АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика и лечение повреждений груди

При поступлении раненого в грудь должен всегда решаться основной вопрос: имеется проникающее или непроникающее ранение, от этого зависит выбор лечебной тактики.

Признаками проникающего ранения груди являются: бледность или синюшность лица, одышка, набухание подкожных вен шеи, чувство стеснения в груди, частое поверхностное дыхание, кашель, кровохарканье (пенистая кровь), гемопневмоторакс, подкожная эмфизема. Пульс учащен, артериальное давление сначала повышено, затем наблюдается его снижение.

Диагноз открытого пнеавомотракса не представляет трудностей; для него характерны: зияющая рана грудной стенки, выделение пенистой крови, характерный свистящий звук, сопровождающий засасывание воздуха в плевральную полость.

Диагноз закрытого пневмоторакса труднее. В этом случае наблюдается коробочный перкуторный звук, подкожная эмфизема (часто), ослабленное дыхание с амфорическим или бронхиальным оттенком.Очень важны рентгенологические признаки гемопневмоторакса и данные плевральной пункции. Основным диагностическим признаком клапанного пневмоторакса является нарастающая подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Диагностика гемоторакса основывается на следующих признаках: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, анемия (скрытое кровотечение), учащение пульса, затемнение и наличие горизонтального уровня при рентгенологическом исследовании. Наиболее доказательные данные в этих случаях – наличие крови при плевральной пункции.

Для плевральной пункции, как диагностической, так и лечебной, необходима простая система: толстая игла, соединительная резиновая трубка с переходной канюлей для шприца, шприц и кровоостанавливающий зажим, Пунктировать плевральную полость иглой без надетой на ее основание резиновой трубки н е л ь з я, так как в момент снятия шприца через иглу в плевральную полость устремится воздух.

Лечение. Лечебные мероприятия при повреждениях груди должны начинаться с оказания п е р в о й п о м о щ и. Задачей первой помощи является устранение угрожающих жизни открытого пневмоторакса и наружного кровотечения, а также приведение больного в состояние, допускающее транспортировку. Очень важным элементом первой помощи является наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди. С помощью такой повязки осуществляется герметизация грудной полости. Она состоит из нескольких марлевых подушечек индивидуального перевязочного пакета, покрытых сверху прорезиненной оболочкой того же пакета. Повязку туго фиксируют к грудной клетке бинтами или липким пластырем. Допустимо использование для этой цели заранее приготовленных ватно-марлевых повязок, клеенки, полиэтиленовой пленки.

Лечение открытого пневмоторакса в военно-полевых условиях: открытый пневмоторакс должен быть немедленно ликвидирован путем его ушивания. Без этого мероприятия раненый не может быть эвакуирован, ибо может наступить тяжелый плевропульмональный шок и гибель раненого. Ушивание открытого пневмоторакса является основным противошоковым мероприятием.

Операция при открытом пневмотораксе сводится к следующему: после хирургической обработки раны грудной стенки (рассечение и иссечение краев раны, скусывание острых отломков ребер, удаление видимых инородных тел) мышечные края раны ушиваются двухэтажным швом. При этом не следует стремиться к обязательному захватыванию в шов краев париетальной плевры. Кожу не зашивают во избежание образования подкожной эмфиземы или нагноения раны. Ушивание открытого пневмоторакса осложняется при наличии большого дефекта грудной стенки и при переломах ребер. В этих случаях для того, чтобы стянуть до соприкосновения мышечные края раны без натяжения, следует произвести поднадкостничную резекцию реберных концов на протяжении 10-12 см или даже резекцию неповрежденного ребра. Обязательно введение в плевральную полость дренажа с клапаном на дистальном его конце, который опускают в банку под слой жидкости (подводный дренаж).

При закрытом пневмотораксе, если он небольшой, но и не нарастает, а также при отсутствии подкожной эмфиземы и общем хорошем состоянии раненого никакого специального вмешательства не требуется, так как воздух быстро самостоятельно рассасывается. При более значительном закрытом пневмотораксе показана плевральная пункция и отсасывание воздуха. При напряженном или клапанном пневмотораксе необходимо постоянное дренирование плевральной полости с помощью подводного дренажа или отсоса, соединенного с резиновой трубкой, введенной в плевральную полость.

Техника введения дренажа в плевральную полость заключается в следующем. В седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии под местной анестезией делают небольшой разрез кожи и фасции. Толстый троакар проводят через межреберье в плевральную полость, удаляют стилет, а через трубку троакара вводят резиновый дренажи затем осторожно извлекают троакар. Свободный конец резиновой трубки, снабженный клапаном, изготовленным из пальца резиновой перчатки с разрезом на конце, погружают в сосуд с водой. Резиновую трубку одним швом фиксируют к коже.

Лечение гемоторакса состоит в его ликвидации, причем по возможности раньше, как только он установлен. С этой целью ежедневно производят плевральные пункции и отсасывание содержимого плевры с последующим введением в плевральную полость антибиотиков. Однократной пункцией ликвидировать гемоторакс обычно не удается, так как оставшаяся кровь раздражает плевру, в связи с чем происходит накапливание серозного экссудата. Поэтому нужны повторные пункции до полного расправления легкого. Большую опасность представляет так называемый свернувшийся гемоторакс. Он, как правило, нагнаивается, приводя к эмпиеме плевры. При образовании свернувшегося гемоторакса необходима торакотомия, а если он развился после торакальной операции – реторакотомия. При подкожной эмфиземе специальных лечебных мероприятий не требуется, и лишь при ее нарастании на коже делают насечки (для выделения воздуха) или вводят под кожу несколько толстых игл типа Дюфо. При эмфиземе средостения производят верхнюю медиастинотомию путем разреза кожи в области яремной ямки длиной 2 – 2,5 см, через который пальцем тупо расслаивают клетчатку средостения и для дренирования вводят резиновые трубочки.

Лечебные мероприятия при плевропульмональном шоке состоят в введении пантопона, промедола, производстве шейной ваго-сипатической блокады по А.В.Вишневскому, оксигенотерапии, внутривенном введении противошоковых жидкостей и кровезаменителей, сердечно-сосудистых средств.

Современная хирургическая тактика при проникающих ранениях груди в мирное время не носит действенного характера, она является четкой и определенной. Сегодня можно с уверенностью сказать: любое проникающее ранение груди мирного времени требует срочной торакотомии, ревизии грудной полости, устранения всех повреждений, радикальной остановки кровотечения.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав