АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В. Кому показана заместительная терапия среди относительно молодых взрослых (моложе 65—70 лет)

A. Диагностика субклинического гипотиреоза

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Следует выделять две стадии СГ в соответствии с уровнем ТТГ: легкое повышение ТТГ (4,0—10,0 мЕд/л) и более выраженное повышение ТТГ (более 10,0 мЕд/л).

Уровень 2S

Комментарий. Это подразделение базируется на том, что необходимость лечения СГ при уровне ТТГ более 10,0 мЕд/л имеет достаточно доказательств (рис.). Этой точкой разделения оперирует большинство исследований, в которых изучали неблагоприятное влияние СГ на различные органы и системы и эффекты заместительной терапии L-T4.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном св.Т4 необходимо провести повторное определение ТТГ, св.Т4 и антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) предпочтительно через 2—3 мес.

Уровень 2S

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

У лиц с циркулирующими антителами к ТПО или тиреоглобулину и/или с гипоэхогенными или негомогенными изменениями ЩЖ, выявленными при УЗИ, рекомендуется определение уровня ТТГ.

Уровень 2S

В. Кому показана заместительная терапия среди относительно молодых взрослых (моложе 65—70 лет)

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

У лиц молодого возраста (моложе 65 лет, ТТГ < 10 мЕд/л) с симптомами, предположительно связанными с гипотиреозом, может быть назначена пробная терапия L-T4.

Уровень 2W

Комментарий. Очевидно, что разделение по возрасту до и после 65 лет условно, рекомендация достаточно слабая. Почему-то именно 65 лет в качестве точки разделения фигурируют во многих медицинских рекомендациях. Сама по себе “пробная терапия” — тоже достаточно эмпирическое понятие, то есть такой подход не имеет никаких научных оснований и базируется только на опыте и предпочтениях отдельных авторов (я бы поставил уровень 3). С другой стороны, такой подход достаточно прагматичен и клиничен. По сути он экспериментально выясняет, связаны те или иные симптомы и изменения с СГ или они обусловлены другой проблемой. Если СГ ни при чем, зачем тогда продолжать лечение, не показавшее на высоком уровне доказательности позитивного влияния на отдаленные исходы (смертность и т.п.)?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Доказательная база в отношении улучшения психического состояния у относительно молодых пациентов с СГ на фоне терапии L-T4 ограничена.

Уровень 3W

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Пациентам с СГ в результате гемитиреоидэктомии рекомендуется назначение L-T4 с целью нормализации уровня ТТГ.

Уровень 2S

Комментарий. Эта рекомендация базируется преимущественно на данных о том, что у лиц с повышенным ТТГ увеличен риск развития рака ЩЖ. Это показано в исследованиях, куда вошли десятки тысяч людей, и риск этот, в общем, повышен весьма умеренно. Экстраполировать эти данные на отдельных пациентов скорее не стоит. Здесь исходят из того, что гемитиреоидэктомия выполняется (в нашем случае должна выполняться) либо при подозрении на опухоль (фолликулярная неоплазия), либо уже по поводу микрокарциномы ЩЖ. В этих случаях риск развития (прогрессирования) рака ЩЖ в тиреоидном остатке на фоне повышенного ТТГ увеличен. Замечу, что рекомендация достаточно строгая. Но речь в таких случаях идет не о супрессивной, а о заместительной терапии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

Пациентам со стойким СГ в сочетании с диффузным или узловым зобом рекомендуется назначение L-T4 с целью нормализации уровня ТТГ.

Уровень 2W

Комментарий. Здесь можно много о чем порассуждать. Во-первых, надо ли в рутине проводить УЗИ всем пациентам с СГ? Такой рекомендации мы нигде не находим — существует только обратная: определите ТТГ, если есть УЗ-признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Другими словами, искать активно узлы у пациентов с СГ не следует. Более того, на мой взгляд, это даже “небезопасно”. Дело в том, что СГ, как правило, связан с АИТ, а при пункции ЩЖ на его фоне повышена вероятность ложноположительного установления цитологического диагноза фолликулярной неоплазии, что в свою очередь может привести к необоснованной операции. Сам по себе диффузный зоб встречается при СГ чаще у детей, чем у взрослых, при этом зоб зобу рознь (20 или 120 мл). Тем не менее в общей формулировке эта рекомендация уже достаточно устоявшаяся, хоть и не отличается силой.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

Отсутствуют данные о том, что терапия L-T4 приводит к снижению веса у лиц с ожирением и уровнем ТТГ менее 10 мЕд/л при нормальном уровне св.Т4.

Уровень 3S

Комментарий. Зато, если СГ выявляется у пациента с ожирением, он-то уж никогда не будет сомневаться в том, что все проблемы связаны с “гормональным фоном” и “щитовидкой”.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа уровень ТТГ рекомендуется определять ежегодно.

Уровень 3S

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10

У пациентов со 2 типом сахарного диабета уровень ТТГ и св.Т4 рекомендуется определять при необъяснимых изменениях показателей гликемического контроля.

Уровень 3W

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11

Терапия L-T4 у пациентов с СГ может снизить уровень как общего холестерина, так и холестерина липопротеинов низкой плотности, но нормализация этих показателей на этом фоне происходит редко.

Уровень 2S

Комментарий. Другими словами, выраженная дислипидемия весьма редко бывает вызвана СГ. Позитивная динамика показателей липидного спектра показана на больших группах пациентов, но если перейти на индивидуальный уровень, шансов купирования дислипидемии достаточно мало — можно ожидать только умеренных позитивных сдвигов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12

Эффект терапии L-T4 на показатели липидного спектра более выражен у пациентов с исходным ТТГ более 10 мЕд/л.

Уровень 1S

Комментарий. Именно этой точкой разделения оперируют большинство исследований, поэтому она так растиражирована всеми рекомендациями. Можно порассуждать на тему, так ли уж будет отличаться 9,5 и 10,0 мЕд/л... Очевидно, что в медицине и биологии нет “магических цифр”, подобно слесарному делу: они почти всегда несколько условны и выбираются для удобства, как 10 в данном случае.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13

Молодым пациентам (моложе 65 лет) с СГ заместительная терапия L-T4 при уровне ТТГ более 10 мЕд/л рекомендуется и при отсутствии каких-либо симптомов.

Уровень 2S

Комментарий. Там, где появляется “более 10 мЕд/л”, рекомендация приобретает строгость.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав