АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пневмоторакс

Выхождение в плевральную полость воздуха при повреждении легочной ткани вызывает поджатие, коллабирование легкого.

Основные клинические признаки пневмоторакса:

· аускультативно – ослабление или отсутствие везикулярного дыхания,

· Перкуторно – определяется тимпанит,

· Наличие подкожной эмфиземы - с повышением давления в плевральной полости воздух частично выходит в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) через поврежденный отломками ребра дефект париетальной плевры, а при повреждении средостения подкожная эмфизема первично образуется не над местом повреждения ребер, а в области шеи. Пальпаторно под кожей определяется «перекатывание» воздуха, аускультативно – «хруст снега». Размеры подкожной эмфиземы различны от местной до тотальной с распространением на конечности, шею, лицо, последние придают типичный вид больному (рис.5).

Рентгенологические признаки пневмоторакса –

· подкожная эмфизема - на обзорной рентгенограмме выглядит в виде «слоеного теста» (рис.6), при тотальной подкожной эмфиземе структура ребер, легочной ткани плохо дифференцируется, также имеются радиальные «лучи» по ходу большой грудной мышцы (рис.7),

· участки «просветления» с отсутствием легочного рисунка (рис.8),

· определяется край легкого (рис.8).

Рис.5. Типичный вид больного с тотальной подкожной эмфиземой тела, шеи, лица.

Рис. 6. Подкожная эмфизема при пневмотораксе на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

Рис.7. Обзорная рентгенография при тотальной подкожной эмфиземе.

Структура ребер, легочной ткани плохо дифференцируется, также имеются радиальные «лучи» по ходу большой грудной мышцы.

Рис.8. Обзорная рентгенограмма при пневмотораксе:

Стрелками обозначены участки «просветления» с отсутствием легочного рисунка и край легкого.

При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с атмосферным воздухом через рану. При оказании первой врачебной помощи врачами «скорой помощи» на рану накладывают стерильную герметизирующую повязку. В условиях стационара в чистой перевязочной производится ПХО раны с ее герметичным ушиванием.

Распространение подкожной эмфиземы на большую площадь, одышка, тахикардия часто свидетельствуют о развитии внутреннего клапанного пневмоторакса – наиболее тяжелого вида пневмоторакса при закрытой травме груди. Каждый раз при вдохе воздух подсасывается в плевральную полость из поврежденной ткани легкого, а на выдохе клапан закрывается, за счет повышения давления еще больше коллабируется легкое, смещается средостение с перегибом сосудов – напряженный пневмоторакс. Развиваются легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, создается реальная угроза плевропульмонального шока. Это угрожающее жизни состояние не может быть продолжительным и требует экстренного интенсивного лечения, дренирования плевральной полости по Петрову в условиях оказания первой врачебной помощи и дренирование по Бюлау в условиях стационара.

Дренирования плевральной полости по Петрову – показание – напряженный пневмоторакс. Выполняется в экстренном порядке. После обработки кожи антисептиками (спиртом, вокадином и др.), проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина кожи и глубь лежащих тканей. Толстую иглу соединяют с трубкой, на противоположном конце которой имеется клапан и опущен в сосуд с водой, физ.раствором. По среднеключичной линии во II межреберье по верхнему краю нижележащего ребра (по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок, который может быть поврежден при манипуляции) производим вкол толстой иглы до плевральной полости (рис.9). Таким образом, переводим напряженный пневмоторакс с менее опасный закрытый. Далее транспортируют больного в стационар. В последующем дренирование по Петрову может быть заменено на дренирование по Бюлау.

Рис.9. Дренирование плевральной полости по Петрову.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости – также является первичным осложнением травмы грудной клетки. Источником кровотечений, как правило, бывают межреберная или внутриреберная артерия, сосуды поврежденной ткани легкого. При продолжающемся кровотечении кровь вначале свертывается, а затем в результате дефибринации и фибринолиза, а также смешиваясь с серозным экссудатом, выделяемым плеврой, вновь становится жидкой.

По количеству излившейся крови различают малый гемоторакс (до 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (свыше 1000 мл). В некоторых случаях сгустки крови не «развертываются», такой гемоторакс называется свернувшимся. При нагноении внутриплевральной гематомы говорят об инфицированном (нагноившимся) пневмотораксе.

Клинически малый гемоторакс может быть не диагностирован и самостоятельно разрешиться через 10 – 12 сут, если не произойдет инфицирование. Диагностике помогает рентгенография грудной клетки, в положении больного лежа (на стороне предполагаемого гемоторакса можно отметить понижение прозрачности легкого). При среднем или большом гемотораксе тяжелое состояние больного обусловлено острой кровопотерей. Отмечают бледность, цианоз. Больные лучше себя чувствуют в полусидячем положении. Пульс учащен, артериальное давление снижено.

Основные клинические признаки гемоторакса:

· аускультативно – ослабление или отсутствие везикулярного дыхания,

· Перкуторно – определяется притупление перкуторного звука над меcтом скопления жидкости,

Рентгенологические признаки гемоторакса –

· участки «затемнения» с отсутствием легочного рисунка в проекции синусов – косой уровень жидкости (линия Дамуазо) в плевральной полости при изолированном гемотораксе (рис. 10).

Рис.10. Изолированный гемоторакс справа.

Затемнение в правом синусе, стрелками отмечена линия Дамуазо.

В лечебной практике важно установить, продолжается ли кровотечение в плевральную полость (нарастающий гемоторакс) или оно остановилось (стабилизировавшийся гемоторакс). Если при пункции плевральной полости полученная кровь сворачивается в пробирке (положительная проба Рувилуа – Грегуара), то кровотечение продолжается, если сгустки не образуются – прекратилось. При положительной пробе необходимо проведение гемостатической терапии, при неэффективности – показана торакотомия, ревизия раны легкого с лигированием кровоточащего сосуда. Помутнение раствора при разведении пунктата дистиллированной водой в 4 –5 раз говорит о нагноившемся гемотораксе (проба Петрова).

Гемопневмоторакс – одновременное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Притупление перкуторного звука будет отмечаться по горизонтальному уровню в нижних этажах плевральной полости, в верхних ее этажах – тимпанит. Рентгенологически будет определяться горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (рис. 11). При гемопневмотораксе вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений возрастает в 10 раз.

Рис.11. Гемопневмоторакс справа.

Затемнение в правом синусе, стрелками отмечен горизонтальный уровень жидкости, признаки подкожной эмфиземы в подмышечной впадине и радиальные «лучи» по ходу большой грудной мышцы.

Контузия (ушиб) легкого сопровождается развитием внутрилегочной гематомы, которая может быть в зависимости от объема сегментарной, долевой, а в тяжелых случаях – и тотальной. Клиническая картина контузии легкого сходна с пневмонией – боль в местах перелома ребер и в грудной клетке, подъем температуры, озноб, дискомфорт, чувство стеснения на половине поражения, кашель с прожилками крови и др. В дифференциальной диагностике решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию и диагностической пункции.

Оказание помощи в стационаре. При поступлении больного в стационар определяют витальные нарушения, признаки наличия травматического и плевропульмонального шока. При их присутствии проводят противошоковые мероприятия. При отсутствии проводят клиническое обследование с выявлением признаков перелома ребер и возможных осложнений. Затем проводят рентген обследование.

В зависимости от наличия или отсутствие осложнений тактика лечения различна.

При неосложненном переломе нескольких ребер (1-3) лечение амбулаторное под наблюдением травматолога. Для профилактики посттравматической пневмонии больному назначают анальгетики, антибиотики, отхаркивающие средства, дыхательную гимнастику, ЛФК.

При неосложненном переломе более 4 ребер больного необходимо госпитализировать для наблюдения в динамике. Как правило, повторить обзорную рентгенографию необходимо на следующий день для исключения поздно развившихся осложнений. Далее рентгенографию делают по показаниям. Также для профилактики посттравматической пневмонии больному назначают анальгетики, антибиотики, отхаркивающие средства, дыхательную гимнастику, ЛФК.

Этапы лечения осложненных переломов ребер:

плевральная пункция → дренирование по Бюлау → торакотомия.

При неэффективности предыдущей манипуляции приступают к следующей.

При клиническом подозрении на наличие осложненного перелома ребер показана диагностическая пункция плевральной полости.

При пневмотораксе для аспирации воздуха проводят пункцию плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и при гемотораксе – в VI-VII межреберье по заднеподмышечной линии. После обработки кожи антисептиками (спиртом, вокадином и др.) в стерильных условиях, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина кожи и глубь лежащих тканей. Производится вкол до ребра длинной иглой, противоположный конец которой соединен со шприцем через резиновую трубку. Далее обойдя ребро по верхнему краю, вводит иглу в плевральную полость, при этом чувствуется «провал» иглы. Шпицем эвакуируем воздух. При смене шприца на резиновую трубку накладываем зажим. Удалив воздух из шприца, герметично соединяем с трубкой, только после снимаем зажим и повторяем манипуляцию. Если при диагностической пункции воздуха не получено, то перелом ребер неосложненный и вести лечение необходимо консервативно. Если имеется воздух, то больному показано дренирование плевральной полости по Бюлау.

Дренирования плевральной полости по Бюлау – показание – пневмоторакс. После обработки кожи антисептиками (спиртом, вокадином и др.) в стерильных условиях, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина кожи и глубь лежащих тканей. По среднеключичной линии во II межреберье для пневмоторакса и VI-VII межреберье по заднеподмышечной линии производится надрез кожи скальпелем, нижележащие ткани разводятся тупо. Врач берет стерильную дренажную трубку со вставленным внутрь троакаром, причем кисть расположена на расстоянии 4-5 см. от вводимого конца. По верхнему краю нижележащего ребра производим вкол до чувства «провала» в плевральную полость. Далее продвигая дренажную трубку до третьей метки, врач одновременно извлекает троакар. Перед окончательным извлечением троакара на дренажную трубку накладывается зажим. По обеим сторонам от трубки накладывают 2 фиксирующих шва, для фиксации ее к грудной клетки. Затем врач накладывает герметизирующий П-образный шов, который завязывается узлом и далее на «бантик» (для удаления дренажной трубки). Установленную дренажную трубку удлиняют при помощи другой трубки, на противоположном конце которой имеется клапан, последний опускают в сосуд с физ.раствором. Клапан исключает засасывание раствора во время акта вдоха. Установленный зажим снимают. После снятия по дренажу активно пойдет воздух при пневмотораксе или кровь при гемотораксе.

Эвакуацию воздуха проводят не форсировано, так как при быстром расправлении легкого развивается крайне опасная дислокация средостения. Расправление легкого контролируют рентгенологически. Если после полного расправления выделение воздуха по дренажу прекращается и не возобновляется 1 – 2 сут, дренаж удаляют. Если же через 72 часа постоянной аспирации выделение воздуха в плевральную полость продолжается и нет тенденции к уменьшению, показано оперативное вмешательство – торакотомия или торакоскопия с ревизией и ушиванием ранения легкого.

При гемотораксе пункцию и дренирование плевральной полости проводят в VII межреберье по заднеподмышечной линии (рис. 12 ).

Рис.12. Дренирование плевральной полости по Бюлау при гемотораксе.

Форсированно эвакуировать большие объемы крови нельзя, так как при этом может возобновиться кровотечение из поврежденных сосудов. Возобновление кровотечения после расправления легкого с выделением более 250 мл крови за 1 ч наблюдения или объем одномоментно эвакуированной крови более 1000 мл. являются показанием к оперативному вмешательству – торакотомии или торакоскопии с целью экстренной остановки кровотечения.

Реинфузия полученной крови возможна, если не произошло гемолиза – плазма после центрифугирования крови прозрачна и не розовая. При положительной пробе Петрова реинфузия противопоказана.

Отношение к торакотомии при осложненной травме груди в последнее время становится все более сдержанным из-за высокого процента осложнений этой достаточно травматичной операции, выполняемой на фоне тяжелого состояния пациента. На смену торакотомии приходит торакоскопия – ревизия и выполнение хирургических манипуляций в грудной полости с использованием эндоскопической техники. Возможности торакоскопии весьма широки – ревизия и определение зоны повреждения, эндоскопическое закрытие раневых дефектов легочной ткани, остановка кровотечения и даже удаление свернувшегося гемоторакса.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2813 | Нарушение авторских прав