АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Закрытая травма груди с повреждением внутренних органов

1. Повреждение легкого возникает чаще всего из-за ранения его острыми отломками сломанных ребер.

Патофизиологические изменения при закрытой травме груди и плевральной полости связаны с излитием в нее крови и проникновения воздуха.

По величине гемотораксы подразделяют на три группы: малые – с уровнем скопившейся крови до нижнего угла лопатки (жидкость находится в синусах), средние – достигающие середины лопатки, большие - подымающиеся выше середины лопатки (П.А. Куприянов, 1958). Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход ранения.

Темпы нарастания гемоторакса зависят в первую очередь от источника кровотечения. Особенно обильны кровотечения при ранениях крупных сосудов средостения. У больных, которых мы наблюдали, источниками кровотечения чаще всего были межреберные сосуды (39,3%) и сосуды легких (34,5%), реже – сердца (11%), подключичные сосуды и аорта (2,8%), внутренняя грудная артерия (3,4%). У 9% больных источник кровотечения достоверно установлен не был.

Главнейшие нарушения, связанные с гемотораксом, в основном те же, что и при пневмотораксе (смещение средостения, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, шок и т.д.). Но их отягощают явления, обусловленные развитием гиповолемии и анемии, в отдельных случаях играющие решающую роль в судьбе больного. Следует отметить, что более опасны в смысле воздействия на сердечно-сосудистую систему правосторонние гемотораксы, так как при них оказывается промедление с оказанием срочной помощи.

Излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертывается, а затем вследствие фибринолиза становится жидкой. При большом гемотораксе часто образуются сгустки (свернувшийся гемоторакс), которые препятствуют расправлению легкого и нагнаиваются.

Пневмоторакс: при закрытых травмах)переломах ребер) груди воздух попадает в плевральную полость или из поврежденных при чресплевральных разрывов легких или из просвета надорванных или оторванных внелегочных сегментах крупных бронхов – у больных развивается закрытый пневмотракс – воздух из-за разрыва легочной ткани, проникая в плевральную полость, воздействует на обширные рецепторные зоны плевры и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. В связи с этим нарушается тесное соприкосновение для плевральных листков, легкое перестает следовать за грудной клеткой и в силу своей эластичности сжимается. Воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в грудной полости и внутри легкого. Коллапс легко приводит к значительному уменьшению и дыхательной поверхности легких, а, следовательно, их жизненной емкости.

Иногда при лоскутной ране легко или одновременно при повреждении достаточно крупного бронха возникает внутренний клапанный пневмоторакс. В таких случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь его для выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым легочным лоскутом. Каждый последующий вдох увеличивает количество воздуха в плевральной полости, а следовательно, и давление в ней. Возникает грозная картина прогрессирующего напряженного пневмоторакса, когда легкое на стороне ранения предельно сжато, средостение смещено, диафрагма вдавлена в брюшную полость и межреберные промежутки предельно расширены и выпячены. Такого больного спасает торакоцентез или срочная торакотомия.

Одним из довольно частых проявлений пневмоторакса является образование подкожной эмфиземы. Находящийся в плевральной полости воздух проникает через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку и распространяется по ней на грудную клетку, шею, лицо. Особенно способствуют этому процессу те условия, которые возникают при клапанном пневмотораксе.

Наиболее опасен переход эмфиземы на средостение. По его рыхлой клетчатке воздух распространяется очень быстро и может вызвать значительное сдавление сердца, вплоть до экстракорпоральной тампонады. Продвижение эмфиземы вверх, на шею иногда ведет к сдавлению трахеи.

Экстраперикардиальная тампонада сердца ведет к застою, сдавлению верхних и нижних полых вен, а также правого предсердия. Сдавление легочных вен ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу – к уменьшению наполнения и легочных артерий. Все это приводит к одышке, а уменьшение объема грудной полости в связи с расширением средостения увеличивает дыхательную недостаточность.

Закрытая травма груди приводит не только к респираторным, но и циркуляторным расстройствам. Скопление в плевральных полостях воздуха и крови оказывает сильное давление на сердце и сосуды, а не меньшее, чем сдавление сердца и сосудов при нарушениях циркуляторного характера, имеют смещения сердца и перегибы крупных сосудов. Все эти сердечно-сосудистые нарушения в конечном счете создают условия для возникновения острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, у больных с травмой груди в конечном итоге возникает 3 вида нарушений: 1) гипоксия, 2) гиперкапния, 3) травматический шок.

2. Контузия легких – патологоанатомическая картина характеризуется кровоизлиянием в паренхиму легких размером от мелкоочаговых до сплошных – нет типичных симптомов, рентгенологически – пятнистые затемнения самой разнообразной формы.

Главными задачами в лечении – профилактика легочных осложнений – ателектазов, отека, пневмоний.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 773 | Нарушение авторских прав