АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Методическая разработка

Составлена доц. О.Д. Соколовым

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой

проф.___________ В.В.СТЕПУЛА

«______»________________2000 г.

г. Одесса,

2001 г.

Лекция «Рак щитовидной железы» 2 часа

1. Актуальность темы

Заболеваемость раком щитовидной железы на Украине за последнее десятилетие увеличилась в 3 раза. Так, в конце 7- - ых, вначале 80 – ых, до Чернобыльской катастрофы в Украине она составляла 1, 0 – 1, 5 на 100000 населения; за 10 лет она выросла. И в 1994 году дошла до 3, 2 а в Киевской области до:,? На 100 000 населения. В связи с этим эта тема чрезвычайно актуальна в профессиональной подготовке студентов.

2. Цели лекции

учебные:

а. Познакомить студентов с этиологией рака щитовидной железы, факторами, влияющими на заболеваемость, классификациями клиникой и диагностикой, а также методами лечения

б. Показать необходимомсть в профилактике возникновения рака щитовидной железы.

воспитательные

а. Показать роль отечественных ученых в изучени этого заболевания

б. Показать зависимость прогноза, распространненности процесса и гистологической формы опуходли, а также от ранней диагностики заболевания.

План и организационные структуры лекции

Содержание лекционного материала.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Рак щитовидной железы составляет 1% от всех злокачественных новообразований. Заболеваемость раком щитовидной железы за последнее десятилетие увеличилась и составляет 3.9 – 6 на 100000 населения. Так, в конце 70-х, начале 80-х годов, до Чернобыльской катастрофы на Украине она составляла 1.0 – 1.5 на 100000 населения; за 10 лет она возросла в три раза, и в 1994 году дошла до 3.2. Особенно высокий показатель в Киевской области – 6.7 на 100000 населения. Женщины болеют раком щитовидной железы в 2-3 раза чаще мужчин. Риск заболеть увеличивается после 30 лет, однако это заболевание нередко встречается в более молодом, юношеском и детском возрасте.

Этиология.

В возникновении рака щитовидной железы играют роль 2 фактора: влияние внешних вредных агентов и местные пролиферативные процессы.

Из внешних вредных агентов важное значение имеет действие ионизирующей радиации. Это подтверждается более частым возникновением рака щитовидной железы среди лиц, получавших лучевое лечение на область головы, шеи и верхних отделов грудной клетки, особенно в детском возрасте. У облученных японцев рак щитовидной железы регистрируется в 5 раз чаще, чем среди не облученных. Особую роль играет действие радиоактивного иода, который накапливается в щитовидной железе. Выбросом радиоактивного иода при чернобыльской аварии объясняется быстрое повышение заболеваемости раком щитовидной железы среди лиц, попавших в зону катастрофы. Канцерогенное действие радиоактивного иода на щитовидную железу доказано также экспериментально на крысах. Экспериментально доказан также канцерогенный эффект ароматических углеводородов (дибензантрацен и др.).

Местные пролиферативные процессы сопутствуют хроническим воспалительным заболеваниям щитовидной железы – хроническим тиреоидитам, но чаще всего они являются следствием дисгормональных нарушений, вызванных различными причинами.

Щитовидная железа является гормонозависимым органом. Регулирующий центр эндокринной системы находится в гипоталамусе, который выделяет гипофизстимулирующий гормон. Под его воздействием передняя доля гипофиза вырабатывает тиреотропный гормон, побуждающий инкреторную функцию щитовидной железы. Уровень продуцируемых ею гормонов (тироксин, трииодтирозин) постоянно контролируется и регулируется гипоталамусом. Всякое снижение уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови влечет за собой стимуляцию гипофиза гипоталамусом и повышенную выработку тиреотропного гормона, что вызывает пролиферативные процессы в щитовидной железе. Недостаточный уровень гормонов щитовидной железы может быть вызван разными причинами.

1. Недостаточное поступление иода в организм с пищей и водой.

2. Медикаментозное подавление функции щитовидной железы метилурацилом, например.

3. Возрастное повышение порога возбудимости гипоталамуса.

Факторы риска развития рака щитовидной железы.

Классификация опухолей щитовидной железы.

Среди множества классификаций опухолей щитовидной железы наиболее совершенной является международная классификация, предложенная академиком

Н. А. Краевским и принятая противораковым комитетом. Согласно этой классификации все опухоли щитовидной железы делятся на 4 группы: эпителиальные доброкачественные (аденомы, или узловые зобы) и злокачественные (раки) и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные.

Неэпиталиальные опухоли встречаются редко, не имеют специфичности. К доброкачественным неэпиталиальным опухолям относятся опухоли мезенхимального происхождения (фиброма, ангиома, лимфома) и неврогенного происхождения (невринома, хемодектома), к злокачественным – соединительно-тканные саркомы и лимфоретикулярные саркомы.

Эпителиальные доброкачественные опухоли это – аденомы или узловые зобы. По гистологическому строению различают:

а) микрофолликулярные аденомы, содержащие небольшие кисты;

б) микрофолликулярные или коллоидные зобы, содержащие большие кисты;

в) папилярные аденомы, имеющие сосочковые разрастания эпителия в кистах

г) онкоцитарные, состоящие из клеток Ашкинази.

Эпителиальные злокачественные опухоли – раки имеют разновидности, различающиеся по гистогенезу, по течению, по склонности к метастазированию и по прогнозу: а) папилярный рак наиболее часто встречается, составляет 70% всех раков; б) фолликулярный рак – 15%; в) солидный рак с амилоидозом стромы – 10%; г) недифференцированные раки – 10%. К ним относятся: мелкоклеточная, гигантоклеточная и веретеноклеточная карциномы; д) плоскоклеточный рак; е) редко встречающиеся формы: пролиферирующая струма Лангханса и рак из клеток Ашкинази. Гистогенетически эти опухоли различного происхождения. Как известно, щитовидная железа содержит 3 типа гормоноактивных клеток, отличающихся по своей функции.

Клетки А вырабатывают тиреоидный гормон;

Клетки Б вырабатывают серотонин

Клетки С – кальциотонин.

Из клеток типа А и В образуются доброкачественные фолликулярная и папиллярная аденома и злокачественные фолликулярная и папиллярная аденокарциномы, а также опухоли Лангханса и Ашкинази. Все эти опухоли отличаются низкой степенью злокачественности, редко дают гематогенные метастазы, что определяет благоприятный прогноз.

Из клеток типа С растут содидный рак с амилоидозом стромы (или медуллярный рак) и плоскоклеточный рак. Эти опухоли отличаются быстрым инфильтративным ростом, очень злокачественным течением, плохим прогнозом.

Считают, что недифференцированные раки происходят из А и В клеток.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина рака ЩЖ в ранних стадиях крайне скудна. Основной местный симптом – увеличение щитовидной железы или появление в ней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной доле (до 60%), другую группу составляют больные, у которых метастазы в регионарные лимфатических узлах оказались первым видимым симптомом рака ЩЖ (до 40 %). Одним из основных признаков, отражающих биологический потенциал агрессивности опухоли, является характер ее роста. Одни узлы имеют пальпаторно четкие границы, гладкую поверхность, что свидетельствует об отграниченном росте, другие – неправильную форму, нечеткие границы, характерные для инфильтративного роста новообразования. Темп роста имеет решающее значение в течении болезни. При бурном темпе роста больные, как правило, погибают независимо от метода лечения. Редко наблюдается ложно-воспалительная форма рака ЩЖ, которую французские авторы именуют «острым раком». Это самая безнадежная форма рака щитовидной железы. Картина болезни симулирует острый тиреоидит. При раке щитовидной железы у мужчин и у лиц пожилого возраста отмечается более агрессивное течение заболевания, чем у женщин и лиц молодого возраста. По мере своего развития злокачественная опухоль щитовидной железы прорастает капсулу и начинает распространяться на соседние ткани, прорастает стенку трахеи, реже – пищевода, мышцы, сосудисто-нервный пучок шеи, сдавливая возвратный, симпатический нервные стволы (паралич возвратных нервов, симптом Горнера); из сосудов в первую очередь поражаются вены. В случаях загрудинного распространения процесса наступают явления сдавления и смещения органов и сосудов средостения.

Осмотр позволяет установить наличие опухоли, характер поражения (диффузный зоб или узловой) и его локализацию, подвижность при глотании, набухание вен шеи и передней поверхности грудной клетки (при загрудинном расположении процесса), симптомы характерные для нарушения функции (глазные симптомы, дрожание рук, беспокойное поведение больного, отеки и др.). Обязательно производится пальпация железы и регионарных лимфоузлов (все группы лимфоузлов шеи, под- и надключичные лимфоузлы). Существует несколько вариантов пальпации щитовидной железы: спиной к врачу, в положении больного стоя лицом к врачу, при загрудинном распространении процесса пальпацию производят в положении больного лежа на спине, с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Перкуторно определяется возможное расширение границ средостения. Аускультативно можно выявить шум над общей сонной артерией, что говорит о компрессии ее. При диффузном токсическом зобе или аутоиммунном тиреоидите (гипертрофической форме) аускультативно выслушивается сосудистый шум («жужжащая железа»). Осмотр и пальпация позволяют предварительно определиться в патологии железы эффективность метода около 60%.

Ларингоскопия должна проводиться у каждого больного с заболеванием ЩЖ, для выявления возможного скрытого паралича возвратных нервов.

Рентгенологические методы исследования помогают получить информацию о локализации и размерах железы, высказать предположение о характере поражения, а также диагностировать загрудинный зоб, выявить кальцинаты, указать на возможное метастазирование.

УЗИ – наиболее используемый неинвазивный метод, позволяющий достаточно

эффективно и безопасно проводить поиск изменений тиреоидной ткани, выявлять непальпируемые образования и производить управляемую биопсию ЩЖ. Однако следует отметить, что в настоящее время нет четких ультразвуковых критериев, позволяющих отдифференцировать доброкачественное поражение от злокачественной опухоли.

Радионуклидное сканирование и сцинтиграфия щитовидной железы дает

возможность судить о функциональной активности диффузного или узлового поражения ЩЖ. Для указанных диагностических методов применяют в основном 2 радиофармпрепарата (РФП): Йод-131 и Технеций-99м. Благодаря указанным методам можно дифференцировать функционирующие («горячие», «теплые») и нефункционирующие («холодные») узлы ЩЖ. Частота малигнизации в «горячих» узлах составляет 6-10%, в «холодных» – 10-15%. Методы позволяют диагностировать метастазы дифференцированного рака, однако определение их при помощи Йод-131 возможно только при условии отсутствия нормально функционирующей тиреоидной ткани, при наличии ее – применяют Технеций-99м. КТ и ЯМРТ в клинической диагностике заболеваний щитовидной железы используются реже.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - инвазивная диагностическая процедура являющаяся эффективным и безопасным методом. Осложнения бывают крайне редко. Обсеменения по ходу иглы при злокачественных поражениях щитовидной железы не встречалось. Показанием к ТАБ является узловое или многоузловое поражение щитовидной железы, при диффузных поражениях ТАБ применяется значительно реже. Информативность данной методики по данным разных авторов от 32 до 80%.

Функциональные пробы - в настоящее время в клинической практике используется в основном только проба с тиреотропин-релизинг-гормоном, которая применяется для контроля терапии тиреоидными гормонами.

Такие методики, как лимфография ЩЖ, ангиография ЩЖ,инфракрасная

термография ЩЖ в связи с низкой информативностью в настоящее время практически не используются.

Тактика лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

При злокачественных опухолях щитовидной железы используют следующие методы лечения: 1. Хирургический; 2. Лучевой;

3. Комбинированный (операция с предоперационным облучением); 4. Комплексный (пред- и послеоперационное облучение; операция; гормонотерапия). При выборе тактики лечения существенную роль играют морфологическая форма, функциональная активность опухоли и стадия процесса, пол, возраст больного.

Оперативные вмешательства на железе делят на три типа:

1. Гемитиреоидэктомия; 2. Субтотальная резекция щитовидной железы; 3. Тиреоидэктомия. Операции производят экстрафасциально с обязательной ревизией всей железы и зон регионарного метастазирования. Тиреоидэктомия обязательна при любых опухолях III – IV ст., а также недифференцированных формах рака и медуллярном раке любой стадии и мультицентричном раке. При подозрения на регионарное метастазирование и наличии регионарных метастазов выполняют футлярно – фасциальное удаление клетчатки шеи с лимфоузлами, либо операцию Крайля.

Лучевая дистанционная гамма-терапия применяется чаще при недифференцированном и медуллярном раке щитовидной железы. При недифференцированном раке лечение начинают с лучевой терапии, применяя методику многопольного облучения с 4-5 полей или крупнопольное облучение фигурными полями. РОД = 2 Гр. СОД – до 40 Гр. Через 2 недели перерыва оценивают эффект лечения. При регрессии опухоли на 50% и более продолжают лучевую терапию по радикальной программе до СОД 60 – 70 Гр. Если эффект от лучевой терапии менее 50% после перерыва выполняют операцию в объеме тиреоидэктомии. Лучевая терапия применяется в комбинации с хирургическим методом. Показаниями для лучевой терапии на 1 этапе комбинированного лечения могут служить: местнораспространенные формы рака ЩЖ, модуллярный рак, состояние после нерадикальных операций. СОД в данном случае составляет 40 - 46 Гр. Послеоперационная лучевая терапия применяется после хирургического лечения медуллярного рака, при нарушении абластики после операций при местнораспространенных формах дифференцированного рака. СОД 46-50 Гр. Паллиативная лучевая терапия планируется индивидуально с учетом распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов. Методика облучения через стертые фигурные поля по 2 Гр. ежедневно (5 раз в неделю) до СОД – 60

- 70 Гр.

Лечение радиоактивным йодом Йод-131 основано на свойстве опухолевой ткани щитовидной железы и метастазов поглощать изотоп, под влиянием которого возникает некроз раковых клеток и замещение их рубцовой тканью. Установлено, что со снижением дифференцировки клеток снижается способность к поглощению Йод-131.

Показания к радиойодтерапии:

Нерадикально выполненная операция;

Неоперабельная опухоль щитовидной железы (как самостоятельный метод терапии или в комбинации с гамма терапией);

Рецидивы рака щитовидной железы и невозможность проведения повторного хирургического лечения;

Наличие отдаленных метастазов (в легких, костях).

Преимущественно применяют большие разовые активности (3-6 ГБк 131-J), которые вводятся каждых 3 месяца. При этом для послеоперационной абляции тиреоидных остатков 131-J вводится одноразово в дозе 3 ГБк (75 mCu), а при наличии отдаленных метастазов разовая активность составляет не менее 4 – 6 ГБк (100-150 mCu).

Гормонотерапия с заместительной целью показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе. Гормоны после радикального лечения назначают с целью функционально-трудовой реабилитации больных. Одновременно подавляется продукция ТТГ гипофиза, что предотвращает возникновения рецидива болезни. Дозу тиреоидных гормонов подбирают индивидуально и контролируют путем определения ТТГ в сыворотке крови. Также гормонотерапия используется совместно с лучевой терапией в комплексе при лечении отдаленных метастазов.

Показаниями для химиотерапии при раке щитовидной железы являются неоперабельные медуллярные и недифференцированные формы рака, быстрорастущие рецидивные опухоли, метастазы в отдаленные органы, недифференцированный рак после операции. Монохимиотерапия проводится Адриамицином 60-75 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед. – 3 – 4 курса.

Полихимиотерапия включает Адриамицин, Винкристин, Блеомицин либо Циклофосфан курсами 1 раз в 3-4 недели.

Прогноз при раке щитовидной железы определяется в основном гистологической формой опухоли.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1198 | Нарушение авторских прав