АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение внутренних бронхиальных свищей

Консервативное лечение внутренних бронхиальных свищей начинается, как правило, с мероприятий, которые преследуют две основные задачи: санацию полостей, очагов гнойного процесса и ликвидацию свищей, патологических полостей. Вопрос о ликвидации стойких внутренних бронхиальных свищей должен решаться только после тщательной санации полости и основного очага гнойного процесса.

Среди эндоскопических мероприятий, применяемых для ликвидации внутренних бронхиальных свищей (особенно при несостоятельности или свище культи бронха после операций на легких), различают: удаление лигатур из культи бронха, так как они при развившемся бронхиальном свище поддерживают хроническое воспаление в стенке бронха; прижигание слизистой оболочки культи бронха в области свищевого отверстия химическими препаратами, разрушающими эпителиальную выстилку свища и стимулирующими рост грануляционной ткани; эндобронхиальное закрытие дефекта культи бронха с помощью цианакрилатного клея и биологических пластических материалов.

Оперативное лечение внутренних бронхиальных свищей включает в себя и ликвидацию остаточной плевральной полости.

При небольших бронхоплевральных свищах, удовлетворительном состоянии легочной ткани, не очень плотных фибринных напластованиях на висцеральной плевре, хорошо санированной полости операцией выбора является декортикация легкого с ушиванием и инвагинацией бронхиального свища. Если же декортикация невозможна, выполняется торакопластика, нередко в сочетании с одним из методов мышечной пластики бронхиального свища. Наличие бронхиального свища и выраженного гнойно-деструктивного процесса в легком по типу хронических абсцессов, бронхоэктазий является показанием к резекции доли или всего легкого.

Наиболее сложная задача стоит при лечении больных со свищом культи бронха после пневмонэктомии. При первичной несостоятельности культи в первые 1–2 дня (до развития эмпиемы) выполняются реторакотомия и повторное ушивание культи главного бронха с обязательной тщательной плевризацией ее. При длинной культе целесообразно произвести ее реампутацию.

Если же диагностирована вторичная несостоятельность культи главного бронха, ушивание ее и тем более операции на трахее в условиях острой эмпиемы плевры бесперспективны. В таких случаях необходимо срочное дренирование плевральной полости для обеспечения оттока экссудата (гноя) и предупреждения аспирации его в бронхи другого легкого. Оперативное закрытие свища культи главного бронха предпринимается только после тщательной санации полости эмпиемы и значительного улучшения состояния больного.

Известны три группы оперативных вмешательств на главных бронхах при бронхиальных свищах после пневмонэктомии:

1) операции на культе бронха через полость эмпиемы – реампутация и ушивание культи главного бронха в сочетании с 7–10-реберной торакопластикой.

а) б)

Рис. 4. Транстернальная трансперикардиальная окклюзия бронха: а) продольное рассечение грудины; б) выделение культи главного бронха через переднее средостение после отведения в сторону дуги аорты и верхней полой вены.

2) операции на главных бронхах через средостение – трансстернальная трансперикардиальная окклюзия бронха (вскрывают перикард, выделяют и перевязывают культю легочной артерии, а после этого тупым и острым путем выделяют основание культи главного бронха и ушивают его аппаратом УО или УКБ; ушитую культю бронха отсекают от трахеи, дефект в трахее ушивают, затем дренируют средостение двумя дренажами: от бифуркации трахеи через полость перикарда и через отдельный прокол около мечевидного отростка);

в) г)

Рис. 4. (продолжение): последовательные этапы пересечения главного бронха и ушивания дистального и проксимального концов его.

3) операции из контралатерального доступа со стороны другой плевральной полости – выделение и ушивание аппаратом основания культи, отсечение ушитой культи от трахеи и ушивании отверстия в периферическом отделе культи; линию швов на трахее плевризируют.

При бронхоорганных свищах патологический процесс в легком поддерживается и нарастает из-за попадания содержимого желудочно-кишечного тракта или желчных путей в бронхиальное дерево. Поэтому при длительном существовании бронхоорганных свищей производится не только разъединение свища, но и резекция части легкого вплоть до пневмонэктомии.

При пищеводно-респираторных свищах в процессе предоперационной подготовки с целью профилактики заброса пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и для ликвидации острых воспалительных явлений в легочной паренхиме применяют паллиативную операцию – наложение гастростомы с перевязкой абдоминального отдела пищевода.

ВОПРОСЫ.

1) Что такое бронхиальный свищ?

2) Какие существуют виды бронхиальных свищей в зависимости от этиологии?

3) Какие существуют виды наружных бронхиальных свищей?

4) Какие существуют виды внутренних бронхиальных свищей?

5) Какие факторы играют важную роль в патогенезе бронхиальных свищей?

6) Какие жалобы предъявляет больной при наружных бронхиальных свищах?

7) Что позволяет выяснить фистулография при бронхиальных свищах?

8) Какие контрастные исследования используют для проведения фистулографии?

9) Какие особенности имеет клиническая картина бронхоорганных свищей?

10) Какие существуют способы консервативного лече­ния наружных бронхиальных свищей?

11) Какие существуют способы оперативного закрытия наружных бронхиальных свищей?

12) Какие существуют способы оперативного закрытия внутренних бронхиальных свищей?

13) Какие оперативные вмешательства выполняют на главных бронхах при бронхиальных свищах после пневмонэктомии?

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 788 | Нарушение авторских прав