АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Краснухой или подозрительного на эту инфекцию. Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

Прочитайте:
  1. III. Выявление, учет и регистрация больных корью, краснухой и эпидемическим паротитом
  2. V. Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию
  3. V. Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию
  4. А. Одновременного заболевания краснухой еще одного ребенка
  5. Виды клостридий, вызывающие инфекцию: C.perfringens, C. novyi, C.histolyticum, C.septicum.
  6. ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ
  7. Заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
  8. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ХОЗЯИНА, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ
  9. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ХОЗЯИНА, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ
  10. Инфекцию желчного пузыря вызвали микроорганизмы округлой вытянутой формы, располагающиеся по

 

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Первичный диагноз: Краснуха │ │ Корь │ │ Другой (указать) │ │ -

└─┘ └─┘ └─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

 

Фамилия, Имя, Отчество

┌─┐ ┌─┐

Пол: Мужской │ │ Женский │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения, возраст__________________________________________

(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)

 

Адрес:_________________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________

(нужное подчеркнуть)

 

Дата подачи экстренного извещения__________

 

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

 

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

 

Место работы, профессия_____________________________

┌─┐ ┌─┐

Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганиз.│ │ Неизвестно │ │

└─┘ └─┘

Дата последнего посещения места работы, учебы __________

 

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

 

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее краснухой: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │, дата заболевания____________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее корью: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │, дата заболевания__________________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Госпитализирован: да│ │ нет│ │ Дата госпитализации_________________________

└─┘ └─┘

Место госпитализации___________________________________________________________

 

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

Сыпь: дата появления___________ Длительность сохранения (дни)___________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная │ │ Везикулярная │ │ Другая │ │

└─┘ └─┘ └─┘

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

поверхности конечностей │ │ спина │ │ ягодицы │ │ другое │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Лимфоаденопатия: Есть │ │ Нет │ │ Артралгия: Есть │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Температура: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ Дата повышения____________

└─┘ └─┘ └─┘

Максимальный подъем температуры_____его продолжительность_____________

┌─┐ ┌─┐

Летальный исход: Да│ │ Нет│ │ Дата смерти ________

└─┘ └─┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для

подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории

Регионального центра (РЦ).

Образцы: Кровь 1. Дата взятия_________

 

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"__________

 

Дата поступления в лабораторию регионального центра

 

Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата____________

┌─┐

Позитивный │ │

└─┘

┌─┐

Негативный │ │

└─┘

Кровь 2. Дата взятия ____________

 

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"_____________

 

Дата поступления в лабораторию регионального центра

 

Сыворотка 2.____________ Результат Дата результата____________

┌─┐

Позитивный │ │

└─┘

┌─┐

Негативный │ │

└─┘

 

D. Возможный источник инфекции

 

Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

перед появлением сыпи (подчеркнуть): да │ │ нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Если да│ │ указать где (семья, ДОУ и пр.) нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

больного: да │ │, нет │ │, неизвестно │ │.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да│ │ нет│ │ неизв.│ │

└─┘ └─┘ └─┘

куда?__________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Связан ли данный случай с завозным случаем: да│ │ нет│ │ неизв.│ │

┌─┐ └─┘ └─┘ └─┘

Если да│ │, указать откуда: субъект РФ____________страна__________________

└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Краснуха│ │ Корь│ │ Аллергическая реакция│ │ Вакцинальная реакция│ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

Другое │ │(указать диагноз)________________________________________________________

└─┘

 

форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая

 

Осложнение_________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Подтвержден: Лабораторно│ │ Эпидемиологически│ │ Клинический диагноз│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Импортирован: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │ откуда_______________

└─┘ └─┘ └─┘

Дата окончательного диагноза_______________________________________

 

Дата расследования__________________ Подпись врача ЛПО_______________________

 

Подпись врача-эпидемиолога__________________________


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 441 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)