АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XIV. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что и при острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляется в основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации и выраженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение и лечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. В период предопера­ционной подготовки должны быть использованы все средства, способствующие устранению задержки гноя в полости, очищению стенок эмпиемы и уменьшению размеров остаточной плевральной полости.

Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стойкой остаточной плевральной полости.

Декортикация легкого при хронической эмпиеме по сравнению с острой значительно затруднена в связи с плотными сращениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой и имеет успех на I стадии заболевания. После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия.

При наличии гнойно-деструктивных очагов в легком (абсцесс, бронхоэктазии, множественные бронхиальные свищи) плеврэктомия сочетается с частичной резекцией легкого. Необходимость одновременной резекции легкого планируется еще до операции на основании рентгенографических и бронхографических исследований, а объем резекции окончательно определяется после визуального и пальпаторного исследования легкого во время вмешательства.

У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной полости эффективная санация и ликвидация полости возможны только после удаления этих очагов инфекции.

При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходят необратимые изменения в коллабированных отделах легкого (карнификация), и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой. В некоторых случаях для качественной предоперационной санации полости прибегают к формированию широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребра или к внутригрудной фасции (Clagett и Geraci, 1963).

Экстраплевральная торакопластика (J. Estlander, 1879), предусматривающая резекцию ребер над полостью эмпиемы, в настоящее время практически не применяется из-за недостаточной эффективности, так как при этом не иссекаются париетальная и висцеральная шварты и после операции, как правило, сохраняется щелевидная гнойная полость.

Рис.1 ТОРАКОПЛАСТИКА ПО SCHÄDE: А – линия кожного разреза намечена пунктиром; Б – кожно-мышечный лоскут отпрепарирован и отвернут кверху; В – остаточная полость эмпиемы широко открыта; реберноплевральный лоскут иссекается.

Интраплевральная торакопластика (Schäde, 1890) предусматривает резекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами, сосудами и нервами (рис.1). Техника операции состоит в том, что разрезом от края большой грудной мышцы на уровне IV ребра вниз до X ребра, затем по ходу X ребра до лопаточной линии и, поворачивая кверху, рассекают все мягкие ткани по внутреннему краю лопатки; огромный кожно-мышечный лоскут отпрепаровывают и отворачивают кверху. Обнаженные ребра вместе с тканями межреберных промежутков и париетальной швартой иссекают единым блоком. После тщательного гемостаза кожно-мышечный лоскут помещают на свое место, фиксируя отдельными швами к висцеральной шварте, особенно в зоне бронхиального свища. Под лоскут подводят несколько дренажей, и рану послойно ушивают с наложением давящей повязки с пелотом.

Эта операция позволяет успешно ликвидировать полость даже при запущенной хронической эмпиеме, однако высокая летальность (20–50 %), чрезвычайная травматичность и неизбежная инвалидизация больных из-за резкой деформации скелета значительно сократили показания к этому вмешательству. Для уменьшения травматичности операцию расчленяют на несколько этапов, выполняемых через 1–2 месяца.

а) б)

в)

Рис.2. ЛЕСТНИЧНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА ПО Б.Э.ЛИНБЕРГУ: а) ребра резецированы, пересечение межреберий при глубокой полости эмпиемы; б) тампонада полости эмпиемы через прорези по ходу ребер; в) закрытие раны.

Лестничная торакопластика по Heller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945) является одной из разновидностей интраплевральной торакопластики (рис.2). При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро над полостью эмпиемы. Через ложе резецированного ребра вскрывают полость. Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за край полости на 2–3 см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскабливают внутреннюю стенку эмпиемного мешка. Образовавшиеся «перекладины» тканей межреберных промежутков при глубокой полости (свыше 3 см) рассекают поочередно: одну спереди, другую сзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры. После тщательного гемостаза в каждый разрез рыхло вводят тампон, не подводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фиксируют швами и накладывают давящую повязку.

Методы мышечной пластики полости эмпиемы предложены F. Konig (1878) для ликвидации верхушечной остаточной полости и А.А. Абражановым (1899) для закрытия легочно-плеврального свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже – ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Сущность операции заключается в выкраивании мышечного лоскута на ножке соответственно кровоснабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мышечной ткани.

Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичным ушиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости.

Большинство костно-пластических операций на грудной стенке ведут к резкой деформацией грудной клетки, снижению функции плечевого пояса и нарастающим необратимым функциональным расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 912 | Нарушение авторских прав