АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Медикаментозная терапия отека легких всегда комплексная и имеет определенную направленность

Медикаментозная терапия отека легких всегда комплексная и имеет определенную направленность.

1. Устранение болевого синдрома, уменьшение чувства тревоги, профилактика развития кардиогенного шока и облегчение дилатации легочных и периферических сосудов:

а) наркотические средства – морфин в/в по 2–5 мг через каждые 10–25 мин до купирования отека легких (осторожно применять у больных с хронической легочной недостаточностью, а также при дыхательном или метаболическом ацидозе), при появлении признаков угнетения дыхательного центра ввести в/в антагонист опиатов налоксон в дозе 0,4–0,8 мг;

б) глюкокортикоиды (обладают также бронхорасширяющим и антиаллергическим действием) – преднизолон в/в 20–100 мг в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы, гидрокортизон и др.

2. Снижение гидростатического давления в легочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу:

а) наркотические анальгетики и нейролеп тики – морфин в/в, фентанил – 1–2 мл 0,005 % раствора в/в или в/м; галоперидол – 1–2 мл 0,5 % раствора в/в в комбинации с морфином и антигистаминными средствами; нейролептик дроперидол – 2–4 мл 0,25 % раствора также в комбинации с морфином и с антигистаминными препаратами (димедрол, фенкарол, супрастин и др.); комбинированный препарат таламонал – в 1 мл содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила (синтетический наркотический анальгетик);

б) вазодилататоры:

- с преимущественно венодилатирующим эффектом (с осторожностью)

нитроглицерин (в дозе 0,4–0,6 мг повторно через каждые 5–10 мин); в/в введение в тяжелых случаях при отсутствии гипотонии (систолическое АД должно быть выше 90–95 мм рт. ст.), начиная инфузию со скорости 0,3–0,5 мкг/кг/мин;

- дилататор артериолярного и венозного действия

нитропруссид натрия в/в, начиная инфузию со скорости 0,1 мкг/кг/мин – больным, рефрактерным к нитроглицерину, имеющим стеноз митрального клапана, или регургитацию аортального клапана, или выраженную системную гипертонию (снижают давление наполнения ЛЖ до уровня, при котором АД и сердечный выброс оптимальны, что соответствует давлению заклинивания легочной артерии в пределах 15–18 мм рт. ст., но не ниже);

изосорбида динитрат в большой дозе (3 мг) в виде повторных болюсов в/в после внутривенного введения малой дозы фуросемида (40 мг) является более безопасным и эффективным способом лечения тяжелого отека легких по сравнению с внутривенным введением большой дозы фуросемида (80 мг) с малой дозой изосорбида динитрата (1 мг/ч), а также в отношении уменьшения необходимости проведения механической вентиляции легких (соответственно 13 против 40 %; р=0,0041) и частоты развития ОИМ (соответственно 17 против 37 %; р=0,047) (Cotter G. и др., 1998);

в) ганглиоблокаторы (сейчас используют редко) – в/в пентамин и др.;

г) при отсутствии лекарственных средств можно сделать венозное кровопускание – 250–500 мл.

3. Уменьшение объема циркулирующей крови и дегидратация легких:

а) петлевые диуретики (противопоказаны при гиповолемии, анемии, при резком снижении клубочковой фильтрации) – фуросемид (лазикс) в/в 20–40 мг в течение нескольких минут, затем дозу можно увеличивать максимально до 200 мг; препарат оказывает мощный венодилатирующий эффект и уменьшает застой в легких в течение нескольких минут после начала в/в введения еще до наступления диуретического эффекта;

б) при резистентности к фуросемиду (редко) назначают осмотические диуретики – в/в мочевина 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в минимальном количестве жидкости;

в) наложение резиновых жгутов или манжеток от сфигмоманометра на три конечности так, чтобы они ограничивали венозный возврат крови, но не препятствовали артериальному кровотоку (давление в манжетке должно быть выше диастолического АД, но ниже систолического); через каждые 15–20 мин последовательно один из жгутов следует переместить на свободную конечность.

4. Усиление сократимости миокарда:

а) препараты с положительным инотропным действием – добутамин, допамин (при признаках сниженной перфузии почек вводят в/в со скоростью 2,5–5 мкг/кг/мин; при выраженном застое в малом круге в/в со скоростью 2,5 мкг/кг/мин; скорость можно постепенно увеличивать с интервалом в 5–10 мин максимально до 10 мкг/кг/мин);

б) при отсутствии ОИМ после прекращения отека легких можно с осторожностью провести быструю дигитализацию ( в/в медленное введение 0,5 мг дигоксина в течение свыше 30 мин с последующим переходом на прием дигоксина внутрь – общая доза за 24 ч должна составлять 1 мг); далее продолжать лечение фуросемидом и ИФКА.

5. Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-основного равновесия:

а) терапия кислородом через носовые канюли или маску; при отсутствии эффекта – даже 100 % кислорода под высоким давлением через маску и при сопутствующей гиперкапнии показано проведение искусственной вентиляции легких;

б) восстановление нормальной проходимости дыхательных путей с помощью аспирации пены из верхних дыхательных путей и пеногасителей – ингаляция этилового спирта (30–40 % раствор) через маску больными, находящимися в коматозном состоянии, либо 70 % раствор через катетер больным с сохраненным сознанием;

в) при ацидозе – введение ощелачивающих растворов – натрия гидрокарбоната в/в 3–5 % раствор по 50–100 мл либо при остро развившемся ацидозе 8,4 % раствор по 50–100 мл.

6. Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции:

а) лучше всего с помощью усиления диуреза или снижения нагрузки на сердце;

б) при отсутствии ОИМ бронхолитические средства – эуфиллин в/в по 10–20 мл 2,4 % раствора, разведенного в 10–20 мл 20–40 % раствора глюкозы, вводить медленно в течение 4–5 мин, или в/в капельно при разведении в 500 мл 5 % раствора глюкозы (введение в течение 2–2,5 ч), или в/в этот же раствор сначала в дозе 6 мг/кг в течение более 30 мин с последующей скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем за уровнем калия в крови, за состоянием дыхания и при ЭКГ-контроле в связи с риском проаритмического эффекта;

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 401 | Нарушение авторских прав