АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

D. Лечение субклинического гипотиреоза

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16

Если при СГ принято решение о назначении заместительной терапии, методом выбора является ежедневный пероральный прием L-T4. Доказательная база, поддерживающая назначение при СГ L-T3 или комбинации L-T4 + L-T3, отсутствует.

Уровень 1S

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17

Пациентам без сердечно-сосудистой патологии L-T4 с учетом массы тела назначается в дозе около 1,5 мкг/кг вдень (около 75—100 мкг/сут для женщин и около 100—125 мкг/сут для мужчин).

Уровень 1S

Комментарий. Если обратиться к опросам врачей, которые приходится проводить на многих семинарах, то в типичном случае СГ большинство назначит 25 мкг L-T4, некоторые 12,5 мкг, некоторые 50 мкг и почти никогда 75 мкг и выше. Это как раз и является причиной того, что большая часть наших пациентов с СГ никак не реагируют на заместительную терапию. Если следовать концепции пробного 3-месячного лечения СГ, которая предлагается этими рекомендациями, то назначать 25 мкг можно вообще не пробовать — заведомо обреченный на неудачу подход, пациент ничего не почувствует, липидный спектр не изменится и никакого влияния на сердечно-сосудистый риск не произойдет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18

Для пациентов с сердечно-сосудистой патологией или пациентов старческого возраста терапия начинается с небольших доз L-T4 — 25 или 50 мкг в день. Эта доза должна повышаться на 25 мкг каждые 14—21 день до достижения полной заместительной.

Уровень 3S

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19

L-T4 необходимо принимать натощак, либо утром сразу после просыпания за час до еды, либо перед сном спустя два и более часа после последнего приема пищи. Необходимо избегать препаратов, нарушающих абсорбцию L-T4 (препараты кальция, соли железа, ингибиторы протонной помпы и др.), либо их прием переносится на 4 часа после приема L-T4.

Уровень 2S

Комментарий. То, что L-T4 еще лучше принимать не за 30 минут, а за час до завтрака, действительно показано в одном исследовании. Но понятно, что на практике почти нереально, чтобы пациент, скажем, в будний день целый час не завтракал после приема L-T4. В отношении приема L-T4 на ночь — действительно это не менее эффективно (а по некоторым данным, еще более эффективно), чем принимать его утром, но при условии пустого желудка. Но последнее условие (когда ко времени сна проходит более 2 часов после еды) для большинства пациентов не подходит.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20

Уровень ТТГ необходимо проконтролировать через 2 мес после начала терапии L-T4 и произвести при необходимости коррекцию дозы. Для большинства взрослых пациентов целью лечения является стойкое поддержание уровня ТТГ в нижней половине референсного диапазона (0,4—2,5 мЕд/л).

Уровень 2W

Комментарий. Пожалуй, впервые, если не брать рекомендации для беременных, низконормальный ТТГ рекомендуется как целевой, хотя эта рекомендация и слаба. Последние американские рекомендации по гипотиреозу, базируясь на доказательности, считают, что “в общепринятом референсном диапазоне для ТТГ нет оснований выделять” какие-то подразделы. Рассуждая чисто практически, представим, что перед нами пациент с ТТГ 6,0 мЕд/л. Если мы ему назначим рекомендованную выше дозу L-T4 в 1,5 мкг/кг массы тела в день, то ТТГ почти наверняка станет низконормальным. А как указывалось выше, если мы вообще хотим добиться какого-то эффекта от терапии L-Т, при СГ, что получается далеко не всегда, — доза L-T4 должна быть адекватной, а не “гомеопатической”.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21

У пациентов старческого возраста заместительная терапия при СГ должна быть индивидуальна, назначаться постепенно и особо внимательно контролироваться.

Уровень 2S

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22

У пациентов пожилого возраста (старше 70—75 лет) допустимы более высокие целевые показатели уровня ТТГ (около 1—5 мЕд/л).

Уровень 3W

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23

У пациентов с легким СГ (ТТГ менее 10 мЕд/л), которым L-T4 назначен в связи с симптомами, сходными с гипотиреоидными, спустя 3—4 мес после достижения целевого уровня ТТГ необходима оценка ответа на проводимую терапию. При сохранении на этом фоне исходной симптоматики L-Т в большинстве случаев должен быть отменен.

Уровень 3W

E. Наблюдение пациентов, которым не назначена заместительная терапия

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24

Если у пациентов с СГ, которым не назначена терапия L-T4, произошла спонтанная нормализация исходно повышенного уровня ТТГ, то при отсутствии носительства антител к ЩЖ или зоба в дальнейшем обследовании и повторении определения уровня ТТГ необходимости нет.

Уровень 2S

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25

У пациентов со стойко сохраняющимся СГ, которым принято решение не назначать L-T4, функцию ЩЖ целесообразно оценивать каждые полгода на протяжении первых двух лет, а в дальнейшем ежегодно.

Уровень 2W

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 858 | Нарушение авторских прав