Краснухой или подозрительного на эту инфекцию. Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Первичный диагноз: Краснуха │ │ Корь │ │ Другой (указать) │ │ -
└─┘ └─┘ └─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
┌─┐ ┌─┐
Пол: Мужской │ │ Женский │ │
└─┘ └─┘
Дата рождения, возраст__________________________________________
(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)
Адрес:_________________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения__________
ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________
Дата заболевания______________ Дата обращения _____________
Место работы, профессия_____________________________
┌─┐ ┌─┐
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганиз.│ │ Неизвестно │ │
└─┘ └─┘
Дата последнего посещения места работы, учебы __________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Болел ранее краснухой: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │, дата заболевания____________
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Болел ранее корью: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │, дата заболевания__________________
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Госпитализирован: да│ │ нет│ │ Дата госпитализации_________________________
└─┘ └─┘
Место госпитализации___________________________________________________________
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления___________ Длительность сохранения (дни)___________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная │ │ Везикулярная │ │ Другая │ │
└─┘ └─┘ └─┘
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
поверхности конечностей │ │ спина │ │ ягодицы │ │ другое │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Лимфоаденопатия: Есть │ │ Нет │ │ Артралгия: Есть │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Температура: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ Дата повышения____________
└─┘ └─┘ └─┘
Максимальный подъем температуры_____его продолжительность_____________
┌─┐ ┌─┐
Летальный исход: Да│ │ Нет│ │ Дата смерти ________
└─┘ └─┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории
Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия_________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"__________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата____________
┌─┐
Позитивный │ │
└─┘
┌─┐
Негативный │ │
└─┘
Кровь 2. Дата взятия ____________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"_____________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2.____________ Результат Дата результата____________
┌─┐
Позитивный │ │
└─┘
┌─┐
Негативный │ │
└─┘
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
перед появлением сыпи (подчеркнуть): да │ │ нет│ │ неизвестно│ │
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Если да│ │ указать где (семья, ДОУ и пр.) нет│ │ неизвестно│ │
└─┘ └─┘ └─┘
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
больного: да │ │, нет │ │, неизвестно │ │.
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да│ │ нет│ │ неизв.│ │
└─┘ └─┘ └─┘
куда?__________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Связан ли данный случай с завозным случаем: да│ │ нет│ │ неизв.│ │
┌─┐ └─┘ └─┘ └─┘
Если да│ │, указать откуда: субъект РФ____________страна__________________
└─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Краснуха│ │ Корь│ │ Аллергическая реакция│ │ Вакцинальная реакция│ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
Другое │ │(указать диагноз)________________________________________________________
└─┘
форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая
Осложнение_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Подтвержден: Лабораторно│ │ Эпидемиологически│ │ Клинический диагноз│ │
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Импортирован: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │ откуда_______________
└─┘ └─┘ └─┘
Дата окончательного диагноза_______________________________________
Дата расследования__________________ Подпись врача ЛПО_______________________
Подпись врача-эпидемиолога__________________________
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 441 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|