АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МИГРЕНЬ

Мигрень - это наиболее распространенный вариант головной боли, описанный впервые в эру. Месопотамии около 3000 лет до Рождества Христова и с тех пор привлекала внимание многих величайших умов медицины. Мигрень не однородное состояние, она представлена двумя основными формами и множеством значительно реже встречающихся вариантов. Обусловлена наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции. Предполагают, что роль первичного звена в патогенезе мигрени принадлежит мозговой дисфункции, которая приводит к активации тригемино-васкулярной системы, следствием чего являются вторичные изменения в сосудах и боль Определенную роль в патогенезе играют простагландины, эстрогены, центральные и периферические нейротрансмиттеры (серотонин, допамин, норадреналин). Клинически мигрень проявляется приступами головной боли пульсирующего характера, чаще в одной половине головы (“гемикрания” по Галену, II в), обычно с ярким вегетативным сопровождением, а после завершения приступа - вялостью и сонливостью. По данным разных авторов мигренью страдает от 5 до 38% населения земного шара, 75-80% перенесли хотя бы один приступ мигрени. У женщин мигрень в 1,5 - 2 раза чаще. Возникает заболевание в возрасте 18-33 лет, после 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание практически не встречается. В позднем возрасте многие пациенты перестают испытывать приступы или их острота уменьшается, но у некоторых это не происходит.

Диагностические критерии мигрени с аурой.

А. Не менее 2 приступов, отвечающих требованиям пункта Б.

Б. Сопровождение головной боли не менее, чем тремя из четырех характеристик:

1) один и более полностью обратимых симптомов указывает на локальную церебральную корковую или стволовую дисфункцию;

2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение более чем 4 минут, или два и более симптомов развиваются последовательно:

3) ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин. если симптомов несколько, то длительность ауры соответственно увеличивается.

4) головная боль возникает вслед за аурой через любой интервал времени в пределах 60 минут (Она может также возникать перед аурой или одновременно с ней).

В. Наличие одной из трех характеристик

1) данные анамнеза соматического и неврологического обследования не подтверждают вторичный характер головной боли.

2) данные анамнеза, соматического и неврологического обследования предполагают другое заболевание, но оно исключается целенаправленным обследованием.

3) другое заболевание имеется, но приступы мигрени во временных отношениях не связаны с ним.

Диагностические критерии мигрени без ауры

А. Не менее 5 приступов, отвечающих требованиям пунктов Б-Д.

Б. Длительность приступа 4-72 ч (без адекватного лечения)

В. Соответствие головной боли как минимум двух из четырех характеристик

1) одностороння локализация.

2) пульсирующий характер.

3) средняя или тяжелая интенсивность, препятствующая выполнению привычной деятельности.

4) усиление при обычной физической нагрузке или ходьбе.

Г. Наличие во время головной боли одного их двух следующих симптомов

1) тошнота и (или) рвота,

2) фотофобия и фонофобия.

Д. Наличие одной из трех характеристик:

1) данные анамнеза, соматического и неврологического обследования исключают вторичный характер головной боли;

2) данные анамнеза, соматического и неврологического обследования предполагают другое заболевание;

3) другое заболевание имеется, но приступы мигрени во временных отношениях не связаны с ним

Лечение мигрени.

Врач не должен ставить перед собой задачу вылечить мигрень, т к. патогенетических методов лечения наследственных заболеваний пока не существует Основная цель. которую ставит перед собой врач - это облегчить течение мигрени, эффективно, быстро и безопасно купировать мигренозные приступы.

В лечении мигрени играют роль:

1) индивидуальный подбор лекарственных препаратов;

2) устранение факторов, провоцирующих приступы эмоциональный дистресс (приступ в момент релаксации), физическое перенапряжение, нерегулярное питание продукты богатые тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, яйца, сельдерей, томаты, жирные, острые, копченью блюда и консервы), алкоголь (особенно сухие красные вина, шампанское, пиво), курение, длительная езда в транспорте, из лекарственных препаратов - контрацептивы и нитроглицерин, резкий свет, длительный просмотр телепередач, шум, неприятные запахи, изменения погоды, холодная вода (мороженое), искажение режима сна (недостаточность, избыточность), соматические заболевания.

3) психотерапия,

4) лечение тревожного состояния и депрессии,

5) терпение пациента;

6) упорство врача.

Терапия мигрени состоит из:

I. Купирование приступа.

II. Профилактика возникновения приступов

I. Купирование приступа.

Базовыми препаратами, непосредственно угнетающими механизм болевой атаки являются:

I группа, ненаркотические анальгетики - уменьшают нейрогенное воспаление, активируют серотонинергические антиноцицептивные механизмы ствола мозга. Широко применяют аспирин и аспиринсодержащие препараты, а также парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства.

II группа, препараты спорыньи (эрготамин) - обладают мощным вазоконтрикторным действием на гладкую мускулатуру стенок артерий Эффект достигается в результате литического действия на альфа1- и альфа2-адренорецепторы и повышают их чувствительность к эндогенному норадреналину. Эрготамин - специфический антимигренозный препарат и эффект его настолько специфичен, что используется в диагностике мигрени ex juvantibus. Одним из последних эффективных и удобных в применении препаратов эрготамина является назальный аэрозоль дигидроэрготамина мезилат (дигидергот).

III группа, препараты серотонинового ряда - избирательно устраняют дилатацию расширенных во время приступа сосудов за счет воздействия на 5Н1 рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии Из антагонистов серотонина наиболее известны суматриптан (имигран), золмитриптан (зомиг), также используется ризотриптан, наратриптан и др.

IV группа, бета-адреноблокаторы - влияют на агрегацию тромбоцитов и обладают антисеротонинергической активностью Применяются главным образом для профлилактического лечения, но возможно использование для купирования приступа.

V группа, блокаторы ионов кальция используют при купировании приступа (предотвращают фазу вазоконстрикции) и для профилактического лечения. Высокий эффект при купировании мигрени с аурой.

Кроме этих используются препараты других групп: кортикостероиды, растворы декстранов (поли- или реополиглюкин), ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол или контрикал), антигистаминные препараты, нейролептики (галоперидол, трифлуперидол), противосудорожные, транквилизаторы, вазоактивные препараты.

Купирование приступа достигается ранним введением (на стадии продромальных симптомов, ауры) одного или нескольких препаратов. Начинать надо с ацетилсалициловой кислоты и переходить к более сильным препаратам. Рекомендуемые препараты и дозы в зависимости от тяжести приступа:

При легких приступах назначают аспирин 500-1000 мг, аспирин с витамином С аспирин с кофеином или кодеином парацетамол (панадол) - 500-1000 мг комбинированные препараты (седалгин, пенталгин, цитрамон, спазмовералгин).

Для купирования приступов средней тяжести применяют один из следующих препаратов эрготамин по 15-20 капель или 1-2 мг в таблетках под язык (при необходимости повторяют прием через 30 минут, но не более 5 мг в сутки), ригетамин (0,001 гидротартата эрготамина) по 1 таблетке под язык. с повторным приемом через 1-2 ч. но не более 3 таблеток в сутки: кафергот (эрготамин 1 мг, кофеин 100 мг, экстракт беладонны 0,125 мг, фенобарбитал 30 мг) по 1-2 табл. (не более 5 табл. в сутки), суматриптан (имигран) 6 мг под кожу, через час можно повторить, но не более 12 мг в сутки; зомиг (золмитриптан) -25 мг внутрь, повторить можно не ранее, чем через 2 часа, дигидроэрготамин 10-20 капель на полстакана воды. изометептен - 130 мг (1 табл. повторяют через через 1 час, не более 5 табл в сутки); беллергал (эрготамин 0,3 мг, беладонна 0,1 мг, фенобарбитал 20 мг) - 2-4 табл в сутки; индометацин в свечах (0.1 или 0,05) или метиндол - 0,025 1-2 капс. (до 4 капс.); дигидергот - назальный аэрозоль, клотам до 500 мг.

Лечение может выиграть от совместного применения с противорвотными средствами, которые способствуют абсорбции других лекарств и ускоряют эвакуацию пищи из желудка: метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг (внутрь, парентерально, свечи), домперидон по 10-20 мг (внутрь).

При тяжелых приступах или при мигренозном статусе применяют: эрготамин внутривенно 3-6 мг/кг массы или дигидроэрготамин внутривенно капельно 1 мг, предварительно введя 5 мг прохлорперазина; золмитриптан (зомиг) 2,5 мг с повторением приема через 2 часа 5 мг, но не более 15 в сутки; кортикостероиды: внутривенно 50-75 преднизолона; торекан по 1 драже или в свечах для снятия рвоты или комбинация препаратов - а) седуксен внутривенно 10 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы; б) имизин 25 мг внутрь или 2 мл 1,25% раствора внутримышечно; в) фенобарбитал 0,05 -1,0 внутрь; г) фуросемид 40 мг внутрь или 1%-2,0 внутримышечно или внутривенно.

II. Терапия в межприступном периоде показана в тех случаях, когда пациент переносит 2 или более приступов интенсивной головной боли в течение месяца. Она проводится длительно (2-6 месяцев) и повторяется во время обострения. Профилактические усилия могут только несколько снизить частоту атак - большинство пациентов продолжают испытывать периодически возникающие приступы

Бета-блокаторы - препараты первого ряда для профилактики мигрени. Они вызывают снижение дилятации артерии и артериол. Эффективны на фоне артериальной гипертонии и выраженной тревожности. Часто используют пропранолол (индерал, анаприлин, обзидан) начиная с 10-20 мг 2 раза в сутки и в течение недели достигают 80-120 мг в 3-4 приема. Надопол (коргард) 40-160 мг/сут однократно. Атенолол (тенормин) 50-100 мг/сут однократно. Метопролол (лопресол) 50- 100 мг/сут в 2-3 приема. Отсутствие эффекта на один из этих препаратов не исключает использования другого Побочные эффекты бета-адреноблокаторов утомляемость, сонливость, депрессия, брадикардия: противопоказаны при бронхиальной астме, сердечной недостаточности, атриовентрикулярных нарушениях проводимости, артериальной гипотонии, инсулинзависимом сахарном диабете При частых приступах мигрени и сочетании мигрени с головной болью напряжения эта группа удачно комбинируется с трициклическими антидепрессантами.

Антидепрессанты. Блокируя обратный захват серотонина из центрального синапса вызывают центральный болеутоляющий эффект. Противоболевой эффект не зависит от антидепрессивного, хотя несомненно, их назначение важно больным с мигренью в сочетании с депрессией, нарушением сна. паническими атаками и головной болью напряжения (см. ниже).

Блокаторы кальциевых каналов - тормозят высвобождение серотонина. предотвращая распространяющуюся депрессию. Целесообразно применять при мигрени, сопровождающейся неврологическими проявлениями Противопоказаны при брадикардии, атриовентрикуклярной блокаде, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, хронической сердечной недостаточности. Препаратом выбора является верапамил по 80 мг 3-4 раза в сутки. Эффективны также флунаризин 10 мг/сут в 1-2 приема и нимодипин 60-120 мг/сут в 3-4 приема.

Антиконвульсанты - снижают болевую чувствительность рецепторов сосудистой стенки, проведение болевых импульсов и усиливают действие антиноцицептивных систем, особенно при мигрени с аурой. Наиболее часто применяют карбамазепин (финлепсин, тегретол) 600-800 мг/сут в 2-3 приема. Применяют клоназепам (антелепсин) 2-4 мг/сут в 2-3 приема. Вальпроаты (депакин, конвулекс) 600-1800 мг/сут в 1-3 приема, повышают в ЦНС концентрацию ГАМК с последующим влиянием на состояние кальциевых и натриевых каналов, опосредуют антимигренозный эффект на серотонинергическую нейротрансмиссию в ядрах шва ствола мозга, а также через противодействие глутаматактивирующим аминокислотам. В профилактике мигрени по эффективности вальпроаты конкурируют с бета-блокаторами. Габапентин (нейротин) по 600-1800 мг/сут, увеличивает концентрацию ГАМК. Ламотриджин (ламиктал) по 150-300 мг/сут, блокирует изыбточный выброс активирующих аминокислот.

Алкалоиды спорыньи применяют и для профилактики мигрени в следующих дозах: эрготамин 1 мг под язык 2 раза в сутки, но не более 10 мг в неделю: дигидроэрготамин 0,2% по 10-20 капель 1-2 раза в сутки; ригетамин 1 табл. под язык 2 раза в сутки; кофетамин по 1 табл. 2-3 раза в сутки; мигрил (виннокислый эрготамин 2 мг, циклизин 50 мг) по 1 табл. 2 раза в сутки.

Антисеротонинергические средства - купируют приступ в больших дозах, а затем а течение нескольких месяцев проводят курсы поддерживающей терапии: метисергид (дезерил) по 4-8 мг/сут в 2-4 приема, ципрогептадин по 4 мг 2-4 раза в сутки, сандомигран (пизотифен) по 0,5 мг 2-3 раза в сутки, диваскан по 2,5 мг 3 раза в сутки.

Из вазоактивных средств для профилактики мигрени эффективна комбинация альфа-дигидроэргокриптина мезилата 2 мг и кофеина 20 мг (вазобрал) - блокирующее действие на альфа-адренорецепторы и стимулирующее на серотонинергические рецепторы ЦНС. Назначают по 1-2 табл. или по 2-4 мл 2 раза в сутки во время еды. Применяют циннаризин по 25 мг 3 раза в сутки. Никотинсодержащие средства (никошпан, ксантинола никотинат, пикомолон) - снижают сосудистое сопротивление, увеличивают регионарный и локальный кровоток в коре мозга и микроциркуляцию, оказывают легкое ноотропное действие.

Накопился опыт использования нестероидных противовоспалительных средств для профилактики мигрени Индометацин (метиндол) по 25-50 мг 2-3 раза в сутки, ибупрофен по 200-400 мг 2-3 раза в сутки, напроксен по 375 мг 2 раза в сутки Применение ограничивается риском желудочно-кишечных расстройств, назначают после еды.

Из других препаратов могут применяться: антигистаминные (инъекции по 1-2 мл пипольфена 25 % или супрастина 2%, или димедрола 1%), препараты взаимодействующие с простагладиновыми рецепторами (например, к лотам по 100 мг 2-3 раза в сутки), гепарин, клонидин (гемитон, клофелин), нейролептики и др.

Немедикаментозное лечение

ЛФК, массаж воротниковой зоны, водные процедуры, аутогенная тренировка, психотерапия, гипноз, иглорефлексотерапия, чрезкожная электронейростимуляция, биологическая обратная связь.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 578 | Нарушение авторских прав