АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Первичный диагноз: Корь │ │ Краснуха │ │ Другой (указать) │ │ -

└─┘ └─┘ └─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

A. Идентификация Эпидномер случая кори ___________________

Фамилия, Имя, Отчество_________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол: Мужской │ │ Женский │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения, возраст_________________________________________________

(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________

┌─┐ ┌─┐

Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганизованный│ │ Неизвестно │ │

└─┘ └─┘

Дата последнего посещения __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее корью: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │, дата заболевания__________________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Госпитализирован: да│ │ нет│ │ Дата госпитализации_________________________

└─┘ └─┘

Место госпитализации___________________________________________________________

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

Сыпь: дата появления___________ Длительность сохранения (дни)___________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами│ │ лицо│ │ шея│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

грудь│ │ другое│ │ Этапность появления сыпи: есть │ │ нет │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная │ │ Везикулярная │ │ Другая │ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Температура: Есть │ │ Нет │ │ Неизвестно │ │ Дата повышения____________

└─┘ └─┘ └─┘

Максимальный подъем температуры_____его продолжительность_____________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Кашель: Есть│ │ Нет│ │ Неизвестно│ │ Ринит: Есть│ │ Нет│ │ Неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Конъюнктивит: Есть│ │ Нет│ │ Неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Пятна Коплика: Есть│ │ Нет│ │ Неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Энантема: Есть│ │ Нет│ │ Неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Пигментация: Есть│ │ Нет│ │ Неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Летальный исход: Да│ │ Нет │ │ Дата смерти ________

└─┘ └─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

C. Лабораторные данные.

На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

___________ ___________________

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 1._________ Результат Дата результата

┌─┐

Позитивный │ │

└─┘

┌─┐

Негативный │ │

└─┘

┌─┐

Сомнительный │ │

└─┘

Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

___________ _____________________

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 2._________ Результат Дата результата

┌─┐

Позитивный │ │

└─┘

┌─┐

Негативный │ │

└─┘

┌─┐

Сомнительный │ │

└─┘

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

появлением сыпи (подчеркнуть): да│ │ нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Если да│ │, указать где (семья, ДДУ и пр.)__________________нет│ │ неизвестно │ │

└─┘ └─┘ └─┘

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

больного: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

куда_______________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Связан ли данный случай с завозным случаем: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

Если да│ │, указать откуда: субъект РФ_________________ страна_____________________

└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)___________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Корь│ │ Краснуха │ │ Аллергическая реакция │ │ Вакцинальная реакция │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

Другое│ │ Указать диагноз_______________________

└─┘

Особенности_____________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Подтвержден: Лабораторно│ │ Эпидемиологически│ │ Клинический диагноз│ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Импортирован: да│ │ нет│ │ неизвестно│ │ откуда_______________

└─┘ └─┘ └─┘

Дата окончательного диагноза _________(для кори указать - форма, тяжесть течения и

осложнения

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Дата расследования_______________ Подпись врача ЛПО_________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 469 | Нарушение авторских прав