Депрессия и деперсонализация, Нуллер Ю.Л

1. МДП — единое заболевание с единой этиологией;

1. под названием МДП объединяются несколько самостоятельных заболеваний, каждое из которых имеет свою этиологию;

1. МДП является полиэтиологическим заболеванием, объединенным единым патогенезом.

Примечание. Здесь и далее в таблицах и тексте вероят­ность обычно указывается только для статистически достовер­ных различий. Достоверность различий определяется по кри­терию X².

В табл. 1 представлены сравнительные данные о частоте некоторых экзогенных вредностей в преморбиде у 340 больных МДП и отдельно для двух групп больных — с выявленной наследственной отягощенностью психическими заболеваниями и без установленной патологической наследственности. Выли учтены следующие показатели: тяжелые инфекции в детстве с гипертермической реакцией или бредом, судорогами, потерей сознания, малярия, туберкулез, ревматизм, травмы головы и контузии с потерей сознания; длительная и тяжелая психотравмирующая ситуация (психогенный эмоциональный стресс): например, уродства и физические недостатки, болезненно переживаемые больными, тяжелое, инвалидизирующее заболевание у ребенка больной, длительное заключение и т. п. Помимо экзогений, были учтены некоторые преморбидные особенности больных: выраженные черты тревожно-мнительного и гипертимного характера, поскольку в литературе отмечена их связь с аффективной патологией ( Суханов С. А., 1910; Каннабих Ю. В., 1914; Kretschmer E., 1926).

В подгруппу с выявленной наследственной отягощенностью были включены больные, у которых среди кровных родственников (до 2-й степени родства) были установлены психические заболевания: МДП, шизофрения, инволюционные, старческие, органические и экзогенные психозы, олигофрения и эпилепсия.

Как видно в табл. 1, среди больных МДП без наследственной отягощенности статистически достоверно преобладали следующие показатели: малярия, длительный и тяжелый психогенный стресс в анамнезе и тревожно-мнительный характер в преморбиде.

Эти показатели, очевидно, должны рассматриваться как «факторы, повышающие вероятность возникновения МДП». Действительно, все обследованные страдают МДП, но у части из них патологическая наследственность обусловила относительно высокую вероятность возникновения психоза и, по-видимому, являлась его причиной или одной из причин, в то время как у другой части больных психоз возник, но без этой причины. Следовательно, заболеванию способствовали какие-то другие факторы, которые как бы восполнили отсутствие наследственной неполноценности, а поэтому должны значительно чаще встречаться среди больных МДП без наследственной отягощенности. Перечисленные выше факторы удовлетворяют этим требованиям. Другое предположение, что наследственная отягощенность психозами понижает вероятность заболевания малярией или тяжелых стрессорных ситуаций, представляется маловероятным. Возможное значение каждого из этих факторов будет рассмотрено ниже.

Следует особо оговорить противопоставление характерологических особенностей больных наследственной предрасположенности к МДП. Как известно, черты характера в значительной степени генетически обусловлены. Поэтому если и предрасположенность к заболеванию, и черты характера обусловлены одними и теми же или связанными между собой генетическими факторами, то можно ожидать, что между ними обнаружится положительная корреляция. Однако черты тревожной мнительности отрицательно коррелируют с психотической наследственностью (см. табл. 1). Это указывает на независимость этих факторов и на то, что тревожные черты личности способствуют возникновению депрессии вне зависимости от специфической генетической предрасположенности к МДП.

Таким образом, полученные результаты подтверждают вторую из альтернативных гипотез, а именно: что больные маниакально-депрессивным психозом не; представляют гомогенную группу в отношении наличия патологической наследственности.

Однако эти данные недостаточны для того, чтобы полностью отрицать роль наследственности в происхождении заболевания даже у определенной части больных МДП. Можно предположить, что наследственная предрасположенность к МДП имелась у всех больных, но лишь в разной степени. Ясно, что в семьях с большей степенью наследственной предрасположенности выше вероятность возникновения этого психоза у нескольких родственников, а другие предрасполагающие к МДП факторы будут реже встречаться у заболевших членов семьи.

Наоборот, у больных с меньшей степенью предрасположенности для возникновения МДП в большей мере необходимо наличие других способствующих заболеванию факторов, а вероятность появления МДП среди родственников ниже. Таким образом, приведенное предположение также может объяснить неравномерное распределение некоторых факторов между группами больных с установленной и не установленной наследственной отягощенностью.

Если это предположение является верным, т.е. если у всех заболевших МДП имеется выраженная в разной степени специфическая генетическая предрасположенность именно к этому психозу, то следует ожидать, что у больных с гомогенной наследственной отягощенностью (аффективными психозами) будет обнаружено минимальное количество дополнительных факторов, способствующих этому заболеванию. Наоборот, у больных МДП с гетерогенной наследственной отягощенностью (шизофренией, олигофренией, эпилепсией и т. п.) предрасположенность к МДП должна оказаться почти такой же, как у больных без выявленной патологической наследственности, и намного ниже, чем у больных с гомогенной наследственностью, а количество дополнительных предрасполагающих факторов соответственно будет выше.

Для проверни правильности этого предположения было проведено сравнение 3 подгрупп больных: с гомогенной наследственной отягощенностью (100 человек), гетерогенной наследственностью (74) и без выявленной наследственной отягощенности психозами (146). Если у больного имелась и гомогенная, и гетерогенная наследственная отягощенность, его относили к группе с гомогенной наследственностью. Больные с четко не установленным характером психотической наследственности не были включены в исследование. Поэтому в табл. 2 входят лишь 320 из 340 первоначально отобранных больных. В этой таблице приведены лишь факторы, между которыми выявлены различия (см. табл. 1).

ТАБЛИЦА №2

Полученные данные противоречат высказанному предположению: подгруппы с гомогенной и гетерогенной наследственностью практически не различались между собой по частоте негенетических факторов, повышающих вероятность возникновения психоза, по существенно отличались от группы больных без наследственной отягощенности. Таким образом, помимо гомогенной наследственной отягощенности, заболеванию маниакально-депрессивным психозом способствуют наследственная отягощенность другими психическими болезнями и некоторые негенетические факторы.

Эти данные позволяют ответить на первый на поставленных вопросов: МДП не является заболеванием с единой этиологией.

Если верно второе предположение, а именно: что понятие МДП объединяет несколько самостоятельных заболеваний, каждое из которых имеет собственную этиологию, то попытка расчленить МДП на отдельные формы должна была бы привести к уменьшению «этиологической гетерогенности» последних (разумеется, если критерии для подобного дробления будут обоснованными).

В настоящее время весьма распространенным является представление, что выделенный Крепелином маниакально-депрессивный психоз включает два независимых заболевания: собственно МДП, характеризующийся биполярным течением, и монополярную эндогенную депрессию (Perris С, 1966; Angst I., 1966). В пользу этой точки зрения свидетельствуют существенные различия л характере и частоте наследственной отягощенности, возрасте, в котором дебютирует заболевание, реакции на лекарственные средства, а также некоторые биохимические показатели (подробнее см. табл. 15 в гл. 10).

Для проверки этого предположения было проведено сравнение 2 групп больных МДП — с монополярным и биполярным течением — в отношении частоты и возможной роли некоторых факторов, повышающих вероятность возникновения заболевания и перечисленных в табл. 1. Для исследования были отобраны больные, перенесшие не менее 3 развернутых фаз. У большинства из них было более 5 аффективных приступов. Критерием мопополярного течения депрессии являлось полное отсутствие маниакальных эпизодов. В группу с биполярным течением относили те случаи, где до появления первой отчетливой мании было не более 4 депрессивных фаз. Если же развернутая мания появлялась лишь по прошествии 5 и более депрессий, то такие случаи не вводились в исследование. Делалось это с тем, чтобы, исключив переходные формы, получить более четкое разграничение двух групп. Из первоначально исследованных 340 больных МДП 215 отвечали предъявленным требованиям: 95 — с монополярным и 120 — с биполярным течением.

В табл. 3 приведены только показатели, по которым между группами больных с монополярным и биполярным течением обнаружены отчетливые различия, которые, наряду с приведенными выше литературными данными, подтверждают правильность разделения МДП по характеру течения на две формы.

В табл. 4 и 5 приведено сопоставление частоты ряда факторов у больных с выявленной и не установленной наследственной отягощенностью отдельно для мононолярного и биполярного типов течения психоза.

ТАБЛИЦА 3

ТАБЛИЦА 4

* Применен односторонний критерий значимости для x² так как нет оснований полагать, что факторы (малярия и тя­желые инфекции в детстве) уменьшают вероятность возникно­вения МДП.

Как видно на табл. 4, среди больных 2-й подгруппы намного чаще отмечалась малярия в анамнезе и преобладали лица с тревожно-мнительным характером. Эти различия не достигали статистически значимого уровня, что, вероятно, обусловлено малочисленностью группы. Обращает на себя внимание значительное преобладание ревматизма в анамнезе больных с наследственной отягощенностью психозами.

При биполярном течении МДП различия между подгруппами больных с наследственной отягощенностью психозами и без нее оказались более выраженными (см. табл. 5): у больных без наследственной отягощенности статистически достоверно преобладали тяжелые инфекции в детстве, малярия, а также длительный психогенный стресс.

Таким образом, приведенные данные в большей степени соответствуют третьему предположению, т.е. тому, что маниакально-депрессивный психоз является полиэтиологическим заболеванием. Вместе с тем, выявились достаточно четкие различия между монополярной и биполярной формами МДП.

Табл. 3-5 показывают, что среди больных с монополярным течением обнаруживается большая частота различных стрессорных, истощающих факторов: намного чаще встречаются тяжелые и длительные психотравмирующие ситуации, больше лиц с тревожно-мнительным характером в преморбиде, т.е. людей, для которых даже обыденная жизнь является источником постоянной тревоги и напряжения. Преобладание позднего начала заболевания у больных без патологической наследственности также указывает на возможную роль истощающих факторов. У больных с биполярным течением МДП значительно выше степень наследственной отягощенности, причем в тех случаях, где психоз дебютировал манией (у 21 больного), патологическая наследственность была обнаружена в 76,2%. Кроме того, при биполярном МДП, очевидно, большую роль играют органические поражения ЦНС, так как в этой подгруппе они статистически достоверно преобладают у больных без наследственной отягощенности (см. 1-ю графу табл. 5).

Таким образом, по крайней мере один из механизмов, приводящих к возникновению приступов монополярной депрессии, обусловлен истощением компенсаторных возможностей систем регуляции, которое вызвано чрезмерно длительным и интенсивным эмоциональным стрессом. Очевидно, в тех случаях, где имеется наследственная предрасположенность к депрессии (т. е. эндогенная слабость каких-то звеньев регуляторной системы), для возникновения заболевания требуется менее значительное воздействие стресса на эти звенья. Наоборот, там, где наследственная отягощенность отсутствует, для возникновения депрессии необходимо более длительное и интенсивное давление стресса на системы регуляции, а дебют заболевания представляется более вероятным в пожилом возрасте. Это хорошо согласуется с приведенными выше собственными и литературными данными.

Как видно из табл. 3, 5, у больных с биполярным МДП отмечается более массивная наследственная отягощенность; большую роль играют экзогенные вредности, которые могут обусловить органические поражения ЦНС, что подтверждается данными P. Dalen (1965); заболевание начинается в более молодом возрасте. Таким образом, если у больных с монополярным течением можно предположить, что возникновение депрессии частично обусловлено перенапряжением, истощением регуляторных систем мозга, то у больных с биполярным МДП имеется более грубая, наследственная или приобретенная неполноценность механизмов, обусловливающих регуляцию уровня активности организма. Это подтверждается не только большей частотой наследственной отягощенности психическими заболеваниями при биполярном МДП, но и тем, что у больных без патологической наследственности экзогенные факторы, повышающие вероятность возникновения психоза, обычно сочетались, причем весьма частой была комбинация органической неполноценности с интенсивным и продолжительным психогенным стрессом. Вероятно, стресс в этих случаях являлся как бы «разрешающим фактором», и этим объясняется его резкое преобладание у наследственно не отягощенных больных с биполярным МДП (см. табл. 5).

Роль ревматизма в анамнезе больных МДП остается неясной. Он встречается чаще у больных с биполярным МДП, а при монополярной эндогенной депрессии коррелирует с наследственной отягощенностью. Кроме того, наличие ревматизма в прошлом не всегда можно было подтвердить, и, возможно, в ряде случаев больные переносили полиартриты другой этиологии.

Приведенные данные показывают, что возникновению МДП способствуют различные факторы, причем даже самый значимый из них — наследственная предрасположенность — не является достаточно специфическим, поскольку вероятность заболевания повышается и при наследственной отягощенности другими (не аффективными) психическими заболеваниями.

Этот вывод подтверждается данными о психических заболеваниях у потомков родителей, страдавших маниакально-депрессивным психозом. Так, из 250 находящихся под нашим наблюдением детей больных «типичным» МДП, заболели аффективным психозом 25 человек, у 10 была диагностирована шизофрения, у 2 — органическое заболевание головного мозга с эпилептическими припадками, у 8 — олигофрения, у 11 — грубая психопатия (истерическая или шизоидная) и у 2 — невроз навязчивых состояний. Эти цифры меньше данных, приведенных L. Crammer (1970), что, вероятно, обусловлено тем, что большинство детей наших больных — лица молодого или детского возраста. Обследуя 553 человека, родители которых страдали МДП, L. Crammer (1970) обнаружил шизофрению у 2,6% (148 человек), а «обсессивно-компульсивную» симптоматику — у 5,5%.

Рис. 1. Генеалогическое древо семьи X.:

Ц-циклотимия; МДП- маниакально-депрессивный психоз; Ш-ши­зофрения; Ол-олигофрения; Т -туберкулез; Д-диабет

Таким образом, значительная часть психически заболевших детей унаследовала от родителей, страдавших МДП, предрасположенность к психическим заболеваниям вообще, а по избирательно к МДП. Это особенно отчетливо видно на примере так называемых «дегенеративных» семей. На рис. 1 представлено генеалогическое древо такой семьи.

Два брата в первом поколении отличались странностями в поведении, которые, судя по описанию, определялись гипоманиакальными и субдепрессивными состояниями. Второе поколение включало 9 человек, причем из 4 женщин 3 страдали типичным МДП с биполярным течением. Интересно, что у одной из 2 сестер (3) заболевание дебютировало депрессией в 30 лет, а гипоманиакальное состояние наступило непосредственно после 4-й депрессивной фазы в 60-летнем возрасте, в то время как у другой сестры (4), перенесшей в детстве полиомиелит, первая фаза возникла в 16 лет и характеризовалась крайне тяжелой манией, а в дальнейшем быстро установился непрерывно циркулярный тип течения.

Из 9 обследованных членов семьи 3-го поколения — 6 женщин, причем у 3 (6, 7, 8) из них возник биполярный МДП в относительно позднем возрасте, у 2 (9 и 10) заболевание диагностировалось в различных клиниках как «периодический психоз», «приступообразная шизофрения» или «атипичный МДП» и характеризовалось частыми тяжелыми онейроидно-кататоническими приступами с отчетливой аффективной симптоматикой (депрессия, страх, мания), и у одной больной была олигофрения. В 4-м поколении отмечалась шубообразная шизофрения с галюцинаторно-параноидной симптоматикой (13) и ранняя (дебют в 4 года) шизофрения с непрерывным течением и появлением эпилептиформных припадков в 17 лет (12). Кроме того, у 3 членов семьи был диабет, а у 7 — туберкулез. Интересно, что начиная со 2-го поколения все психические заболевания возникали только у женщин.

Таким образом, если в первых двух поколениях заболевание проявлялось циклотимией и МДП, то в последующих поколениях та же наследственная неполноценность обусловила возникновение шизофрении и олигофрении.

Следует также отметить, что среди родственников больных МДП, особенно в так называемых «дегенеративных семьях», встречаются не только больные другими эндогенными психозами, но и случаи олигофрении, эпилепсии, глухонемоты и т. д. Это указывает на то, что в ряде случаев по наследству передается не только предрасположенность к МДП или эндогенным психозам вообще, но и какая-то неполноценность нервной системы, которая может проявиться более грубой, органической симптоматикой.

О генетической гетерогенности МДП (биполярного и монополярного) также свидетельствует неоднородность способов наследственной передачи заболевания. В ряде работ было показано, что ген МДП локализован в Х-хромосоме, однако дальнейшие исследования не смогли подтвердить эти наблюдения, хотя в отдельных семьях подобный тип передачи, вероятно, существует. Характер наследственной передачи монополярной и биполярной форм МДП не укладывается ни в моногенную, ни в полигенную модели (Kidd К., Weissman М., 1978), что также указывает на генетическую неоднородность этого заболевания.

Все приведенные выше данные свидетельствуют о том, что МДП (эндогенная депрессия) может возникнуть как результат разнообразных наследственно обусловленных и, реже, приобретенных дефектов. Общность клинических проявлений эндогенной депрессии при ее полиэтиологичности указывает на единый патогенез этого заболевания.

1. Выявить частоту и степень нарушений ДТ у больных с различными формами депрессии: эндогенной, реактивной, а также в рамках шизофрении, инволюционного и органического психозов;

1. Провести сравнение ДТ у одних и тех же больных в период депрессии и интермиссии;

1. Попытаться установить связь между показателями ДТ и уровнем биогенных аминов у больных депрессией и в контрольной группе.

ТАБЛИЦА № 7

Таким образом, приведенные данные отчетливо показывают, что нарушение регуляции секреции кортикостероидов (патологический ДТ) связано с приступом эндогенной депрессии: показатели теста в период депрессии достоверно отличались от контроля, а после прекращения фазы полностью нормализовались. Во время депрессии была не только снижена чувствительность к тормозящему действию дексаметазона, но и исходный уровень 11-ОКС был повышенным. Тот факт, что показатели, полученные у больных МДП в ремиссии, полностью идентичны показателям здорового контроля, указывает на то, что обнаруженные в депрессии нарушения присущи именно состоянию депрессии, а не самому МДП на разных этапах этого заболевания (т. е. не только в депрессии, но и в мании и интермиссии). Учитывая это, ДТ, очевидно, может быть использован как вспомогательный метод для распознавания депрессии.

То, что ДТ оказался патологическим лишь у 2/3 больных эндогенной депрессией, вероятно, зависит от ряда факторов: во-первых, сама методика оценки эффекта дексаметазона по показателям 11-ОКС в крови несет в себе определенную вероятность ошибки: секреция кортикостероидов надпочечниками осуществляется не равномерно, а короткими пиками продолжительностью по несколько минут, с последующими интервалами. Поэтому, хотя взятие крови производится 2 дня подряд в одно в то же время, не исключена возможность, что в один из дней забор крови будет осуществлен на высоте пика, а в другой день — на спаде. Это обстоятельство создает вероятность искажения данных теста в каждом отдельном случае, хотя при оценке средних результатов группы эти колебания, направленность которых случайна, должны нивелироваться. Вторая причина может заключаться в недостаточно четкой группировке больных. Результаты применения дибензодиазепинов (см. гл. 4 и 6) показали, что у части больных с отчетливо выраженной депрессивной симптоматикой в рамках тревожно-депрессивного состояния ведущим компонентом синдрома была тревога, а собственно депрессивная симптоматика могла рассматриваться как-вторичная. И хотя у этих больных диагностировалась эндогенная (чаще инволюционная) депрессия, показатели ДТ могли оказаться ненарушенными. В-третьих, хотя у части больных подавление 11-ОКС расценивалось как нормальное (30-40%), в период ремиссии они увеличивалось до 60-80%. Это указывает на то, что 30%-ный критерий как показатель патологического ДТ является условным.

Учитывая эти замечания, можно утверждать, что изменения чувствительности систем, регулирующих секрецию кортикостероидов, являются достаточно надежным признаком эндогенной депрессии.

Больные с депрессивно-параноидным синдромом в рамках других нозологических форм реагировали на нагрузку дексаметазоном точно так же, как и больные эндогенной депрессией (см. табл. 6). Как указывалось выше, хотя симптоматика этих больных включала такие гетерогенные для МДП проявления, как брод преследования и отношения, галлюцинации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма и др., собственно депрессивная симптоматика была выражена у них достаточно сильно и достигала уровня витальной тоски. Таким образом, патологический ДТ указывает на наличие депрессии психотического уровня, возникшей в рамках как чисто аффективного психоза, так и других психозов в сочетании с присущей этим психозам симптоматикой. Иначе говоря, в этих случаях биохимические механизмы депрессивных состояний идентичны. Это предположение подтверждается том, что показатели ДТ у больных шизофренией без выраженной депрессии были нормальными.

Нормальные показатели ДТ были обнаружены у 7 из 8 больных реактивной депрессией. Все эти больные были госпитализированы после суицидных попыток, обусловленных достаточно тяжелой психотравмирующей ситуацией. Их симптоматика включала тревогу, сниженное настроение. Основным содержанием их переживаний являлись события, связанные с психотравмой. В результате лечения транквилизаторами их психическое состояние обычно нормализовалось в течение нескольких дней, реже 1-2 нед. Эти наблюдения интересно сопоставить с тремя случаями реактивно спровоцированной эндогенной депрессии. Вначале они существенно не отличались от больных реактивной депрессией: их также госпитализировали после суицидных попыток, обусловленных психотравмой, однако результаты ДТ у них были патологическими, а в дальнейшем в течении 1,5 лет наблюдения у этих больных возникали повторные депрессии, а у 1 — и маниакальная фаза.

Таким образом, все приведенные данные свидетельствуют о том, что при депрессии (эндогенной и психотической) имеет место снижение чувствительности к тормозящему действию дексаметазона.

Отсутствие или слабое подавление уровня 11-ОКС дексаметазоном указывает на нарушение механизма обратной связи в регуляции секреции глюкокортикоидов. Можно предположить, что причиной этого нарушения, по крайней мере при депрессии, является дефицит биогенных аминов в мозге, контролирующих секрецию рилизинг-факторов в гипоталамусе, в том числе и кортикотропин-рилизинг-фактора. С целью установления роли серотонина и норадреналина в регуляции секреции глюкокортикоидов у группы больных ДТ проводился на фоне терапии триптофаном и ДОФА.

L-триптофан получили 20 человек: 8 больных эндогенной депрессией, 3 психически больных без депрессии и 5 испытуемых без психоза, в том числе 4 пожилых — старше 65 лет. L-ДОФА принимали И человек — 1 эндогенной депрессией, 2 больных психопатией, 6- с болезнью Паркинсона и 2 здоровых испытуемых.

ДТ проводили до начала терапии, а затем в ее процессе на максимальных дозах препарата. L-триптофан назначали в дозах от 3,5 до 7 г. в день, причем дозы приходилось на вторую половину суток для того, чтобы основная масса препарата поступала в организм в период меньшей активности триптофанпирролазы. Длительность курса составляла от 7 до 14 дней. Второе определение ДТ обычно приходилось на предпоследний и последний дни лечения. Результаты представлены в табл. 8.

В экспериментах на животных было показано, что повышение содержания НА в мозге уменьшает секреции кортизола, а его дефицит соответственно усиливает секрецию глюкокортикоидов (Scapagnini U. и Preziosi P., 1973). Это подтверждается опытами с непосредственным нанесением норадреналина на гипоталамус: норадреналин тормозил продукцию КРФ (Buckingham J., Hodges J, 1977).

Как видно на табл. 8, предшественник норадреналина ДОФА вызывал незначительное снижение исходного уровня 11-ОКС и одновременно несколько повышал чувствительность механизмов обратной связи к тормозящему действию дексаметазона.

Данные о действии серотонина на регуляцию функции надпочечников крайне противоречивы: с одной стороны, имеются наблюдения о том, что его предшественник — триптофан — увеличивает секрецию глюкокортикоидов (Vernicos-Danellis I., Berger P., Barchas J., 1973); с другой стороны, было показано, что под влиянием серотонина секреция АКГТ и кортизола снижается, а при его дефиците — увеличивается (Vermes I., Molnar D., Telegdy C, 1972). В исследованиях J. Buckingham, J. Hodges (1977) было четко показано, что нанесение серотонина на гипоталамус приводит к повышению продукции КРФ.

ТАБЛИЦА №8

ПРИЛОЖЕНИЕ

* Различия статистически достоверны.

Данные, приведенные в табл. 8, позволяют объяснить это противоречие: под влиянием триптофана статистически достоверно усилилось подавление секреции 11-ОКС дексаметазоном, что указывает на повышение чувствительности механизмов отрицательной обратной связи. При повышении чувствительности тормозящих механизмов можно было бы ожидать некоторого снижения исходного уровня 11-ОКС, однако лечение триптофаном не привело к его изменениям. С другой стороны, не наблюдалось и повышения уровня 11-ОКС, хотя, исходя из данных J. Buckingham и J. Hodges (1977),этого следовало ожидать.

Полученные нами данные становятся понятными, если предположить, что серотонин обладает двояким действием на секрецию глюкокортикоидов: с одной стороны, он стимулирует секрецию КРФ, непосредственно \ воздействуя на гипоталамус, с другой — он повышает чувствительност

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав