АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Краснухой или подозрительного на эту инфекцию. Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Первичный диагноз: Краснуха │ │ Корь │ │ Другой (указать) │ │ -

└─┘ └─┘ └─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

Фамилия, Имя, Отчество

┌─┐ ┌─┐

Пол: Мужской │ │ Женский │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения, возраст__________________________________________

(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________

┌─┐ ┌─┐

Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганиз.│ │ Неизвестно │ │

└─┘ └─┘

Дата последнего посещения места работы, учебы __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее краснухой: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │, дата заболевания____________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее корью: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │, дата заболевания__________________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Госпитализирован: да│ │ нет│ │ Дата госпитализации_________________________

└─┘ └─┘

Место госпитализации___________________________________________________________

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

Сыпь: дата появления___________ Длительность сохранения (дни)___________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная │ │ Везикулярная │ │ Другая │ │

└─┘ └─┘ └─┘

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

поверхности конечностей │ │ спина │ │ ягодицы │ │ другое │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Лимфоаденопатия: Есть │ │ Нет │ │ Артралгия: Есть │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть │ │ Нет │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Температура: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ Дата повышения____________

└─┘ └─┘ └─┘

Максимальный подъем температуры_____его продолжительность_____________

┌─┐ ┌─┐

Летальный исход: Да│ │ Нет│ │ Дата смерти ________

└─┘ └─┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для

подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории

Регионального центра (РЦ).

Образцы: Кровь 1. Дата взятия_________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"__________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата____________

┌─┐

Позитивный │ │

└─┘

┌─┐

Негативный │ │

└─┘

Кровь 2. Дата взятия ____________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"_____________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 2.____________ Результат Дата результата____________

┌─┐

Позитивный │ │

└─┘

┌─┐

Негативный │ │

└─┘

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

перед появлением сыпи (подчеркнуть): да │ │ нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Если да│ │ указать где (семья, ДОУ и пр.) нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

больного: да │ │, нет │ │, неизвестно │ │.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да│ │ нет│ │ неизв.│ │

└─┘ └─┘ └─┘

куда?__________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Связан ли данный случай с завозным случаем: да│ │ нет│ │ неизв.│ │

┌─┐ └─┘ └─┘ └─┘

Если да│ │, указать откуда: субъект РФ____________страна__________________

└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Краснуха│ │ Корь│ │ Аллергическая реакция│ │ Вакцинальная реакция│ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

Другое │ │(указать диагноз)________________________________________________________

└─┘

форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая

Осложнение_________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Подтвержден: Лабораторно│ │ Эпидемиологически│ │ Клинический диагноз│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Импортирован: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │ откуда_______________

└─┘ └─┘ └─┘

Дата окончательного диагноза_______________________________________

Дата расследования__________________ Подпись врача ЛПО_______________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 442 | Нарушение авторских прав