучшения транспорта кислорода. Большая дискуссия, не прекращающаяся и по сегодняшний день, идет о целесообразности постановки плавающего катетера в легочную артерию. Данная дискуссия продиктована сообщениями, что смертность в группе больных, у которых был использован плавающий катетер, выше, чем у тех, у кого он не использовался. В последних клинических рекомендациях Американского общества анестезиологов эти данные поставлены под сомнение. Очевидно, что врач и персонал должны быть хорошо обучены технике постановки катетера и четко соблюдать требования по уходу за ним. В литературе содержатся сведения об индуцированном катетером сепсисе. Особенно важно воспользоваться этим методом у тяжелых больных, у которых природа отека легких не установлена; требуется более тщательный подбор лекарственных средств для лечения респираторного дистресса, шока, полиорганной недостаточности. Оценка центральной гемодинамики также позволяет выбрать оптимальные режимы вентиляционного пособия. Таким образом, постановка катетера Swan– Ganz позволяет решить многие вопросы диагноза и дать более полную оценку эффективности проводимого лечения.
Назначение вазодилататоров имеет патогенетическое значение, так как они могут оказывать влияние на острое повышение давления в микрососудах легких. Эффект наступает в течение нескольких минут; дилатация вен приводит к увеличению емкости сосудов и кровь распределяется по периферии. Конечной целью влияния вазодилаторов является снижение количества крови, которое фильтруется через капилляры легких. Ударный и минутный сердечный объемы возрастают за счет эффекта дилатации артерий – таким образом работа сердца становится энергетически более эффективной. В лечении отека легких применяют один из трех классов вазодилаторов: венодилатор (например, нитраты), дилататоры артериол (например, фентоламин, гидралазин) и дилаторы смешанного действия (например, нитропруссид).
Нитропруссид натрия обладает прямым действием дилатации гладких мышц артериол и вен, что приводит к снижению резистентности сосудов, и поэтому увеличивает минутный объем посредством снижения постнагрузки; он снижает также сопротивление току крови в аорте и левом желудочке. Назначение нитропруссида натрия достаточно быстро приводит к положительному эффекту, купируя отек легких. Однако необходимо строго титровать и индивидуально подбирать эффективную дозу нитропруссида натрия: в противном случае может развиться гипотония, которая окажет негативное влияние на процесс разрешения отека легких. Индивидуальное дозирование нитропруссида натрия достигается мониторированием артериального давления. Длительное введение нитропруссида натрия может привести к другому нежелательному эффекту. Так, может развиться интоксикация цианидом или же тиоционатом. Период полувыведения тиоционата колеблется от 3 до 7 суток, в то время как у нитропруссида натрия он существенно короче - 10 минут. Рекомендуется определять в крови концентрацию цианида и тиоционата, если терапия нитропруссидом натрия проводится в течение нескольких дней. Механизм интоксикации связан с высвобождением цианида из эритроцитов при их реакции с нитропруссидом натрия. Этим метаболическим расстройствам предшествует развитие метаболического ацидоза. Гипоксемия может нарасти при назначении вазодилаторов. Это явление обусловлено тем, что эффект вазодилатации приводит к тому, что перфузия крови увеличивается в легких через те ее участки, которые не вентилируются. Другой механизм, с которым связывают увеличение гипоксемии, обусловлен образованием метгемоглобина, который образуется в ответ на введение нитроглицерина или нитропруссида натрия.
Стартовая доза нитропрусида натрия обычно составляет 10 mg/min, препарат вводится внутривенно. Доза удваивается каждые 3–5 минут до тех пор, пока не удается достичь желаемого эффекта. При этом систолическое артериальное давление не должно снижаться ниже 90 и диастолическое - 60 мм рт.ст. У большинства больных эффективной дозой является 50–100 mg/min.
Нитроглицерин и другие нитраты также обладают прямым действием на гладкие мышцы вен, что отличает эту группу лекарственных средств от нитропруссида натрия. Внутривенное ведение нитроглицерина особенно показано больным с инфарктом миокарда или же застойной сердечной недостаточностью, у которых развился отек легких. Нитроглицерин вызывает эффект дилатации коллатеральных сосудов сердца и тем самым уменьшает гипоксемию миокарда. При пограничной артериальной гипертонии с нитроглицерином связывают и его гипотензивное действие. Гипотензивный эффект средних и высоких доз нитроглицерина имеет разные механизмы. Так, при средних дозах снижение системного артериального давления происходит преимущественно за счет возросшего количества крови, которая заполняет венозные сосуды – эффект дилатации вен; высокие дозы нитроглицерина оказывают гипотензивный эффект уже за счет релаксации мышц артериол. При назначении высоких доз нитроглицерина необходимым условием является строгий контроль за систолическим и диастолическим артериальным давлением. Внутривенная инфузия нитроглицерина начинается с дозы от 10 до 15 mg/min и ее увеличивают на 5–10 mg каждые пять минут; контролем служат показатели артериального давления. Если оно снизилось на 20% от исходного уровня, то считается, что эффект снижения давления в легочных капиллярах достигнут. Больных часто начинает беспокоить головная боль, порой она носит нестерпимый характер и приходится прибегать к анальгезирующим лекарственным препаратам. Если отек легких протекает на фоне ангинозного статуса, то он часто под действием нитроглицерина купируется. Появление тахикардии при инфузионной терапии свидетельствует о снижении сердечного выброса. В этих случаях более предпочтительно назначать нитропруссид натрия.
Изосорбид динитрат также является одним из препаратов группы вазодилататоров, которые применяют при лечении отека легких. Считается, что назначение высоких доз изосорбида динитрата в/в с маленькими дозами фуросемида является оптимальной схемой ведения больных с кардиогенным отеком легких. Действие лекарственного средства начинается быстро, и пик приходится на пятую минуту от начала его введения. Период его выведения очень быстрый, поэтому эффект продолжается не более 30 минут. Изосорбид начинают вводить в/в с 3 мг болюсно и повторяют каждые пять минут. Эффективной дозой изосорбида считается та, при которой выросла сатурация, артериальное давление снизилось на 30% от исходного уровня, но систолическое давлении опустилось не ниже 90 мм рт.ст.
Если состояние больного позволяет избежать внутривенного введения препаратов группы нитроглицерина, то могут быть применены другие лекарственные формы: трансдермальная мазь нитроглицерина или per os изосорбид (от 20 до 100 мг). Вазодилатационный эффект при приеме изосорбида продолжается более 3 часов, поэтому если больной с отеком легких не является критически тяжело больным человеком, то прием внутрь является адекватной схемой лечения. Однако при системном приеме препаратов группы нитроглицерина трудно титровать эффективную дозу, в этом плане внутривенный способ введения имеет существенное преимущество. Толерантность к препаратам группы нитроглицерина развивается достаточно быстро, но после короткого периода эффективность к их действию восстанавливаетс вновь.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют ограниченное применение при лечении отека легких. В литературе опубликованы данные по применению каптоприла и эналаприла у больных отеком легких. Однако рандомизированных исследований не проведено, поэтому рекомендации к их применению до конца не сформировались. Теоретическим обоснованием к их применению является их способность снижать давление в легочных капиллярах, то есть оказывать влияние на гидростатическое давление.
Традиционно больным с отеком легких назначают диуретики. Они оказывают положительное воздействие на процесс разрешения отека легких. Диуретики могут вызывать быстрый эффект, так как влияют на венозное кровообращение и снижают перфузию микрососудов легких. Однако принципиальный механизм их фармакологической активности состоит в экскреции почками хлористого натрия и воды. С увеличением диуреза понижается конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, что, в свою очередь, приведет к снижению гидростатического давления в легочных капиллярах. Таким образом, диуретики обладают многими фармакологическими свойствами: прямое дилатирующее действие на легочные сосуды, повышение диуреза. Эти фармакологические свойства диуретиков позволяют снизить гидростатическое давление, уровень фильтрации легочных микрососудов. Из всех существующих диуретических лекарственных средств предпочтение отдается фуросемиду, местом действия которого являются клубочки нефрона (клубочковые диуретики). Фуросемид в дозе 20–40 мг вводится внутривено медленно. Другой схемой его назначения является начальная доза 80 мг в/в и последующее капельное введение препарата в дозе 10–20 мг в течение каждого часа. Если в течение часа при мониторировании диуреза ответа на введенный препарат нет, то рекомендуется повторить дозу в 80 мг. Другие клубочковые диуретики также могут быть использованы в лечении больных с отеком легких: буметандин, торсемид, этакриновая кислота. Однако с этими лекарственными средствами связан целый ряд нежелательных эффектов. С повышением диуреза возрастает потеря калия и больших количеств хлора, что может индуцировать сердечные дисаритмии. Поэтому при использовании этого класса диуретиков рекомендуется прибегать к заместительной терапии препаратами, содержащими соли калия. Определенные преимущества имеют спиролактоны, которые способны задержать калий, кроме того, они оказывают влияние на гидростатическое давление легочных сосудов. Однако эффект их действия требует времени, поскольку фармакологическая активность спиролактонов наступает спустя час после их назначения. Следует указать, что при выраженной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.) или же при развитии шока назначение диуретиков не оказывает столь выраженного эффекта, что обусловлено низкой перфузией потока крови через почки. Диуретические препараты могут быть неэффективны и у больных с сопутствующими заболеваниями почек. У этой категории больных эффекта в разрешении отека легких можно добиться, применив экстракорпоральные методы лечения. Наибольший эффект достигнут при применении гемофильтрации.
Третья группа лекарственных средств, которые применяются у больных с отеком легких, обладает инотропным эффектом. Целью их назначения является улучшение сердечного выброса и борьба с гипотонией, которые осложняют течение отека легких. Лекарственные средства с инотропным действием особенно эффективны в решении таких клинических проблем, как контроль артериального давления, острой сердечной недостаточности, при проведении механической вентиляции легких, когда особенно необходимо уменьшить приток крови к легким. Катехоламины часто назначают в современной клинической практике при острых неотложных ситуациях. Фармакологическая активность этой группы препаратов связана с их биологической ролью оказывать влияние на функциональную активность a– и b-адренергических рецепторов: стимуляция деятельности a-адренергических рецепторов приводит к эффекту вазоконстрикции периферических сосудов, в то время как стимуляция деятельности b–адренергических рецепторов сопровождается эффектом вазодилатации и бронходилатации. Относительно неселективные агонисты, к которым относится норадреналин (норэпинефрин), увеличивают контрактильную способность миокарда, но другим их фармакологическим действием является повышение внутрисосудистого сопротивления, а также увеличение потребности миокарда в кислороде. Селективный b–агонист изопротеренол оказывает влияние на минутный объем сердца в большой степени, чем этот эффект наблюдается при назначении норадреналина; он также снижает давление в легочных капиллярах. Однако его вазодилатирующий эффект может приводить к снижению артериального давления и увеличению числа сердечных сокращений. Эти фармакологические свойства изопротеренола могут приводить к усугублению ишемии миокарда. В современной клинической практике для достижения инотропного эффекта чаще прибегают к назначению допамина (непосредственный метаболический предшественник эндогенного синтеза норадреналина) и синтетический катехоламин – добутамин.
Низкие дозы допамина увеличивают контрактильную способность миокарда, повышается минутный объем сердца, при этом не возрастает потребность миокарда в кислороде, не нарастает число сердечных сокращений; он также снижает общее сосудистое сопротивление и улучшает кровообращение в почках. Необходимо отметить, что допамин обладает прямым действием через допаминовые рецепторы, улучшая кровоток в почках. Таким образом, при его назначении можно ожидать увеличения диуреза и экскреции натрия. Эти свойства допамина особенно важно учитывать при лечении больного с отеком легкого и гипотонией. Конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, как правило, остается неизменным, в то время как давление в микрососудах малого круга кровообращения может возрасти и увеличить количество жидкости, которая фильтруется, поступая в экстравазальные части легких. Перераспределение жидкости во время введения допамина может привести к ее депонированию в легких (в данном случае – это нежелательные эффекты допамина). У той категории больных, у которых отек легких сочетается с низкими цифрами артериального давления, комбинированная терапия допамина и нитроглицерина способна удачно дополнить друг друга и нивелировать нежелательные эффекты каждого из них в отдельности. Так, нитроглицерин снизит давление в малом круге кровообращения, в то время как при введении допамина произойдет повышение системного артериального давления. Сочетание допамина и нитропруссида натрия (как и вышеописанная комбинированная терапия), удачно дополняют друг друга в лечении больных с гипотонией и отеком легких. С повышением дозы допамина нарастают его эффекты стимуляции a–адренергических рецепторов. Это связано с тем, что нервные окончания симпатической нервной системы начинают выделять больше норадреналина. Высокие дозы допамина приводят к развитию тахикардии, аритмии, что может усугублять состояние больных и проявиться рецидивом отека легких. Допамин назначают внутривенно, стартовая доза составляет 2–5 mg/kg/min. Доза титруется до достижения терапевтического эффекта. Однако следует подчеркнуть, что доза более 10-15 mg/kg/min обычно приводит к нежелательным выраженным эффектам стимуляции a–адренергических рецепторов, т.е. может быть выражена вазоконстрикторная реакция артериол. В ряде случаев она может настолько быть выраженной, что приводит к дигитальным некротическим реакциям. Рекомендуется вводить допамин через широкий катетер с тем, чтобы избежать локальных спастических реакций сосудов и возможного местного некроза тканей. Добутамин отличается от допамина тем, что не вызывает системных спастических реакций сосудов. Он вызывает умеренный инотропный эффект и не очень выраженный вазодилатационный эффект. При введении добутамина увеличивается минутный объем, так как он обладает прямым инотропным эффектом на сердечную мышцу, а также под его действием снижается системное периферическое сопротивление сосудов. Конечное диастолическое давление снижается, что способствует снижению количества жидкости, которая фильтруется через микрососуды легких. Добутамин может увеличить клиренс жидкости, которая депонировалась при альвеолярной фазе отека легких. Почечный кровоток повышается, хотя прямого действия на допаминергические рецепторы у добутамина нет. Это фармакологическое действие добутамина опосредуется через повышение сократительной функции миокарда. Добутамин особенно эффективен при лечении отека легких, который протекает на фоне выраженной сердечной недостаточности, наступившей при падении сократительной деятельности миокарда. Стартовая доза добутамина составляет 2–3 mg/kg/min и увеличивается каждые 10–30 минут до достижения терапевтического эффекта. Необходимо указать, что порой эффект действия добутамина может наступить через 10 минут от начала его инфузионного ведения. Терапевтическая доза колеблется от 5 до 15 mg/kg/min; побочные эффекты начинают себя проявлять, когда доза превысит 15 mg/kg/min. Наиболее частыми побочными реакциями являются тахикардия, аритмия. Обеспечение миокарда кислородом снижается, что проявляется в ишемии миокарда. Подчеркивается, что оптимальными условиями для эффективного назначения добутамина является повышение давления в левом желудочке до 18–20 мм рт.ст. или же выше; его следует назначать с большой осторожностью у больных с мерцательной аритмией, так как препарат способствует ускорению проведения импульсов через атрио-вентрикулярный узел, что может привести к желудочковой тахикардии. В такой клинической ситуации предпочтительнее назначать дигиталис, учитывая его инотропный эффект.
Отек легких относится к числу жизнеугрожающих осложнений большой группы заболеваний, и такие больные нуждаются в проведении незамедлительных терапевтических мероприятий. Выше были обсуждены основные методы лечения и ведение больных преимущественно с кардиогенной формой отека легких. Стратегия лечения этой группы больных основана на более углубленном знании основной болезни, течение которой осложнилось развитием отека легких. В процессе проведения основных лечебных действий необходимо постоянно оценивать их эффективность и возможное развитие нежелательных реакций на проводимую медикаментозную терапию и респираторную поддержку. Терапия строится исходя из основных патофизиологических процессов, которые обусловливают развитие отека легких. Как при клинической классификации, так и при анализе патофизиологических механизмов выделены две принципиальные формы отека легких. В одном случае отек разовьется вследствие повышенного гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения, в другом – из–за повышенной проницаемости альвеолярных капилляров.
При кардиогенном отеке легких целью лечения является снижение гидростатического давления в микрососудах легких, но этого необходимо достичь, не ухудшая работу сердца. Чаще всего эта форма отека легких протекает на фоне ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, клапанного поражения сердца, нарушений ритма сердца. Поэтому стратегически решить проблему отека легких можно лишь тогда, когда удастся повысить контрактильную функцию миокарда, снизить уровень систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, нормализовать показатели артериального давления, уменьшить приток крови к правым отделам сердца. Эффективная работа миокарда оказывает прямое действие на процесс разрешения отека легких. С патофизиологической позиции проводимое медикаментозное лечение должно привести к снижению давления заклинивания, которое должно быть ниже 20 мм рт.ст. Однако следует учитывать те клинические варианты отека легких, которые протекают на фоне обострения хронической сердечной недостаточности. У этой категории больных развиваются компенсаторные механизмы, и их гемодинамические параметры несколько отличаются от тех, которые бывают при острых формах отека легких. Так, положительный ответ на проводимое лечение у больных с хронической сердечной недостаточностью и отеком легких купируется при более высоких по сравнению с физиологической нормой показателях давления заклинивания. Более тяжелые больные с респираторным дистрессом требуют проведения механической вентиляции, которая, в свою очередь, оказывает существенное влияние на гемодинамические параметры кровообращения (как по малому, так и по большому кругу). Меняется чувствительность к лекарственным средствам, назначенным больным с отеком легких.
В последние годы активно исследуется роль натрийуретического пептида (тип – «В», несиритид) – как диагностического теста застойной сердечной недостаточности, так и лекарственного средства. В данном случае он применялся для лечения кардиогенного отека легких. Несмотря на то, что больные с этой формой отека легких недостаточно эффективно отвечали на эндогенный пептид, при внутривенном введении он оказывал значительный эффект в купировании основных проявлений отека легких (одышка, общая слабость, повышался диурез). Механизм действия несиритида состоит в его способности взаимодействовать с рецептором гуанин монофосфата гладких мышц сосудов и эндотелиальных клеток. Этот процесс приводит к внутриклеточному увеличению концентрации гуанин монофосфата, и через этот механизм реализуется эффект релаксации гладких мышц сосудов. Несиритид оказывает заметное влияние на уровень давления заклинивания, установлена строго зависимая корреляция давления от дозы лекарственного средства. Противопоказанием к назначению несиритида является гипотония и шок, которые часто встречаются при кардиогенном отеке легких. Проведено достаточно большое количество клинических испытаний, однако окончательных клинических рекомендаций сформировать до конца не удалось. Несиритид имеет ограниченное применение при гипотонии и кардиогенном шоке. Показанием к его назначению являются противопоказания к введению симпатомиметических лекарственных препаратов (норадреналин, допамин, добутамин), особенно в группе больных с мерцательной аритмией, тахикардией. Прямым показанием к назначению несиритида являются больные, у которых снижен ответ на вводимые диуретики. В настоящее время проводятся клинические исследования по сочетанному назначению несиритида и катехоламинов, диуретиков, вазодилататоров. Он вводится болюсно внутривенно в дозе 2 mcg/kg/min, а в последующем инфузионно продолжается введение несиритида в дозе 0,01 mcg/kg/min. Доза может повторяться каждые три часа, однако если произошло снижение исходного систолического давления на 30%, то введение препарата следует приостановить. Предосторожность: не назначать больным с кардиогенным отеком легких, если систолическое давление исходно ниже 100 мм рт.ст.
Таким образом, тактика лечения кардиогенного отека легких основана, с одной стороны, на строгих патофизиологических параметрах, с другой – остается областью, в которой необходимо овладевать искусством ведения этой тяжелой категории больных. Так, основной целью лечения при данной форме отека легких с патофизиологических позиций является снижение гидростатического давления в легочных капиллярах. Маркерами этого процесса будет повышение показателей сатурации кислорода, ударного и минутного объема сердца и т.д. С клинических позиций позитивные сдвиги в лечении отека легких оцениваются по уменьшению интенсивности цианоза, одышки, тахикардии, нормализации артериального давления, по уменьшению участков легких, где выслушиваются влажные хрипы. Патофизиологические и фармакологические данные позволяют выбрать патогенетическую терапию. Стратегия этой терапии включает наркотические лекарственные средства, вазодилататоры, диуретики, лекарственные средства с инотропным действием и некоторые другие медикаментозные препараты. Перед клиницистом стоит предельно сложная задача: индивидуальное титрование дозы лекарственных средств указанных групп, их взаимодействие, оценка эффективности. Основная цель, которую должен решить врач – в возможно более короткий срок купировать отек легких, который реально угрожает жизни больного.
Стратегия лечения больных с отеком легких, у которых он развился вследствие повышенной проницаемости сосудов малого круга кровообращения, отличается от кардиогенного отека легких. При этой форме отека легких развивается повышенная проницаемость эндотелиальных клеток, снижается барьерная функция альвеоцитов, в то время как гидростатическое давление находится в пределах физиологической нормы или же несколько понижено. В этом принципиальное отличие в патофизиологических механизмах двух форм отека легких. Изменение проницаемости сосудов возникает вследствие острого повреждения легочной ткани. Этот процесс остается малоизученным. Национальный институт здоровья США индуцировал проведение исследований по изучению механизмов острого повреждения легких и разработку современных программ лечения этой тяжелой группы больных.
Основными целями лечения являются:
1. Минимизация аккумуляции отека, что может быть достигнуто за счет снижения объема циркулирующей крови, контроль гидростатического давления.
2. Активный поиск инфекционного процесса и адекватное лечение.
3. Поддерживающая терапия: ингаляция кислорода, длительная вентиляционная поддержка с минимальным повреждениям легочной ткани, контроль артериального давления и ударного объема сердечного выброса.
4. В процессе лечения необходимо избегать: гипотонии, перегрузки объема циркулирующей крови, токсического действия кислорода, госпитальной инфекции.
Причину, которая привела к развитию острого повреждения легких и некардиогенному отеку легких, часто бывает трудно установить. В клинических случаях, когда причина развития отека остается неясной, рекомендуется более тщательно проанализировать роль острого инфекционного заболевания. Роль сепсиса сегодня является общепринятой. «Входными воротами» сепсиса могут оказаться острые инфекционные заболевания органов грудной клетки, брюшной полости, урогенитальной сферы, возможна и другая локализация. Практические рекомендации по ведению больных с острым повреждением легких включают эмпирическое назначение антибиотиков. Особенно важно назначить антибиотики тем больным, у которых причина развития острого респираторного дистресса остается неустановленной. Наиболее частыми возбудителями сепсиса могут выступать стафилококки, синегнойная палочка и другие возбудители. Поэтому, приступая к назначению антибиотиков, придерживаются рекомендацией по ведению больных с госпитальной инфекцией, т.е. назначаются фторхинолоны, цефалоспорины третьего и четвертого поколений. Одним из грозных осложнений, возникающих у больных с некардиогенным отеком легких, является развитие гипотонии и шока. Гемодинамические параметры нестабильны, снижается сатурация кислорода, нарастают признаки дыхательной недостаточности – все эти изменения требуют проведения по жизненным показаниям искусственной вентиляции легких. Эта область интенсивной терапии, которая в последние годы явилась специальным объектом проведения мультицентрических исследований. К проведению этих исследований и составлению исследовательских протоколов побудили такие нежелательные эффекты искусственной вентиляции легких, как баротравма, токсическое действие чистого кислорода, вентиляционные пневмонии. В настоящее время выработаны рекомендации длительной протективной вентиляционной поддержки, принципы которой изложены в клинических рекомендациях Американского торакального общества. Параметры вентиляции легких строятся по ассистирующему вентиляционному объему, минутному легочному объему, частоте вентиляций, которая определяется параметрами pH, соотношению инспирации к экспирации, напряжению кислорода в артериальной крови и сатурации кислорода, которую необходимо удерживать на уровне 95%, режим PEEP выбирается в зависимости от показателя FiО2.
Борьба с гипотензией является одним из важных разделов лечебной программы больных с некардиогенным шоком. Несколько параметров, которые влияют на выбор методов лечения. При уровне гемоглобина, если он ниже 9–7 g/dl, необходимо произвести переливание отмытых эритроцитов, которые также восполняют объем циркулирующей крови. Обычно при низких показателях давления заклинивания (10 и ниже мм рт.ст.) прибегают к восполнению циркулирующего объема кристаллоидами. В тех клинических ситуациях, когда гипотензия не разрешилась введением внутривенно растворов, всегда возникает вопрос о необходимости назначения вазопрессоров. У больных с септическим шоком предпочтение следует отдать норадреналину и допамину (из-за выраженного вазодилатационного эффекта у больных с сепсисом). В другом случае, когда резистентность сосудов стала повышаться, предпочтение следует отдать введению добутамина. Необходимо подчеркнуть, что гемодинамические параметры у больных некардиогенным отеком легких могут быть разными. Так, если респираторный дистресс протекает на фоне сниженного давления заклинивания, то необходимо прибегать к лечебным методам, которые способны его повысить. Другая клиническая ситуация, сближающая данную форму отека легких с кардиогенной, при которой регистрируется повышение давления заклинивания, требует назначения вазодилататоров, диуретиков и инотропных лекарственных средств.
Таким образом, при некардиогенном отеке легких вентиляционные параметры, гемодинамика малого круга кровообращения и системного кровообращения характеризуются большим разнообразием, что и диктует разные методы лечения. Однако основными принципами лечения этой категории больных является адекватная борьба с возможными инфекционными заболеваниями (при этом имеются в виду как приобретенные, так и нозокомиальные); щадящая вентиляционная поддержка; борьба с гипотонией и улучшение работы миокарда.
Специфическая медикаментозная терапия включает достаточно большой и разнообразный по своему механизму действия список лекарственных препаратов: кортикостероиды, ибупрофен, оксид азота, простагландины Е1, липосомальные простагландины класса Е1, сурфактант, антиоксиданты, антитела против тумор некротического фактора–a, антагонисты тромбоцит активирующего фактора, антагонисты рецепторов интерлейкина–1, кетоконазол, пентоксилин, ацетилцистеин и некоторые другие, которые в настоящее время проходят клинические испытания. Такой обширный список лекарственных средств и поиск новых свидетельствует о том, что сохраняется недостаточное знание патологических механизмов острого повреждения легких.
Применение кортикостероидов в лечение больных с острым повреждением легких и клиническим проявлением респираторного дистресса имеют длительную историю. Однако и по сегодняшний день ведется дискуссия об эффективности и безопасности терапии кортикостероидами у больных этой группы. Основным аргументом, сдерживающим включение кортикостероидов в клинические рекомендации по лечению больных с некардиогенным отеком легких, является роль инфекционных заболеваний и сепсиса, как наиболее частой причины его развития. В данном случае имеется в виду вероятность эскалации инфекционного воспалительного процесса, который может наступить под воздействием терапии кортикостероидами. Было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование высоких доз метилпреднизолона, которое не выявило качественного влияния на прогноз больных с острым повреждением легких. Однако в повседневной деятельности врачи практически всегда назначают кортикостероиды. При этом они исходят из их потенциальных свойств стабилизировать гемодинамику, усилить действие лекарственных средств с инотропным и диуретическим эффектом действия. Практическими рекомендациями остается их назначение при остром респираторном дистресс-синдроме в умеренных дозах. Следует подчеркнуть, что кортикостероиды не относятся к базисной терапии при этой форме патологии у человека (в отличие от таких заболеваний, как бронхиальная астма, ревматоидный полиартрит и другие заболевания).
Включение в схему лечения больных с острым повреждением легких сурфактанта основано на патогенетической его роли в формировании альвеолярной фазы отека легких. Функции сурфактанта многообразны, в последние годы подчеркивается его роль как иммунномодулятора. Однако его основная функция – обеспечить диффузию газов: кислорода и диоксида углерода. Сурфактант назначался в виде инстилляции в дыхательные пути у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, которые находились на искусственной вентиляции легких. Данная группа больных относится к наиболее тяжелым. Сурфактант не оказал у этой категории больных заметного улучшения в их состоянии (в отличие от респираторного дистресс-синдрома у детей).
Применение антиоксидантов при некардиогенном отеке легких имеет патогенетическое обоснование. Так, свободным радикалам приписывается ведущая патогенетическая роль в развитии острого повреждения легочной ткани. К антиоксидантам относится большая группа лекарственных средств, однако рандомизированные исследования выполнены только на ацетилцистеине. С назначением повышенных доз флуимуцила происходило повышение антиоксидантов в крови у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Следует подчеркнуть, что ацетилцистеин может быть использован как антидот. Эти его свойства очень важны при сложном медикаментозном лечении, когда необходимо устранить токсическое действие лекарственных средств или же их нежелательные эффекты (например, при терапии кортикостероидами, антибиотиками и другими лекарственными средствами).
Пентоксифиллин является ингибитором фосфодиэстеразы, что приводит к увеличению циклического АМФ. Он применяется в клинической практике уже достаточно давно. Основным его показанием является улучшение микроциркуляции и борьба с образованием микроэмболов. Эти эффекты при назначении пентоксифиллина достигаются за счет увеличения способности эритроцитов деформироваться, что и приводит к снижению вязкости крови. В экспериментальных моделях было продемонстрировано, что ингибиторы фосфодиэстеразы способны предотвратить острое повреждение легких. Однако клиническая картина некардиогенного отека легких настолько сложна, что дать оценку эффективности этой группы препаратов крайне затруднительно.
В последние годы большое внимание уделено исследованию патологических процессов, которые протекают при участии оксида азота. Его биологическая роль многообразна, но подчеркивается участие оксида азота в формировании дисфункции эндотелиальных клеток. Другим свойством оксида азота является его способность регулировать вентиляцию и перфузию, что имеет большое значение в лечении больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Таким образом, оксид азота в качестве лекарственного средства может быть применен при лечении больных с некардиогенным отеком легких. Успех применения оксида азота зависит от индивидуально подобранной дозы. Критерием эффективности дозы является увеличение сатурации на 2–3 процента. Средняя доза составляет от 15 до 20 ppm. Доза может повышаться, контролем служит увеличение содержания диоксида азота в выдыхаемом воздухе или же увеличение концентрации метгемоглобина. В литературе ведется дискуссия по вопросу о целесообразности назначения оксида азота у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Причиной разных точек зрения (назначать или не назначать оксид азота) является отсутствие договоренностей, как титровать индивидуальную дозу оксида азота. Опыт автора свидетельствует о его высокой эффективности у данной группы больных. Показаниями к назначению оксида азота является также сепсис. Можно ожидать, что в ближайшее время появятся более строгие доказательства о пользе лечения больных оксидом азота и обоснование эффективных схем лечения.
Определенные перспективы в лечении больных сепсисом, осложненным развитием респираторного дистресс-синдрома, связывают с применением простагландинов. Простагландин Е1 был исследован у больных с некардиогенным отеком легких. Простагландин обладает выраженными свойствами вазодилататора и показал свою большую эффективность в лечении больных с первичной легочной гипертонией. Однако получить обнадеживающие клинические данные в группе больных с острым респираторным дистресс-синдромом не удалось. В основном простагландин Е1 рассматривают как профилактическое средство при возможном развитии острого повреждения легких.
В многоцентровых исследованиях по лечению сепсиса устанавливается роль целого ряда антител. Так, проведены многоцентровые исследования при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой, человеческих антител HA-1A и Е5 (гуманизированные мышиные антитела). Молекулярно биологические технологии позволили создать эффективные лекарственные средства в борьбе с острым респираторным дистресс-синдромом. Однако следует добавить, что из этих исследований исключались больные с септическим шоком. Другая перспектива открывается с использованием антител, ингибирующих активность туморнекротического фактора-a. Выживаемость больных этой тяжелой категории выросла, и это, безусловно, обнадеживающие данные. Наконец, при сепсисе проведены широкие исследования с протеином «С». Смертность у больных с сепсисом снизилась более чем на 6%, что свидетельствует о большом прогрессе. Механизм действия протеина «С» достаточно сложный. Его противовоспалительные свойства связывают с прокоагулянтной активностью. Исследования эффективности и безопасности протеина «С» при остром повреждении легких только начались, так что еще предстоит определить место и роль данного вида лечения у больных с некардиогенным отеком легких.
Таким образом, лечебная программа больных, которые переносят некардиогенный отек легких, ставит перед собой задачу обеспечить вентиляционную функцию легких на физиологическом уровне и вывести больных из критического гипоксемического состояния. Это достигается за счет адекватной состоянию больного человека оксигенотерапии, однако большинство больных нуждаются, как минимум, в проведении неинвазивной вентиляции легких, а значительная часть из них – в проведении длительной протективной искусственной вентиляции легких. Важным разделом лечебной программы больных с некардиогенным отеком легких является поддержание гемодинамики большого и малого круга кровообращения в пределах физиологической нормы; исходя из конкретной ситуации, сложившейся у больного, возникает целый ряд терапевтических решений: от переливания крови до введения лекарственных средств с эффектом вазопрессоров. Состояние сократительной функции миокарда, оценка систолической и диастолической дисфункции, ишемии миокарда иногда имеют определяющее значение в исходах некардиогенного отека легких. Выше уже подчеркивалось, что наиболее частой причиной развития острого респираторного дистресса является сепсис, поэтому диагностический поиск причин сепсиса и его «входных ворот», а также реализация современных программ по борьбе с сепсисом играют определяющую роль в спасении жизни больных.
Другие клинические формы отека легких, такие как остро протекающий отек легких, неврогенный отек легких, отек легких у наркоманов, при передозировке салицилатов, имеют целый ряд особенностей в их лечении.
Остро протекающий отек легких (ОПОЛ) близок по своим патогенетическим механизмам к кардиогенному отеку легких. Отличительной гемодинамической характеристикой ОПОЛ являются нормальные показатели давления заклинивания при повышенном давлении левого предсердия. Неотложная терапия включает назначение ингаляции кислорода через плотно пригнанную к лицу маску и введение лекарственных средств, которые способны поддерживать гемодинамику. Остальная лечебная программа включает основные принципы лечения, которые были изложены в разделе лечения кардиогенного отека легких. После оказания неотложной помощи при ОПОЛ необходимо решить вопрос о необходимости реваскуляризации коронарных сосудов; при стенозе почечных артерий - о восстановлении кровоснабжения в ишемизированной почке. Эта форма отека легких может протекать при высоких цифрах артериального давления, поэтому в лечение этой категории больных включаются средства для борьбы с артериальной гипертонией.
Неврогенная форма отека легких (НЕОЛ) встречается при большой группе заболеваний центральной нервной системы, однако ведущими причинами развития НЕОЛ являются травма головы и геморрагический инсульт. Успех в лечении определяется в первую очередь течением основного заболевания, приведшего к развитию НЕОЛ. Больные нуждаются в проведении оксигенотерапии. Рекомендуется ингалировать кислород через маску, в случаях недостаточной обеспеченности транспортом кислорода этой категории больных показана искусственная вентиляция легких. Особенностью ведения НЕОЛ является включение в программу лечения больных фентоламина (блокатор a-рецепторов). Одним из показаний к ведению фентоламина является артериальная гипертония, часто осложняющая течение НЕОЛ. Другие лекарственные препараты, включенные в схему ведения этой категории больных, близки к тем, которые используют при кардиогенном отеке легких.
При передозировке наркотических субстанций рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких. В связи с широким распространением наркомании необходимо учитывать особенности проведения лечебных программ у этой категории больных.
Таким образом, лечение отека легких относится к ургентным состояниям; больным необходимо проводить незамедлительно ингаляции кислорода, наложить жгуты на конечности и их распускать каждые пятнадцать минут, ввести медленно внутривенно сульфат морфия. Основные лечебные программы, которые применяются при различных клинических формах отека легких, имеют патогенетическое обоснование. При кардиогенном отеке легких назначают вазодилататоры, диуретики и лекарственные средства с инотропным эффектом. Сочетание лекарственных средств, доз, темпов введения определяется конкретными изменениями системного и центрального кровообращения, а также выраженностью гипоксемии и изменений сферы сознания. Большое влияние на прогноз при кардиогенном отеке легких имеет состояние миокарда, функции почек и печени. Стратегия лечения при некардиогенным отеке легких направлена на адекватную респираторную поддержку, которая включает последовательное назначение ингаляций кислорода, неинвазивную вентиляцию легких, щадящую искусственную вентиляцию легких, а также борьбу с сепсисом, как наиболее частую причину, приводящую к развитию респираторного дистресс-синдрома. Лекарственная программа предусматривает коррекцию гемодинамических расстройств при этой клинической форме отека легких. В целом эта часть лечебной программы близка к той, которая обсуждалась в случае кардиогенного отека легких. Однако имеется и целый ряд различий, которые продиктованы пониженным давлением заклинивания, у некоторых больных необходимо проводить терапию в связи с развитием острого синдрома анемии. Неврогенный отек легких занимает как бы срединное место между кардиогенным и некардиогенным отеком легких. Особенностью ведения больных с этой формой патологии является назначение фентоламина – блокатора a–адренергических рецепторов. При других формах отека легких также имеется целый ряд особенностей ведения этой разнообразной категории больных, которые основаны на патогенетических механизмах, приводящих к их клиническому развитию.

Литература

1. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание / под

2. ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

3. https://diseases.medelement.com/disease/view/MTMwMjI%253D/fDB8

4. Джанашия П. Х. Неотложная кардиология. 2010.

5. http://www.rmj.ru/articles_4202.htm

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав